Formulaire d inscription saison

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1 INFORMATIONS Pour des raisons pratiques, merci de nous remettre votre dossier complet. Un dossier complet se compose de : Certificat médical de moins de 3 mois. Soit celui de ce dossier complété par votre médecin. Soit un individuel rédigé par votre médecin (avec la mention en club (compétition), en tant que joueur/juge/arbitre ) Chèques à l ordre l A.S.R.S.V.E. Vous pouvez régler en 3 fois, mais tous les chèques sont à remettre ensemble. Si plusieurs membres de votre famille sont inscrits le règlement peut être global. Deux enveloppes affranchies au tarif lettre 20g. Si plusieurs membres de votre famille sont inscrits, 2 enveloppes suffisent. L ensemble des feuilles de ce document remplies complètement et lisiblement. Les renseignements saisis dans ce formulaire sont utilisés pour les déclarations d affiliation à la FFRS ou pour pouvoir vous contacter en cas de nécessité (mail ou téléphone). Le dossier complet est à remettre à l un des membres du bureau ou le poster à l adresse suivante : A.S.R.S.V.E. Mairie de Bailly Romainvilliers Bailly Romainvilliers ATTENTION : TOUS DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE CADRE RESERVE AU CLUB Insciptions unique Groupé Déja licencié Non Oui Numéro de licence Règlement par : Espèce Chèque N Autres plusieurs inscription Certificat médical Document page 1 rempli et complet (informations dénérales) Document page 3 rempli et complet (Choix des cours) Document page 5&6 en 2 exemplaires remplis et complet (Autorisations) Document page 7&8 en 2 exemplaires remplis et complet (facture) Deux enveloppes (familliale Non Oui ) Document remboursement inscription organisme 1 A.S.R.S.V.E. V1.02

2 Informations générales Nom :... Prénom :... Date de naissance / / Adresse :... Téléphone :... Adresse mail... Déjà été inscrit dans un club de roller : Non Oui N licence Nationalité Si Adhérent mineur : Je soussigné,... déclare être le responsable légal de l adhérent nommé ci dessus, Certifie être la personne ayant rempli l'ensemble de ces documents Le / / à SIGNATURE : précédée de la mention «lu et approuvé» Autorisation pour un licencié mineur : Autorise le simple surclassement de mon enfant mineur dans le cadre des compétitions. Autorise l utilisation de mon image ou celle de mon enfant mineur par l Association ou la Fédération ou ses organes déconcentrés (ligue ou comité départemental), aux fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales, sur des supports de communication. Reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours. Certifie avoir pris connaissance et accepte le présent extrait du règlement intérieur de l A.S.R.S.V.E. Le / / à SIGNATURE : précédée de la mention «lu et approuvé» Assurances Déclare avoir pris connaissance par l intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d assurance «dommages corporels» de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS Je déclare : 1. Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) Contrat n (souscrire à l'i.a.) assurance «garantie de base dommages corporels» inclus dans la license. 2. Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) Contrat n ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées Des informations relatives au règlement du club Le / / à SIGNATURE : précédée de la mention «lu et approuvé» 2

3 Choix des Cours : (2 maximum 1 principal 2 secondaire) Principal Secondaire Mercredi 15h00 à 16h ans Loisir & randonnée 16h15 à 17h ans Loisir & randonnée 17h30 à 19h ans & Adultes Sport collectif Jeudi 20h30 à 21h ans & Adultes Confirmé Sport collectif Roller Derby 21h30 à 23h ans & Adultes Confirmé Randonnée sportive et vitesse Vendredi 18h00 à 20h ans Sport collectif Samedi 13h00 à 14h ans Loisir & randonnée 14h00 à 15h ans Loisir & randonnée 15h00 à 16h ans & Adultes N1 Loisir & randonnée 16h00 à 17h ans & Adultes N2 Loisir & randonnée 17h30 à 19h ans & Adultes N3 Randonnée sportive et vitesse 19h00 à 20h ans & Adultes Sport collectif 3

