D O C U M E N T I N D I V I D U E L D E P R I S E E N C H A R G E : D I P E C. Etabli à.., le 20...

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1 D O C U M E N T I N D I V I D U E L D E P R I S E E N C H A R G E : D I P E C Etabli à.., le NOM : Prénom : Ce document comprend 4 parties : - 1. Objet et Durée du Document Individuel de Prise en Charge (DIPEC) page 1-2. Dispositions générales de la prise en charge pages 2 à 6-3. Dispositions particulières de la prise en charge : Le Schéma Individualisé de Soins (SIDS) page 7-4. Dispositions de mise en œuvre de la prise en charge page 8 Madame, Mademoiselle, Monsieur, 1. O B J E T E T D U R E E D U D I P E C Vous avez formulé auprès du Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) des cantons de Villefranche et de Gleizé une demande de prise en charge des soins infirmiers prescrits par votre médecin. Ce Document Individuel de Prise En Charge (DIPEC) a pour objet de préciser les conditions et modalités de votre prise en charge. Il est élaboré dans le respect des principes déontologiques et éthiques, et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Il est établi sur la base d une évaluation préalable effectuée par le personnel infirmier du Service, en concertation avec vous, et définit la prise en charge en présentant successivement : - ses dispositions générales, - ses dispositions particulières : le Schéma Individualisé de Soins (SIDS), élaboré avec votre participation, - ses dispositions de mise en œuvre. Ce DIPEC est établi pour la durée de la prise en charge, c est-à-dire pour la durée fixée par la prescription médicale, cette dernière pouvant être renouvelée ou non. Les modalités et conditions de modification ou de fin du DIPEC sont celles de la prise en charge. Vous pouvez, à tout moment, demander : - la fin de la prise en charge, - une modification de la prise en charge, qui sera étudiée en concertation avec le cadre infirmier coordinateur du SSIAD. Document à compléter par le personnel infirmier du SSIAD DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 1 sur 8

2 2. D I S P O S I T I O N S G E N E R A L E S D E L A P R I S E E N C H A R G E M I S S I O N D U S S I A D Dans le cadre d une dotation annuelle allouée par l Assurance Maladie, le SSIAD dispense des soins infirmiers, à domicile, sur prescription médicale, auprès de personnes âgées de 60 ans ou plus, sur les cantons de Villefranche et Gleizé. Ces soins infirmiers sont des soins de base (aide à la toilette, à l habillage, ), des soins relationnels (écoute, soutien, ), et des soins techniques (injections, pansements, ) C O N D I T I O N S E T M O D A L I T E S D A D M I S S I O N Vous êtes pris(e) en charge par le Service à la suite de la décision de la Commission d Admission du SSIAD. Les conditions et modalités d admission sont celles définies dans le Livret d Accueil du SSIAD. La durée de cette prise en charge est déterminée par la prescription médicale D E S C R I P T I O N D E S P R E S T A T I O N S L ensemble des prestations délivrées est placé sous l autorité du cadre infirmier coordinateur du SSIAD qui est le référent et le garant de la mise en œuvre, de la réalisation, du suivi et de l évaluation des prises en charge CONDITIONS ET MODALITES DE DELIVRANCE DES PRESTATIONS Les conditions et modalités de délivrance des prestations sont celles définies dans le Règlement de Fonctionnement du SSIAD. Les prestations sont adaptées aussi souvent que nécessaire, en fonction de l état de santé et de l environnement. Elles sont actualisées, ainsi que les objectifs de prise en charge, au moins une fois par an en cas de renouvellements de prise en charge. Les prestations sont individualisées dès le début de la prise en charge NATURE DES PRESTATIONS Les prestations sont caractérisées par des interventions à domicile permettant la délivrance de : - soins infirmiers sur prescription médicale, - soins de pédicure-podologue, hors prescription médicale. DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 2 sur 8

