L entretien motivationnel favoriser les changements de comportement de santé

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1 L entretien motivationnel favoriser les changements de comportement de santé Direction de santé publique de Montréal 19 février 2009 Dorothée Lécallier Philippe Michaud AFDEM

2 Plan de l intervention L EM qu est-ce que c est? L EM c est efficace Les enjeux de sa dissémination L EM ça se transmet

3 Les premières sources théoriques de l EM Rogers : les conditions essentielles de changement Festinger : les dissonances cognitives Bem et Ebaugh : la perception de soi-même Brehm : la réactance Janis et Man : la balance décisionnelle Prochaska et DiClemente : les étapes du changement

4 Qualités essentielles du thérapeute selon Carl Rogers Empathie Chaleur Authenticité

5 Compétences relationnelles (Rogers) et devenir des patients Taux de rechute Mois 12 Mois 18 Mois 24 Mois bas moyen élevé Valle (1981) J Studies on Alcohol 42:

6 Effet thérapeute et devenir des patients Pourcentage de résultats positifs Thérapeutes Contrôle Thérapeutes Miller, Taylor & West (1980) JCCP 48:

7 Qu est-ce que l entretien motivationnel? L entretien motivationnel est une méthode de communication, à la fois directive et centrée sur la personne, qui vise l augmentation de la motivation (intrinsèque) au changement, par l exploration et la résolution de l ambivalence MILLER et ROLLNICK 1991/2002

8 L ambivalence C est le dilemme devant chaque changement L ambivalence est un phénomène normal et prévisible, et non le symptôme d une pathologie 8

9 Le réflexe correcteur Notre désir de faire le bien, de corriger une situation jugée par nous comme étant malsaine, dangereuse, insupportable 9

10 La collision! Réflexe correcteur Ambivalence 10

11 Le changement naturel Le changement est une composante essentielle de la vie même dans les comportements problématiques Il convient de le favoriser de l accélérer, de le rendre plus probable Argumenter en faveur du changement, diminue, par réactance, sa probabilité 11

12 L esprit général La motivation émane du patient (évocation) L autonomie est valorisée et renforcée La relation est basée sur la collaboration Le thérapeute est directif sur l entretien et non sur le comportement

13 Les principes Exprimer de l empathie Rouler avec la résistance Développer les divergences Renforcer le sentiment d efficacité personnelle

14 Les stratégies : OuVER Poser des questions Ouvertes Valoriser Ecouter de façon réflective Résumer Utilisées sciemment pour favoriser l émergence du discours-changement

15 L écoute active Ce que la personne dit Ce que l intervenant entend Ce que la personne veut exprimer Écoute active Ce que l intervenant pense que la personne veut exprimer 15

16 Indications de l EMl Lorsqu il est question d un changement de comportement Lorsqu on est face à une personne ambivalente à l égard d un changement Lorsqu on veut aider à la préparation au changement Lorsqu on veut faire baisser la résistance Lorsqu on veut imprimer un style relationnel

17 Questionnement éthique Pas d intérêt personnel au résultat Légitimité professionnelle

18 Les différents styles de communication EM Guider Ecouter Informer Questionner Diriger Suivre

19 Les outils de l EM Informer Informer avec l autorisation Informer Ecouter Écouter avec empathie pour guider Ecouter Demander (QF) Demander (QO) Demander Diriger Guider Suivre

20 Plan de l intervention L EM qu est-ce que c est? L EM c est efficace Les enjeux de sa dissémination L EM ça se transmet

21 Méta-analyse des études d efficacité sur l EM Hettema JM et coll. ( (2005) Annual Review of Clinical Psychology Vol 1:

22 Hettema études Alcool (31) Drogues (14) Tabac (6) HIV (5) Compliance (5) Stérilisation de l eau (4) Diététique et activité physique (4) Jeu, conduites alimentaires, relations (1)

23 Modalités de l évaluation de l EM dans les études EM seul comparé à un groupe contrôle EM seul comparé à un autre traitement EM en plus du traitement habituel comparé au traitement habituel

24 Hettema 2005 Caractéristiques (N = ) N = 21 à 952 Moyenne = 198 H = 54,8% âge moyen = 34 (de 16 à 62)

25 Hettema mois 0,14 0,04 Suivi 0,14 0,29 0,3 0,29 0,26 0,51 0,51 0,44 0,42 0,41 0,71 0,53 0,72 0,78 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 HIV Risk Drug Abuse Public Health Gambling Treatment Adherence Alcohol Diet/Exercise Smoking

26 Hettema 2005 Généralisations Grande variabilité de la taille de l effet selon les études et au sein d un même domaine Les effets de l EM apparaissent très tôt Les effets de l EM diminuent avec le temps sauf dans les études additionnelles

27 All Global Studies C1 Vs contrôle C2 C3 Vs autre EM additionnel modalité de ttt >1-3 >3-6 >6-12 >12 Hettema 2005

28 Conclusion de la méta-analyse L effet de l EM est robuste et persistant lorsque l EM est ajouté au début du traitement L EM augmente le maintien dans le traitement L EM augmente l adhésion au traitement L EM augmente la motivation perçue par les soignants