4 Certificat médical FFRS Je soussigné, Dr Certifie que Ne présente aucune contre indication à la pratique du roller : en club (compétition), en tant que joueur/juge/arbitre. Est apte à pratiquer dans des compétitions de la catégorie d âge immédiatement supérieure Date de l examen : / / Signature et cachet : 4

5 Autorisation de soins en cas d'accident survenant à un licencié mineur FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS Je soussigné :... responsable légal de : Nom du mineur :... Prénom :... Date de Naissance :... Age :... En cas d'accident et en fonction des soins nécessaires. Autorise le responsable de l association à contacter : Soit votre médecin traitant Soit les pompiers (18) Soit le SAMU (15) Soit le numéro d urgence (112) Vous préviendra le plus rapidement possible. Pour cela, merci de préciser les numéros de téléphone où vous pouvez être joint rapidement : Père:... Mère:... Responsable légal :... Médecin traitant :... Autorise le responsable de l association à : Faire pratiquer tout examen / soin / intervention chirurgicale nécessaire. Demander l admission en établissement de soins *. Reprendre l enfant à sa sortie uniquement en cas d'indisponibilité absolue des parents. *ETABLISSEMENT DE SOINS CHOISI** (HOPITAL/ CLINIQUE) : **Ce choix sera bien sur respecté dans la mesure où l établissement d accueil sera compatible avec l état de l enfant. Contre indication médicale ou Informations spécifique lié au patient Date / / Signature du père, de la mère ou du responsable légal. Autorisation de sortie Je soussigné : responsable légal de : Autorise mon enfant à sortir tout seul N'autorise pas mon enfant à sortir seul Date / / Signature du père, de la mère ou du responsable légal. 5

6 Autorisation de soins en cas d'accident survenant à un licencié mineur FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS UN ETABLISSEMENT DE SOINS Je soussigné :... responsable légal de : Nom du mineur :... Prénom :... Date de Naissance :... Age :... En cas d'accident et en fonction des soins nécessaires. Autorise le responsable de l association à contacter : Soit votre médecin traitant Soit les pompiers (18) Soit le SAMU (15) Soit le numéro d urgence (112) Vous préviendra le plus rapidement possible. Pour cela, merci de préciser les numéros de téléphone où vous pouvez être joint rapidement : Père:... Mère:... Responsable légal :... Médecin traitant :... Autorise le responsable de l association à : Faire pratiquer tout examen / soin / intervention chirurgicale nécessaire. Demander l admission en établissement de soins *. Reprendre l enfant à sa sortie uniquement en cas d'indisponibilité absolue des parents. *ETABLISSEMENT DE SOINS CHOISI** (HOPITAL/ CLINIQUE) : **Ce choix sera bien sur respecté dans la mesure où l établissement d accueil sera compatible avec l état de l enfant. Contre indication médicale ou Informations spécifique lié au patient Date / / Signature du père, de la mère ou du responsable légal. Autorisation de sortie Je soussigné : responsable légal de : Autorise mon enfant à sortir tout seul N'autorise pas mon enfant à sortir seul Date / / Signature du père, de la mère ou du responsable légal. 6

7 FACTURE Barème Association Sportive de Roller Skating du Val d'europe Cotisation au club : 1er & 2ème personne : A partir de la 3ème personnes : Résident à Bailly Romainvilliers Non Résident à Bailly Romainvilliers Liences F.F.R.S. Moins de 6 ans 9,23 6 à 12 ans 17,53 13 ans et plus 35,33 Nom Prénom Résident Non Résident Licence Total Colonne : Total facture : Le / / Cachet du club et signature 7 A.S.R.S.V.E. V1.02

8 FACTURE Barème Association Sportive de Roller Skating du Val d'europe Cotisation au club : 1er & 2ème personne : A partir de la 3ème personnes : Résident à Bailly Romainvilliers Non Résident à Bailly Romainvilliers Liences F.F.R.S. Moins de 6 ans 9,23 6 à 12 ans 17,53 13 ans et plus 35,33 Nom Prénom Résident Non Résident Licence Total Colonne : Total facture : Le / / Cachet du club et signature 8 A.S.R.S.V.E. V1.02