DÉCLARATION D ASSURABILITÉ ASSURANCE EN VIGUEUR OU À L ÉTUDE $ $ $ $ $ $ $ $

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1 ASSURANCE EN VIGUEUR OU À L ÉTUDE Aucune Ou Type d assurance Capital assuré Décès accidentel Nom de la compagnie Année d émission (cocher si à l étude) É Personnel / Commercial P C Est-ce que l assurance demandée remplacera cette police d assurance? Remplir au besoin l avis ou le préavis de remplacement Avez-vous déjà présenté une proposition d assurance vie, maladie grave ou invalidité qui a été refusée, reportée, modifiée ou qui a fait l objet d une surprime? Mois Année Nom de la compagnie Décision Raison ASSURÉ 2 Aucune Ou Type d assurance Capital assuré Décès accidentel Nom de la compagnie Année d émission (cocher si à l étude) É Personnel/ Commercial P C Est-ce que l assurance demandée remplacera cette police d assurance? Remplir au besoin l avis ou le préavis de remplacement Avez-vous déjà présenté une proposition d assurance vie, maladie grave ou invalidité qui a été refusée, reportée, modifiée ou qui a fait l objet d une surprime? Mois Année Nom de la compagnie Décision Raison

2 USAGE DU TABAC ASSURÉ 2 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé la cigarette, le cigarillo, le cigare, la pipe ou fait usage de toute autre forme de tabac, de marijuana ou d un substitut comme de la gomme ou un timbre cutané (patch)? Type Quantité Fréquence Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé la cigarette, le cigarillo, le cigare, la pipe ou fait usage de toute autre forme de tabac, de marijuana ou d un substitut comme de la gomme ou un timbre cutané (patch)?? Type Quantité Fréquence Si non, avez-vous déjà fait usage de tabac? Si oui, quand avez-vous cessé? (Mois/Année) Si non, avez-vous déjà fait usage de tabac? Si oui, quand avez-vous cessé? (Mois/Année) RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Si vous avez choisi l ÉPI et que le preneur est différent du ou des assurés, vous devez aussi remplir cette section pour le preneur. Si vous répondez OUI à une des questions, (excepté les questions 1 et 7), veuillez remplir la section appropriée du questionnaire complémentaire. Boissons alcooliques 1. Faites-vous usage de boissons alcooliques? Si oui, indiquer la quantité hebdomadaire actuelle (nombre de verres de bière, vin et/ou spiritueux) 2. Votre consommation d alcool a-t-elle changé au cours des cinq dernières années? Si oui, indiquer la quantité hebdomadaire antérieure (nombre de verres de bière, vin et/ou spiritueux) 3. Quand avez-vous réduit votre consommation? (AAAA/MM) Usage de drogue 4. Faites-vous ou avez-vous déjà fait usage de drogue? Conduite automobile 5. Au cours des 5 dernières années : Votre permis de conduire a-t-il été suspendu ou révoqué? 6. Avez-vous déjà été trouvé coupable de 3 infractions ou plus au Code de la sécurité routière? Infraction criminelle 7. Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d une infraction criminelle quelconque? Si oui, veuillez préciser, pour chacune des infractions, la nature, la date, la sentence et la probation. Voyages 8. Avez-vous l intention de voyager ou de séjourner hors du Canada ou des États-Unis? Sports hasardeux 9. Avez-vous l intention de faire ou avez-vous fait au cours des 2 dernières années : a) de la plongée sous-marine, du parachutisme, du deltaplane, de l alpinisme, des courses de véhicules motorisés ou toute autre activité ou sport hasardeux? b) des envolées aériennes autrement que comme passager?

3 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX >>>>> requis pour l assurance vie si paramédical <<<<< Si vous avez choisi l ÉPI et que le preneur est différent du ou des assurés, vous devez aussi remplir cette section pour le preneur. Médecin personnel Nom du médecin Adresse Nom du médecin Adresse Téléphone Téléphone Dernier médecin consulté, si différent Date de la dernière consultation Dernier médecin consulté, si différent Date de la dernière consultation (AAA/MM/JJ) (AAA/MM/JJ) Motif Motif Résultats (consultations ou traitements recommandés) Résultats (consultations ou traitements recommandés) Taille et poids Taille : cm pi/po Poids : Kg lb Taille : cm pi/po Poids : Kg lb Votre poids a-t-il diminué de 4,5 kg (10 lb) ou plus depuis un an? Si oui, nombre de kg (lb) perdus : Kg lb Votre poids a-t-il diminué de 4,5 kg (10 lb) ou plus depuis un an? Si oui, nombre de kg (lb) perdus : Kg lb Raison Raison Antécédents familiaux Est-ce qu un des membres de votre famille immédiate (père, mère, frères, sœurs) a déjà souffert de maladie cardiaque ou vasculaire, hypertension artérielle, traumatisme cérébro-vasculaire, cancer, diabète, maladie polykystique des reins, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, Chorée de Huntington, sclérose latérale amyotrophique ou toute autre maladie héréditaire? Père Mère Frère(s) Sœur(s) Nom de la maladie (s il s agit de cancer, préciser lequel) début de la maladie Âge si vivant décès Cause du décès Père Mère Frère(s) Sœur(s) Nom de la maladie (s il s agit de cancer, préciser lequel) début de la maladie Âge si vivant décès Cause du décès