3 Ces soins sont pris en charge par : Soins infirmiers sur prescription médicale - le personnel soignant du SSIAD : cadre infirmier coordinateur, infirmières, aides-soignant(e)s, - les infirmiers libéraux ayant passé convention avec le SSIAD (Code de l Action Sociale et des Familles, Art. D312-4). Le cadre infirmier coordinateur a autorité et responsabilité sur l équipe soignante et l ensemble des prises en charge. Il évalue les besoins en soins, et assure l élaboration, la mise en œuvre, le suivi, l évaluation et l actualisation des Projets Individualisés de Soins. Il définit, planifie, organise, réajuste et supervise l ensemble des prises en charge. Il coordonne tous les professionnels assurant des interventions en partenariat avec le SSIAD. Les infirmières du Service effectuent un suivi général des soins et de l état de santé des personnes prises en charge, en fonction des éléments dont elles ont connaissance. Elles assurent la tenue et le suivi des dossiers de soins et des dossiers administratifs. Elles participent à l évaluation des besoins, ainsi qu à la définition, la mise en œuvre, l actualisation, l évaluation et la supervision des Projets Individualisés de Soins et des prises en charge. Le cadre infirmier coordinateur et les infirmières du Service encadrent les aides-soignant(e)s et les stagiaires en formation (élèves aides-soignant(e)s et étudiants infirmier(e)s). Elles réalisent la liaison avec l entourage et les autres professionnels de santé ou intervenants à domicile. Elles dispensent également des recommandations de prévention et d éducation sanitaires auprès des personnes prises en charge et de leur entourage. Les infirmiers libéraux conventionnés avec le SSIAD : interviennent après avoir préalablement informé le cadre infirmier coordinateur (CASF Art. D312-4, et Circulaire n DGAS/2C/2005/111 du 28/02/05), réalisent les SOINS INFIRMIERS TECHNIQUES (injections, pansements, ). Les conditions et les modalités d intervention des infirmiers libéraux conventionnés avec le Service sont celles définies dans le Règlement de Fonctionnement du SSIAD. Les aides-soignant(e)s dispensent les SOINS DE BASE ET RELATIONNELS, en veillant à préserver au maximum l autonomie des personnes prises en charge. Elles interviennent en collaboration et sous le contrôle du cadre infirmier coordinateur et des infirmières du Service. Les soins sont personnalisés. Ils sont quotidiennement adaptés à l état de santé par le personnel soignant. Ils comprennent, en fonction des besoins : - toilettes, soins d hygiène et de confort, habillage, déshabillage (aide, stimulation), - préventions d escarre, - transferts et mobilisations simples, - surveillance générale de l état de santé (hydratation, alimentation, poids, ), - soins relationnels, accompagnement, soutien, - conseils de prévention et d éducation sanitaires. DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 3 sur 8

4 Soins de pédicure-podologue Ces soins sont délivrés par des professionnels libéraux ayant passé convention avec le Service (CASF Art. D312-4). L intervention d un(e) pédicure-podologue ne peut se faire sans en avoir préalablement informé le cadre infirmier coordinateur (CASF Art. D312-4, et Circulaire n DGAS/2C/2005/111 du 28/02/05). Les conditions et les modalités d intervention des pédicures-podologues libéraux conventionnés avec le Service sont celles définies dans le Règlement de Fonctionnement du SSIAD P A R T I C I P A T I O N F I N A N C I E R E POUR LES SOINS INFIRMIERS PRESCRITS : Aucune participation financière ni avance de frais ne sont demandées. L Assurance Maladie prend en charge la totalité des soins prescrits, dans la limite de la dotation annuelle allouée au SSIAD. Si le coût des soins infirmiers prescrits dépasse les possibilités allouées par la dotation annuelle, la prise en charge par le SSIAD ne peut être réalisée POUR LES SOINS DES PEDICURES-PODOLOGUES : En fonction du diagnostic infirmier établi par le cadre infirmier coordinateur, ces soins sont : - soit pris en charge à hauteur de 50 % par le Service, - soit laissés en totalité à votre charge D U R E E D E L A P R I S E E N C H A R G E La durée de la prise en charge est définie par la prescription médicale qui ne peut excéder : (Code de l Action Sociale et des Familles, Art. D312-5). - 1 mois pour la prescription initiale, - 3 mois pour les renouvellements R E N O U V E L L E M E N T D E L A P R I S E E N C H A R G E Afin de prévenir tout arrêt inopiné des soins, le SSIAD dispose d un système de veille, qui effectue le suivi de la période de validité des prises en charge, c est-à-dire le suivi de la période de validité des prescriptions médicales. Ce suivi, auquel vous êtes associé(e), est celui défini dans le Règlement de Fonctionnement du SSIAD. DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 4 sur 8

