LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé. Plaies et infection

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1 LES PLAIES CHRONIQUES du sujet âgé Plaies et infection

2 Sommaire La peau saine Le risque infectieux Les différentes plaies Les complications infectieuses Comment établir le diagnostic d infection? Traitement d une plaie infectée Conclusions 2

3 La peau saine La peau saine a des bactéries (10 2 à 10 5 bactéries/cm 2 ) La peau saine joue un ro le de barrière, avec inhibition de l adhésion d autres bactéries notamment celles de la flore contaminante Par adhésion aux kératinocytes (cellules de la couche cornée de la peau) Par la production de métabolites /d agents anti-bactériens 3

4 Le risque infectieux Le risque infectieux est lié au déséquilibre entre les défenses de l individu et la présence de germes (relation ho tepathogène) Les défenses de l individu tendent à diminuer avec l âge : imunosénescence, déficit anatomique, comorbidité, médicaments Défenses de l individu 4

5 Le risque infectieux Il y a TOUJOURS des bactéries dans une plaie Microflore bactérienne résidente (flore commensale) Microflore bactérienne transitoire contaminante (portage de bactéries pathogènes) 5

6 Le risque infectieux La présence de bactéries dans une plaie ne veut pas dire qu il y a une infection Contamination : germes présents, ne se multiplient pas Colonisation : germes présents ET se multiplient, sans réaction de l individu Infection : germes présents ET se multiplient (invasion) ET réaction de l individu Les germes rencontrés sur une plaie varient en fonction de la nature de la plaie, de sa localisation, du stade évolutif et de l ancienneté (aiguë ou chronique) Pour en savoir plus, voir focus sur les variations de la flore bactérienne 6

7 Les différentes plaies Plaies aiguës Plaie chirurgicale Escarre Plaie traumatique, morsure Plaies chroniques Ulcère artériel, veineux ou mixte Escarre Pied diabétique Plaie traumatique avec hématome ouvert Escarre du talon droit Plaie du talon droit sur un pied diabétique 7

8 Les complications infectieuses Infection localisée Infection du tissu sous-cutané = cellulite Infection osseuse = ostéite, ostéomyélite Infection généralisée Bactériémie = présence de bactéries pathogènes dans le sang Sepsis = réponse inflammatoire généralisée associée à une infection grave Décès Mortalité 10-50% en cas de bactériémie ou de septicémie 8

9 Comment établir le diagnostic d une infection de plaie? Arguments épidémiologiques Arguments cliniques Arguments bactériologiques En cas de suspicion d infection d une plaie superficielle, le diagnostique bactériologique n est pas indispensable (attention en cas de BMR) Selon le type de plaie Le diagnostic d infection d une plaie superficielle est clinique Le diagnostic d infection d une plaie profonde ou compliquée repose toujours sur un faisceau d arguments Le diagnostic bactériologique est nécessaire ++ 9

10 Diagnostic d une infection de plaie Infection et pied diabétique : classification clinique Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 ABSENCE D INFECTION INFECTION SUPERFICIELLE (peau et tissu sous-cutané) = au moins 2 des signes suivants (et après exclusion des autres causes de réaction inflammatoire) - Écoulement purulent - Tuméfaction locale ou induration - Érythème péri-ulcéreux >0.5 cm et <2 cm - Douleur ou sensibilité locale - Chaleur locale INFECTION MODÉRÉE OU À GRAVITÉ LOCALE = Infection des structures plus profondes (abcès, arthrite septique, ostéomyélite) ou érythème péri-ulcéreux > 2 cm associé à l un des signes du grade 1 = Absence de signes généraux d infection INFECTION SÉVÈRE OU À GRAVITÉ GÉNÉRALE = Toute plaie infectée avec réponse inflammatoire systémique ou instabilité métabolique 10

11 Diagnostic d une infection de plaie Infection et escarre : aspects cliniques Diagnostic d infection essentiellement clinique Association de signes faisant évoquer la présence d une infection Critères évolutifs, retard de cicatrisation Inflammation, abcès, fond de plaie, induration, purulence Etc. 11

12 Diagnostic d une infection de plaie Infection et escarre : aspects cliniques Conférence formalisée d experts Cutting KF EWMA 2005 Cellulite Modification de la nature de la douleur Crépitements Augmentation du volume de l exsudat Pus Exsudat séreux avec inflammation Érythème en expansion Des tissus viables deviennent croûteux Chaleur des tissus environnants Arrêt de la cicatrisation malgré des mesures adéquates Élargissement de la plaie malgré réduction de pression Érythème Tissu de granulation friable, saignant facilement Odeur nauséabonde Œdème