4 Antécédents médicaux Cochez OUI ou NON et encerclez toutes les situations/ conditions/ réponses (affirmatives) qui s appliquent. Fournir les détails pour chaque OUI à la section «Explications» ou remplir un questionnaire complémentaire si applicable. 1. Avez-vous déjà consulté, été traité ou présenté des signes ou symptômes concernant ce qui suit : a) Crise cardiaque, hypertension artérielle, douleurs à la poitrine, taux élevé de cholestérol, accident vasculaire cérébral, anévrisme ou tout autre trouble relié au cœur ou aux vaisseaux sanguins? b) Cancer, tumeur, leucémie, trouble des ganglions, kyste, polype, affection cutanée, affection des seins incluant masses, écoulement inhabituel ou autres changements physiques? c) Diabète, trouble de la thyroïde ou autre affection glandulaire? d) Épilepsie, paralysie, sclérose en plaques, coma, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, étourdissements, pertes d équilibre, névrite optique, vue brouillée, engourdissements, fourmillements ou tout autre trouble neurologique, dépression, épuisement professionnel ou tout autre trouble psychologique, psychiatrique, ou mental? Si oui, remplir le questionnaire complémentaire, «Troubles psychologiques» e) Hépatite, cirrhose, pancréatite, colite ulcéreuse, maladie de Crohn ou autre trouble du foie, de l estomac ou des intestins? f) Asthme, emphysème, bronchite chronique ou autre trouble pulmonaire ou respiratoire? Si oui, remplir le questionnaire complémentaire «Asthme et bronchite». g) Trouble de la vessie, de la prostate, des organes génitaux ou reproducteurs, des reins, anomalies dans l urine? h) Trouble du système immunitaire, SIDA ou test positif pour le VIH (virus de l immunodéficience humaine)? i) Arthrite, douleur à la colonne vertébrale ou autre trouble des os ou des articulations? j) Anémie ou autre maladie du sang, affection des yeux, des oreilles, tout autre trouble non mentionné ci-dessus? k) Présentez-vous des symptômes ou signes pour lesquels vous n avez pas encore consulté? 2. Avez-vous déjà reçu un traitement ou vous a -t-on conseillé de suivre un traitement ou de consulter un médecin concernant votre consommation de drogue et d alcool? 3. Au cours des 5 dernières années, avez-vous subi des examens médicaux, radiographies, tests sanguins, examens de contrôle, de dépistage ou autre examens diagnostiques? 4. Devez-vous consulter un médecin, subir un traitement, une opération ou des tests qui n ont pas encore été effectués? 5. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été invalide ou absent du travail pour une période consécutive de 4 semaines en raison de maladie ou de blessure? 6. Prenez-vous des médicaments? (Si oui, préciser lesquels)? 7. Avez-vous déjà consulté un médecin ou eu un diagnostic ou avez-vous déjà présenté des symptômes d une découverte anormale à la mammographie ou d une biopsie? 8. Depuis deux ans, avez-vous subi une mammographie ou une échographie des seins?

5 RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (suite) Explications Question Nom de la personne Date des consultations, raisons, résultats, hospitalisations, chirurgies, nom et adresse des No concernée médecins ou hôpitaux consultés Pour chaque réponse affirmative dans les «Antécédents médicaux», préciser ci-contre. Signature Date (AAAA/MM/JJ) SIGNATURE SIGNATURE ASSURÉ 2 Signature du conseiller Nous, chacune des personnes à assurer, confirmons que les réponses contenues dans ce questionnaire sont complètes et véridiques. Signature de la personne à assurer ou de son tuteur légal si mineure. Signature de la personne à assurer ou de son tuteur légal si mineure.