5 Chaque renouvellement repose sur une évaluation préalable de la prise en charge en cours. Cette évaluation est réalisée par le personnel infirmier du Service. Trois cas de figure peuvent se présenter, selon les résultats de cette évaluation : - La prise en charge peut être renouvelée sans modification : le renouvellement s effectue pour la durée d une nouvelle prescription, et la durée du DIPEC s ajuste selon cette dernière, sans que le Schéma Individualisé de Soins soit modifié ; - La prise en charge peut être renouvelée avec modification(s) entrant dans le cadre de la mission du Service : le renouvellement s effectue pour la durée d une nouvelle prescription, la durée du DIPEC s ajuste, et le Schéma Individualisé de Soins fait l objet d un Avenant établi en concertation avec vous ; - La prise en charge ne peut être renouvelée, en particulier dans le cas de modification(s) dépassant la mission du Service : un relais auprès d autres professionnels de santé (hospitalisation à domicile, infirmiers libéraux,...) est alors recherché, en concertation avec vous F I N D E L A P R I S E E N C H A R G E La fin de la prise en charge peut intervenir selon 3 modalités : automatiquement, à votre demande, ou à l initiative du Service. 1 automatiquement, dans les cas de figure suivants : - à l issue de la période de validité de la prescription médicale (1), ou - à l issue de la période de validité de l Attestation Vitale (1), ou - en cas de déménagement de votre part hors des cantons précités (2), ou - en cas d absence de votre part, supérieure à 2 semaines (hospitalisation, ) (3), ou - en cas d absence à domicile des aménagements, matériels et aides techniques et/ou humaines demandés (4), ou - en cas de non respect des conditions d hygiène et de sécurité à domicile (4). (1) : comme indiqué précédemment, le Service dispose d un système de veille qui effectue le suivi de la période de validité des prescriptions médicales, et des Attestations Vitale. Ce suivi, auquel vous êtes associé(e), est celui défini dans le Règlement de Fonctionnement du SSIAD. (2) : la date de votre déménagement doit être communiquée au SSIAD dès que vous en avez connaissance. Cette date constitue la date de fin de la prise en charge. (3) : si, à l issue d une absence supérieure à 2 semaines, vous formulez une nouvelle demande de prise en charge, cette demande sera prioritaire dans la limite des places disponibles. (4) : le Service vous adressera un préavis. Les modalités de ce préavis sont celles définies dans le Règlement de Fonctionnement du SSIAD. DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 5 sur 8

6 2 à votre demande : Cette demande doit être formulée par écrit. La fin de la prise en charge peut intervenir à la date de votre choix. Pour des raisons d organisation des soins, nous vous demandons de bien vouloir transmettre votre demande au Service au plus tard 72 heures avant la date choisie. 3 à l initiative du Service : Si la mission du Service se trouve dépassée, en particulier dans le cas de soins infirmiers techniques importants (dont le coût irait au-delà de la dotation annuelle), la fin de la prise en charge par le SSIAD interviendra, après qu un relais ait été trouvé auprès d autres professionnels de santé (hospitalisation à domicile, infirmiers libéraux, ) en concertation avec vous C O N D I T I O N S E T M O D A L I T E S D E M O D I F I C A T I O N D E L A P R I S E E N C H A R G E Votre prise en charge est modifiée, en fonction de l évolution de votre état de santé ou d un changement concernant votre environnement, dans la mesure où les modifications induites ne conduisent pas à un dépassement de la mission du Service. Cette actualisation peut être effectuée : à l initiative du personnel infirmier du Service, à votre demande, formulée de préférence par écrit, à la suite d une nouvelle prescription médicale durant, ou à la fin de, la prise en charge en cours. L actualisation de la prise en charge fait l objet d une nouvelle évaluation de la part du personnel infirmier du Service. Toute modification du Schéma Individualisé de Soins donne lieu à la rédaction d un Avenant établi en concertation avec vous. Lorsqu une actualisation induit des modifications dépassant la mission du SSIAD, un relais auprès d autres professionnels de santé est alors recherché, en concertation avec vous. / DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 6 sur 8