13 Diagnostic d une infection de plaie Infection et escarre : aspects cliniques Les stades cliniques de l infection Nigel J. Livesley CID 2002; Wowden P EWMA 2006 Stade 1 actuellement considéré comme une ABSENCE d infection 13

14 Diagnostic d une infection de plaie Diagnostic biologique Si infection locale, pas d indication à réaliser des examens biologiques complémentaires Si réaction générale, réaliser un bilan biologique de sepsis NFS, plaquettes, CRP Bilan de gravité Voire dosage de biomarqueurs, en association à la CRP et la procalcitonine Sotto et al

15 Diagnostic d une infection de plaie Diagnostic bactériologique Selon le nombre de bactéries Infection aiguë quand nombre de germes > 10 5 bactéries/g de tissu Selon l identité des bactéries observées pour en savoir plus, voir le focus sur le biofilm COLONISATION Bactéries de la flore commensale (SCN, Corynébactéries) INFECTION - Staphyloques dorés - Streptocoques b-hémolytiques - Anaérobies - Entérobactéries (Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterbacter sp., Klebsiella sp.) Bactéries à potentiel de virulence peu connu - Enterocoques - Pseudomonas aeruginosa 15

16 Diagnostic d une infection de plaie Méthodes de prélèvement Biopsie tissulaire (Gold standard) Aspiration à l aiguille Concordance > 90% Ehrenkranz NJ, J Clin Microbiol 1990 Curetage écouvillonnage Écouvillonnage simple Concordance < 50% Rudensky B,.. South Med J

17 Diagnostic d une infection de plaie Méthodes de prélèvement L écouvillonnage simple Méthode la plus utilisée car la plus facile Peu adapté à la mise en évidence optimale des bactéries réellement responsables de l infection Recueil de la totalité de la flore aérobie colonnisante si la préparation n est pas optimale Difficultés d isoler les bactéries anaérobies strictes Généralement non recherchées bien que techniquement possible 17

18 Diagnostic d une infection de plaie Méthodes de prélèvement Le curetage écouvillonnage Indication : pour les prélèvements superficiels et les plaies anfractueuses profondes. Prélèvement du tissu par grattage de la base de l ulcère au moyen d une curette ou d un scalpel stériles Prélever en frottant avec un écouvillon la périphérie du fond de l ulcère 18

19 Diagnostic d une infection de plaie Méthodes de prélèvement L aspiration à l aiguille fine Indication : plaies profondes lors d infections collectées Désinfecter la peau en périphérie à l ide d un antiseptique Ponctionner avec une seringue et une aiguille pour IM ou SC La ponction doit être effectuée en passant par une zone saine En l absence d obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique stérile peuvent être injectés puis ré-aspirés immédiatement Transvaser dans un pot stérile et faire porter au laboratoire 19

20 Diagnostic d une infection de plaie Avant le prélèvement Bonnes règles de prélèvement à visée bactériologique : avant tout prélèvement, il faut PRÉPARER LA PLAIE Débridement mécanique au moyen d une curette, de ciseaux ou d un scalpel stérile Nettoyage au sérum physiologique stérile Utilisation d antiseptique possible, mais à éliminer par du sérum physiologique stérile avant de réaliser le prélèvement STÉRILE! 20

21 Diagnostic d une infection de plaie Infection et escarre ESCARRE STADE I OU II, il n existe pas d infection (au stade II possible porte d entrée) Pas d exploration complémentaire biologique, bactériologique ni morphologique ESCARRE STADE III, avec dermo-hypodermite Bilan biologique pas indispensable en dehors d autres complications Bilan bactériologie, si suspicion de BMR Pas d examen morphologique ESCARRE STADE IV, avec cellulite OU sepsis OU ostéite Faire un prélèvement bactériologique local + des hémocultures Réaliser un examen morphologique si suspicion d ostéite Faire un bilan biologique (NFS, CRP, PCT) 21

22 Traitement d une plaie infectée Le traitement d une plaie infectée dépasse le traitement antibiotique Traitement de la plaie (débridement) Traitement des facteurs de risque Traitement des comorbidités actives Diabète Insuffisance cardiaque Dénutrition, etc. Traitement des complications locales Ischémie Neuropathie Œdème et lymphœdème 22