29 Pause questions!

30 Plan de l intervention L EM qu est-ce que c est? L EM c est efficace Les enjeux de sa dissémination L EM ça se transmet

31 Les enjeux de la dissémination de l EM Dans les facteurs comportementaux influençant la santé Prévention primaire Prévention secondaire Observance thérapeutique Dans les soins Adhésion au traitement Maintien du résultat

32 Facteurs de risques comportementaux

33 L exemple de l alcool En prévention secondaire : les interventions brèves sont simples et efficaces chez les consommateurs non dépendants Dans les soins : l entretien motivationnel augmente l efficacité des prises en charge de l alcoolodépendance Meilleure adhésion au traitement Meilleur maintien dans le suivi En particulier pour les populations réputées «difficiles» (plus jeunes, personnes sous main de justice )

34 Changer les perceptions des rôles professionnels Pour les intervenants de première ligne (médecins, infirmières) : Se percevoir comme au service du patient pour adopter des comportements favorables à la santé modifier ses façons de proposer des changements de comportement modifier la façon de référer (que pensez-vous de ) Pour les intervenants de santé publique Augmenter l efficacité des interventions sur les comportements

35 Gagner du temps? Du point de vue du patient, certainement prévention secondaire Du point de vue de l intervenant Une question ouverte vaut quinze questions fermées La «collaboration entre experts» permet d utiliser l énergie du patient sans épuiser la sienne à «chercher la bonne solution» On augmente la pertinence des références et de l utilisation du réseau

36 Plan de l intervention L EM qu est-ce que c est? L EM c est efficace Les enjeux de sa dissémination L EM ça se transmet

37 S approprier l EM c est un changement de comportement qui peut être abordé comme tout changement

38 Ingrédients du changement Importance Confiance Être prêt Intégrer l EM dans sa pratique 38

39 L esprit général La motivation émane du patient (évocation) L autonomie est valorisée et renforcée La relation est basée sur la collaboration Le thérapeute est directif sur l entretien et non sur le comportement

40 Les principes Exprimer de l empathie Rouler avec la résistance Développer les divergences Renforcer le sentiment d efficacité personnelle

41 Les stratégies : OuVER Poser des questions Ouvertes Valoriser Ecouter de façon réflective Résumer Les stratégies sont au service de l esprit L EM n est pas une technique

42 Atteindre la compétence en EM en huit étapes Si la pratique est au service de l esprit l apprentissage peut adopter une logique en étapes Miller et Moyers ont proposé un parcours en huit étapes

43 Les huit étapes pour (se) former à l EM Se former à l EM, c est S imprégner d un état d esprit, d une «philosophie de la relation» : savoir-être Adopter des objectifs opérationnels Acquérir des savoir-faire pratiques

44 La pratique au service de l esprit Esprit Guider l entretien Stratégies relationnelles (OuVER)

45 Première étape L esprit de l EM Approche de travail basée sur la collaboration plutôt que sur la prescription Respect de l'autonomie et des décisions du client Susciter plutôt qu'imposer Favoriser l évocation du changement par le client Renoncer à un quelconque rôle d'autorité pour plutôt explorer les capacités que les incapacités du client Manifester un intérêt authentique pour l'expérience du client et ses points de vue

46 Deuxième étape OuVER et l entretien centré sur le client Développer une atmosphère facilitatrice et soutenante Les clients peuvent se sentir en sécurité pour explorer leur situation de vie et leur ambivalence Ceci implique la mise en pratique confortable des outils OuVER Questions Ouvertes Valorisation Écoute réflective (telle que décrite par Carl Rogers) Résumés

47 3 e, 4 e et 5 e étapes Les étapes de la «phase I» 3 e étape : Reconnaître le discours-changement et la résistance Identifier discours-changement (le désir, la capacité, les raisons, le besoin de changement, qui favorisent un engagement plus fort) et aussi la résistance 4 e étape : Mettre à jour et renforcer le discours-changement et son niveau d engagement. Ici les éléments OuVER sont appliqués stratégiquement, pour renforcer de façon ajustée le discours-changement et l engagement. 5 e étape : Rouler avec la résistance Refléter et la respecter sans la renforcer. Fondamentalement, «faire avec elle» plutôt que s y confronter.

48 6 e et 7 e étapes Les étapes de la «phase II» 6e étape : Développer un plan de changement Reconnaître la disposition au changement, négocier un plan de changement adapté, acceptable et approprié du point de vue du client Ceci implique d en comprendre la temporalité et d avoir la capacité de négociation 7e étape : Consolider l engagement Mettre à jour un niveau croissant d engagement dans le changement, et des intentions de mise en œuvre adaptées

49 8 e étape Transition et association avec d autres méthodes Capacité à mêler un style motivationnel avec d autres méthodes d intervention et de faire de façon souple la transition entre l EM et d autres approches

50 La pratique au service de l esprit Étape 1 Esprit Guider l entretien Etape 8 Etapes 3 à 7 Stratégies relationnelles (OuVER) Etape 2

51 Dynamiques de formations Formation de formateurs Réseau de formateurs (échange de pratique)

52 L AFDEM Association francophocone de diffusion de l entretien motivationnel Au Québec correspondant : Patrick Berthiaume berthiaumepatrick@hotmail.com

53 Sources