DEMANDE DE SERVICE HANDI-TRANSIT 2013

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1 DEMANDE DE SERVICE HANDI-TRANSIT 2013 Si vous avez une incapacité qui vous empêche d utiliser les autobus à plancher surbaissé du service de transport public courant à parcours déterminé une partie ou la totalité du temps, vous pourriez être admissible au service accessible Handi-Transit. Toute personne incapable d utiliser le service de transport public courant en raison d une incapacité physique, cognitive ou fonctionnelle peut être admissible au service Handi-Transit. Handi-Transit est un service semicollectif, accessible et porte-à-porte, qui dessert tout le territoire de la ville de Cornwall. Les conducteurs aident les passagers à partir de la porte extérieure du lieu de cueillette jusqu à la porte extérieure du lieu de destination. La collecte de renseignements personnels et confidentiels sur la santé dans le cadre de ce processus est autorisée par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée et/ou de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé, et est protégée par les dispositions en matière de protection de la vie privée desdites lois. Tous les renseignements figurant dans le présent formulaire sont confidentiels et serviront uniquement aux fins de détermination, par Cornwall Transit, de l admissibilité des requérants et des services qui répondent à leurs besoins. Si vous avez la moindre question ou avez besoin d aide pour remplir la demande, veuillez appeler Cornwall Transit au Critères d admissibilité Les critères d admissibilité se fondent sur cinq principes directeurs : 1. Le service Handi-Transit n est pas destiné aux personnes qui éprouvent plus de difficultés à utiliser un service de transport public accessible, qui hésitent à utiliser un tel service ou qui ne sont pas disposées à l utiliser. 2. Le service Handi-Transit n est pas un service de soins auxiliaires ni un service de transport d urgence. 3. L admissibilité ne se fonde pas sur une incapacité particulière et les demandes sont approuvées au cas par cas. 4. L admissibilité n est pas fonction de l âge ou du revenu et ne vise pas à remplacer le véhicule personnel d une personne. 5. L admissibilité ne se fonde pas sur le manque de transport public accessible courant dans la zone de résidence des requérants. L admissibilité se fonde sur les renseignements fournis dans la présente demande. Le service sera offert aux personnes qui ont le plus grand besoin fonctionnel du service accessible porteà-porte assuré par Handi-Transit. UNE FOIS LES PARTIES A ET B REMPLIES, veuillez envoyer le formulaire à : Admissibilité au service Handi-Transit, 863, rue Second Ouest, Cornwall (Ontario) K6J-1H5, tél. : ou téléc. :

2 Pendant que vous remplissez la demande, gardez à l esprit ce qui suit : Vous pourriez être capable d utiliser le service courant de Cornwall Transit pour effectuer certains de vos trajets. Bon nombre des parcours déterminés de Cornwall Transit utilisent des autobus accessibles aux fauteuils roulants, qui sont munis d un équipement (rampes et autres appareils) pour faciliter le trajet des personnes handicapées. Cornwall Transit exploite aussi un parcours d autobus communautaire entièrement accessible. Le fait d utiliser régulièrement ou occasionnellement le transport public courant n affectera pas votre statut auprès de Handi- Transit. Les conducteurs des autobus courants de Cornwall Transit ont tous suivi une formation spéciale sur les moyens d aider les personnes handicapées. Le fait de remplir cette demande ne garantit pas l admissibilité du (de la) requérant(e) au service Handi-Transit. Cornwall Transit tente d offrir le service au plus grand nombre possible de clients, mais n est pas en mesure d approuver tous les trajets en raison des restrictions budgétaires et de la croissance de la demande de service. DEMANDE DE SERVICE HANDI-TRANSIT : Avant de pouvoir utiliser le service Handi-Transit, vous devez : 1. remplir la Partie A de la présente demande; 2. demander à votre professionnel de la santé d examiner la Partie A et de remplir la Partie B; 3. retourner la demande, dûment remplie (Parties A et B), à Cornwall Transit. Le défaut de remplir au complet les parties A et B du présent formulaire retardera le traitement de la demande. VOUS SEREZ AVISÉ(E) DE VOTRE ADMISSIBILITÉ. Cornwall Transit examinera votre demande dans un délai de 14 jours de sa réception. Un formulaire incomplet retardera le traitement de la demande. Une carte et un numéro d inscription vous seront délivrés si la demande de service est approuvée. Handi-Transit déterminera votre niveau d admissibilité en fonction des renseignements fournis dans votre demande. Si nous avons besoin de renseignements additionnels concernant l impact de votre incapacité sur votre utilisation des autobus à plancher surbaissé du service courant à parcours déterminé de Cornwall Transit, nous communiquerons avec votre professionnel de la santé. Vous devrez peut-être renouveler votre demande au besoin pour que les renseignements relatifs à l admissibilité soient à jour. REMARQUE : En raison de son acceptation d un numéro d inscription Handi-Transit, la personne inscrite accepte les conditions et directives de l utilisation du service. Handi-Transit est autorisé à examiner la demande, le cas échéant, et peut révoquer l inscription s il détermine que la personne inscrite n est plus admissible au service. 2