23 Traitement d une escarre infectée Objectifs du soin Débridement rapide Application de bonnes pratiques afin de réduire le risque infectieux d une plaie lors de la réfection du pansement Prévenir le risque de transmission croisée de micro-organismes à partir des plaies aigues et chroniques Pour en savoir plus sur l antibiothérapie en cas d escarre infectée voir le focus NE JAMAIS FROTTER UNE PLAIE 23

24 Conclusions (1) À propos du diagnostic Le diagnostic des infections des plaies dépend du type de plaie Le diagnostic des infections des plaies superficielles est clinique Le diagnostic bactériologique n est pas indispensable mais attention aux BMR Le diagnostic des plaies profondes ou compliquées repose toujours sur un faisceau d arguments Le diagnostic bactériologique est nécessaire ++

25 Conclusions (2) À propos de la prise en charge Elle doit être globale Elle implique une équipe paramédicale (débridement), médicale (antibiothérapie, prélèvement), chirurgicale (selon la plaie) Elle dépend notamment du caractère superficiel ou profond de la plaie 25

26 Conclusions (3) La prise en charge de l infection superficielle est simple Le débridement de la plaie est primordial La problématique est la place du dépistage et du ro le des antiseptiques locaux L antibiothérapie est probabiliste La prise en charge de l infection profonde ou systémique est compliquée Si ostéite (IRM, scintigraphie) Le débridement est primordial Deux problématiques dominent : Le choix de l antibiothérapie et son suivi La rapidité d action du couple médecin/chirurgien 26

27 Conclusions (4) 27

28 Focus Variations de la flore bactérienne (1) En cas d escarre, les germes les plus fréquents : Staphylocoques (S. aureus ) > streptocoques (entérocoques) > entérobactéries > pseudomonas (pyocyaniques) > levures > anaérobies (bacteroïdes) Selon le site de la plaie : Aux membres inférieurs : staphylocoques +++ (S.aureus ) Au niveau pelvien : enterobactéries, Streptocoque D, Bacteroïdes fragilis Au crâne : Streptocoque A, Haemophilus, Bacteroïdes, Fusobactérium Retour 28

29 Focus Variations de la flore bactérienne (2) Selon le stade de la plaie Nécrose Aérobies = anaérobies 6 fois plus de souches qu aux autres stades (Escherichia Coli, Proteus, Enterococcus, B.fragilis, Streptocoque anaérobie) Ulcération 90% aérobies/10% anaérobies Pseudomonas, Staphylocoque doré En phase de détersion Présence de germes à gram En phase de granulation des germes à gram et des germes à gram+ Retour 29

30 Focus Virulence des bactéries : le BIOFILM Biofilm naturel et biofilms «pathologiques» Organisation non aléatoire des bactéries en agrégats enfermés dans une matrice EPS (extracellular polymeric substances) Très nombreuses espèces: 5,4 espèces/plaie Organisation des agrégats en «pathogroupes» ou FEP (Functionnally Equivalent Pathogroups) Plaies polymicrobiennes mais quelques espèces peuvent s organiser en FEP Caractéristiques des FEP Relations symbiotiques/synergiques des groupes de bactéries Partage de nutriments (catabolisme/anabolisme) Distribution non aléatoire des bactéries Résistance aux antibiotiques Retour 30

31 Focus Antibiothérapie recommandée en cas d infection d une escarre superficielle Voie orale Amoxicilline + acide clavulanique / oxacilline / céfoxitine / clindamicyne / linézolide Durée du traitement = 10 j Antibiothérapie recommandée en cas d infection d une escarre profonde Voie IV Céphalosporine de 3 e génération (C3G) / céfamycine / association clindamycine + ofloxacine / linézolide / quinolones Durée du traitement = 10 à 15 jours Retour 31

32 Focus Antibiothérapie recommandée en cas d infection systémique liée à une escarre avec signes de gravité Voie IV Bi-antibiothérapie Ticarcillin-clavulanate g iv 4 6 h Piperacillin-tazobactam 2 4 g iv 6 8 h (aminoside /quinolones) Durée du traitement = 2 semaines Antibiothérapie recommandée en cas d infection avec atteinte osseuse Voie IV Durée courte si ostéite déjà chronique (2-4 semaines), selon la plaie Durée longue si ostéite aiguë (4-8 semaines) (objectif curatif) Retour 32