APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE

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1 ESPACE RELAIS GALA DOSSIER DE DEMANDE DE PLACE EN APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE Les Appartements de Coordination Thérapeutique (A.C.T.) hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, l observance des traitements et à permettre un accompagnement médico-psycho-social. 1 - DOSSIER SOCIAL Association GALA 303a, Avenue de Colmar STRASBOURG Mars

2 APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE DOSSIER SOCIAL (à remplir par le demandeur avec l aide éventuelle d un travailleur social) Nom prénom du demandeur :.... Nom - prénom du codemandeur: Votre adresse actuelle :..... (où peut-on vous joindre?) Téléphone : Nombre de personnes nécessitant un hébergement en ACT Nombre de malades : Nombre d accompagnants* : *les accompagnants sont toutes les personnes non-malades (enfant(s), conjoint, vivant avec le demandeur Avez-vous des contacts avec des travailleurs sociaux : Oui Non Si oui : Nom du travailleur social Association/Structure Tél Nom du médecin remplissant le dossier médical :..... Date de la demande :

3 ÉTAT-CIVIL DU (DES) DEMANDEURS NOM Prénom Date de naissance Âge Lieu de naissance Sexe Nationalité Pièce d identité (CNI, titre de séjour, APS) Si titre de séjour, préciser si autorisation de travailler Tutelle/curatelle M. Mme Melle M. Mme Melle oui non oui non SITUATION FAMILIALE Célibataire Union libre Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Depuis le :. ÉTAT-CIVIL DU (DES) ENFANT(S) NOM Prénom SEXE Date de naissance A charge en France M F oui non DROITS SOCIAUX Numéro de Sécurité Sociale CMU Mutuelle complémentaire Aide Médicale Etat 100% ALD Numéro Allocataire CAF du demandeur du conjoint

4 SITUATION D HEBERGEMENT ACTUELLE Adresse actuelle Mode (1) Depuis le Impayés de loyer? Montant Organisme du demandeur du conjoint des enfants (1) Logement privé / Social / CHRS / Amis / Squat / autre : précisez... Le cas échéant : Etes-vous ou avez-vous été locataire? Oui Non Si oui, de quand à quand?.. Pourquoi avez-vous perdu ou quitté votre appartement? Bailleur :..... Montant des dettes liées au logement... DEMANDE DE LOGEMENT DEPOSEE Organisme Date de dépôt N unique départemental (Joindre la photocopie de l attestation de dépôt) 4

5 FORMATION ET QUALIFICATION Diplômes obtenus Langue usuelle Illettrisme Niveau de Français Permis de conduire( 2) Oui Non Lu Parlé Ecrit Oui Non Demandeur Codemandeur Enfants (1) (1) prénoms des enfants (2) Précisez : VL / PL / TC / Moto SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE (*) Employeur Contrat * depuis le Jusqu à du demandeur du conjoint des enfants... * Précisez : - CDD (Contrat à Durée Déterminée) - CDI (Contrat à Durée Indéterminée) - Stage - Contrat aidé Intérim - Autre : précisez 5

6 SITUATION FINANCIERE ACTUELLE Type de Demandeur Codemandeur ressources Montant mensuel depuis le jusqu au Montant mensuel depuis le jusqu au Salaire Indemnité de formation Allocations chômage RSA socle RSA majoré RSA activité Allocation Adulte Hand. Complément AAH Pension Invalidité Pension Alimentaire Indemnités Journalières Allocations Familiales Pension retraite Autres (1). TOTAL - Euros (1) Précisez Remarque : ne pas indiquer dans le tableau ci-dessus, le montant de l APL ou de l AL actuellement perçu, mais le noter ci-dessous : Montant de l A.L. ou A.P.L. actuellement perçu... C.A.F. de :.. Ressources déclarées - année en cours (n). année n-1 année n-2... NATURE DES DEPENSES Charges mensuelles actuelles Montant initial du prêt ou des dettes Echéances Nature Montant début fin du demandeur du conjoint

7 QUEL EST VOTRE PROJET? EN QUOI L ACCOMPAGNEMENT MÉDICO PSYCHO SOCIAL EN APPARTEMENT DE COORDINATION THÉRAPEUTIQUE PEUT-IL VOUS AIDER? (Motivation de la demande à remplir par le demandeur) J ai pris connaissance du document de présentation GALA Espace Relais, en conséquence de quoi je demande à bénéficier d un appartement de coordination thérapeutique, atteste l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier de candidature et accepte un accompagnement médico-social régulier. Nom, prénom : A, le Signature : 7

8 EN QUOI L ACCOMPAGNEMENT MÉDICO PSYCHO SOCIAL EN APPARTEMENT DE COORDIANTION THÉRAPEUTIQUE PEUT-IL AIDER LA PERSONNE POUR SON PROJET? ( à remplir éventuellement par un travailleur social référent afin de préciser tous les éléments utiles à la demande d admission tels que la capacité à vivre seul et les éventuels projets) Nom du signataire : Association : A, le Signature et cachet de la structure

9 8 PIÈCES À FOURNIR AVEC LE DOSSIER DE DEMANDE DE PLACE EN ACT Dossier social Dossier médical sous enveloppe au nom du médecin de GALA Copie de la carte de sécurité sociale Copie de la carte d identité Copie du livret de famille ou extrait acte de naissance pour les enfants Avis d imposition (AI) ou de non imposition (ANI) ou déclaration de ressources (formulaire CAF) pour l'année de référence CAF Justificatifs des ressources actuelles (copie des derniers bulletins de salaire, attestation d Assedic, justificatifs CAF et autres ressources...) Pour les étrangers : copie du titre de séjour Pour les enfants : copie du titre de circulation RIB La demande ne sera enregistrée que si le dossier est complet. Mise à jour : mars 2014