3 PARTIE A : Nouvelle demande Renouvellement À l usage de l organisation N o de client Date de réception : Veuillez remplir le formulaire comme prescrit, sans oublier l attestation du statut médical par un professionnel de la santé à la Section B*. Nous retournons les demandes incomplètes ou communiquons avec les requérants pour obtenir de plus amples renseignements. Vos réponses à la Section A dressent pour Handi-Transit un portrait exact de votre admissibilité et de vos besoins en service. *Les professionnels de la santé acceptables sont indiqués à la page 6. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS CETTE SECTION DOIT ÊTRE REMPLIE PAR LE (LA) REQUÉRANT(E) Nom : Homme [ ] Femme [ ] (Nom de famille) (Prénom) (Second prénom) Adresse : (Numéro) (Rue) (App.) (Ville) (Code postal) Tél. (dom.) : ( ) Cellulaire : ( ) Date de naissance : / / MOIS JOUR ANNÉE Personne à contacter en cas d urgence. Nom : Dom. : ( ) Cell. : ( ) Adresse : Lien avec le (la) requérant(e) : 1) Quel est le diagnostic médical principal établi par votre médecin relativement à l incapacité ou à l état pathologique qui vous empêche d utiliser les autobus à plancher surbaissé du service courant à parcours déterminé? 2) Devez-vous descendre des marches à la porte extérieure de votre domicile? Oui [ ] Non [ ] a) Avez-vous besoin qu une personne vous aide à monter et à descendre ces 3

4 marches? Oui [ ] Non [ ] 3) Le port de la ceinture/baudrier de sécurité est obligatoire pour tous les usagers inscrits de Handi-Transit, sauf disposition contraire d une exemption médicale consentie pour des motifs de santé. Si vous n êtes pas capable de porter la ceinture de sécurité avec baudrier, veuillez joindre l exemption médicale à la présente demande. Avez-vous besoin d une exemption pour le port de la ceinture de sécurité? Oui [ ] Non [ ] 4) Veuillez cocher les principales aides à la mobilité que vous utiliserez lorsque vous faites des trajets avec Handi-Transit. [ ] Fauteuil roulant manuel [ ] Animal d assistance (joindre une copie du certificat) [ ] Fauteuil roulant motorisé [ ] Canne [ ] *Scooter électrique [ ] Canne blanche [ ] Marchette [ ] Bouteille d oxygène [ ] Béquilles [ ] Autre * Doit pouvoir être capable d effectuer le transfert dans un siège de l autobus sans aide par mesure de sécurité du transport Veuillez fournir les dimensions extérieures de votre fauteuil roulant. Nos élévateurs pour fauteuil roulant mesurent 30 po (largeur) sur 50 pouces (longueur) (76 cm sur 127 cm). Nous ne pouvons donc pas accepter de fauteuils roulants qui dépassent ces mesures. Le poids combiné du passager et de l aide à la mobilité ne doit pas dépasser 750 lb (350 kg). Largeur du fauteuil roulant Longueur du fauteuil roulant 5) Toutes les aides à la mobilité doivent être en bon état de marche pour être transportés. i) Est-ce que votre fauteuil roulant/scooter électrique est muni d une ceinture abdominale? Oui [ ] Non [ ] ii) Est-ce que votre fauteuil roulant est muni d un repose-pieds? Oui [ ] Non [ ] iii) Est-ce que votre fauteuil roulant/scooter électrique est en bon état de marche? Oui [ ] Non [ ] Remarque : Tous les endroits desservis par Handi-Transit doivent être accessibles. Accessible s entend de «pas plus d une marche verticale». Si vous utilisez un fauteuil roulant ou un scooter électrique, vous devez avoir une rampe ou un élévateur. Carte d accompagnement La carte d accompagnement identifie une personne qui, en raison de son incapacité, a régulièrement ou périodiquement besoin d aide pour voyager en autobus. Les personnes handicapées qui souhaitent se faire accompagner par une personne sans frais doivent obtenir une carte d accompagnement et la présenter au conducteur d autobus chaque fois qu elles font un trajet avec un accompagnateur. Les titulaires de carte doivent actualiser leurs renseignements et renouveler leur carte tous les trois ans. Les cartes sont gratuites, mais des frais de 8,00 $ seront perçus pour remplacer les cartes perdues. Je certifie par la présente que mon incapacité restreint sérieusement ma mobilité ou ma 4