7 3. D I S P O S T I O N S P A R T I C U L I E R E S D E L A P R I S E E N C H A R G E : L E S C H E M A I N D I V I D U A L I S E D E S O I N S : S I D S Ce Schéma Individualisé de Soins (SIDS) est établi sur la base d une évaluation individualisée effectuée par le personnel infirmier du Service, avec vous. Il est mis en œuvre dès le début de la prise en charge. OBJECTIF(S) DE VOTRE PRISE EN CHARGE 1 Réadapter au domicile Prévenir une dégradation Aider, soulager l entourage Surmonter la phase aiguë d une pathologie Accompagner un handicap Accompagner une pathologie chronique Accompagner une pathologie évolutive Dispenser un accompagnement palliatif. La finalité générale des soins est de préserver l autonomie. PRESTATIONS ADAPTEES Date de début de la prise en charge : / / Lieu :. Nombre de jours d intervention : jours / semaine. Répartition des interventions 2 : Matin Soir L Ma Mer J V S D Soit un TOTAL de interventions par semaine. Ces interventions seront délivrées en présence des matériels, aides techniques et/ou humaines, et aménagements suivants : Le personnel soignant du SSIAD se conformera à cette répartition. Toutefois il lui reviendra de procéder aux adaptations nécessaires en fonction de la situation rencontrée, en particulier en cas d urgence, ou de conditions climatiques ou circonstances exceptionnelles. Vous en serez systématiquement informé(e). SUIVI Ce SIDS fait l objet d un suivi régulier par le personnel infirmier du Service, complété par une évaluation globale au moins une fois par an en cas de renouvellements. Il est modifié en fonction de l évolution de votre état de santé, ou des changements concernant votre environnement. Chaque actualisation du SIDS donne lieu à un Avenant établi en concertation avec vous 1 Cocher la (les) case(s) correspondantes 2 Cocher la (les) case(s) correspondantes - Les jours fériés sont traités comme des dimanches (cf. Règlement de Fonctionnement du SSIAD) DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 7 sur 8

8 4. D I S P O S I T I O N S D E M I S E E N O E U V R E D E L A P R I S E E N C H A R G E E N G A G E M E N T R É C I P R O Q U E Le SSIAD s engage à : - mettre en œuvre et suivre le Schéma Individualisé de Soins, - veiller au respect des termes du DIPEC, - respecter le Règlement de Fonctionnement du SSIAD. Vous vous engagez à respecter : - le présent DIPEC, - le Règlement de Fonctionnement du SSIAD D O C U M E N T S R E M I S Documents Date A Qualité (3) Livret d Accueil du SSIAD qui inclut: - le Règlement de Fonctionnement du SSIAD, - la Charte des droits et libertés de la Personne accueillie, - la Charte des droits et libertés de la Personne âgée dépendante. un exemplaire du présent DIPEC Le SSIAD conserve un exemplaire du présent DIPEC C H A M P D A P P L I C A T I O N Le DIPEC est établi conformément : - à la loi du 2 janvier 2002, dite de rénovation de l action sociale et médico-sociale, - au décret d application du 26 novembre 2004 qui fixe son contenu minimal. PARTICIPANTS Indiquer les NOMS, Prénoms, et Qualités : NOM Prénom Qualité (3) (4) (4) (3) Préciser: Bénéficiaire, Fille, Fils, Nièce, Tuteur,. (4) Barrer les cases non renseignées Et pour le SSIAD NOM, Prénom : Qualité : Signature : DIPEC : Document Individuel de Prise En Charge V 1 13 mai 2008 pec 18 page 8 sur 8