5 vision. J autorise, par les présentes, mon professionnel de la santé à communiquer à Handi-Transit tous les renseignements sur ma mobilité dont il aurait besoin pour établir mon admissibilité au service. Signature du (de la) requérant(e) Date 6) Si vous n êtes pas le (la) requérant(e) mais avez rempli la demande en son nom, vous devez fournir les renseignements suivants : Votre nom Relation avec le (la) requérant(e) Adresse Tél. (jour) : ( ) Signature Date J atteste que l information fournie est exacte à ma connaissance. PARTIE B : DOIT ÊTRE REMPLIE PAR UN PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ Le (la) requérant(e) du service Handi-Transit nommé à la partie A vous demande de fournir des renseignements sur sa capacité d utiliser le service courant à parcours déterminé de Cornwall Transit. À noter que Handi-Transit n est pas destiné aux personnes qui ont parfois éprouvé des difficultés à utiliser le service public courant à parcours déterminé. Handi-Transit n a pas pour objet de remplacer le véhicule personnel d une personne Handi-Transit n est pas un substitut du service courant à parcours déterminé de Cornwall Transit lorsque ce service est limité, n est pas offert ou n est pas pratique. L admissibilité n est pas fonction de l âge ou du revenu, et elle ne se fonde pas sur la disponibilité d autres personnes en mesure d accompagner le (la) requérant(e) dans les autobus à plancher surbaissé du service courant à parcours déterminé. Les personnes handicapées sont généralement désignées admissibles au service Handi- Transit si une tentative de trajet en autobus à plancher surbaissé du service courant à parcours déterminé de Cornwall Transit met leur santé gravement en danger ou est susceptible de causer une blessure probable. L information que vous fournirez nous permettra d évaluer la demande et de fournir le service pertinent. Nous vous remercions de votre collaboration. Une information incomplète ou peu claire peut être retournée aux fins de clarification. Les frais liés à l établissement du présent formulaire (ou à l obtention de renseignements additionnels) sont à la charge du (de la) requérant(e). 1. J ai lu la Partie A intégrale. Oui [ ] Non [ ] 5

6 2. Est-ce que le (la) requérant(e) a besoin d un service de transport assisté par conducteur en raison de la nature de son incapacité? Oui [ ] Non [ ] 3. Est-ce que l incapacité ou l état de santé du (de la) requérant(e) EMPÊCHE (et non complique) son utilisation des autobus à plancher surbaissé du service à parcours déterminé? Oui [ ] Non [ ] Parfois [ ] Expliquer : 4. Quel est le diagnostic principal qui vise le (la) requérant(e) relativement à sa capacité d utiliser les autobus à plancher surbaissé du service de transport public? 5. Avez-vous fait un examen pour déterminer la capacité fonctionnelle du (de la) requérant(e) d utiliser le service de transport public courant? Oui [ ] Non [ ] 6. Depuis combien de temps connaissez-vous le (la) requérant(e)? (Vous devez être un professionnel de la santé qui a soigné et/ou directement aidé le (la) requérant(e), et qui comprend la mesure dans laquelle son état de santé affecte sa capacité de se déplacer de manière autonome au sein de la communauté en utilisant les autobus à plancher surbaissé du service public courant de Cornwall Transit.) 7. Est-ce que le (la) requérant(e) a toujours besoin de l aide d un accompagnateur pour pouvoir utiliser le service Handi-Transit? Oui [ ] Non [ ] 8. Si le (la) requérant(e) est admissible au service Handi-Transit, pendant combien de temps est-ce qu il (elle) aura besoin du service, selon votre opinion professionnelle : 3 mois 6 mois 1 an 3 ans usage saisonnier (du 1 er novembre au 30 avril) sa résidence dans une maison de soins infirmiers Signature du professionnel de santé Date Tél. : ( ) 6

7 Nom (caractères d imprimerie S.V.P.) Adresse (n o et nom de rue) Ville Province Code postal Profession (cochez une) [ ] Médecin autorisé [ ] Physiothérapeute / ergothérapeute agréé [ ] Psychologue certifié [ ] Infirmière praticienne [ ] Spécialiste certifié de la rééducation [ ] IA, seulement dans une maison de soins infirmiers ou maison de soins de longue durée NOUS VOUS REMERCIONS DE VOTRE COLLABORATION Veuillez retourner la présente demande (Parties A et B) à l auteur de la demande ou envoyez les deux parties, dûment remplies à : Admissibilité à Handi-Transit, 863, rue Second Ouest, Cornwall (Ontario) K6H 1H5; tél. : ; téléc. :