Proposition d'assurance

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1 Proposition d'assurance Assurance Incendie Activités professionnelles - Top Agricole Producteur / compte n :... Référence n :... Dénomination :... Localité :... Veuillez répondre aux questions ci-après et mettre un X dans les qui conviennent Nouvelle affaire Remplace contrat n :... Dernière prime payée :... Destinée au site de gestion de :... Preneur d'assurance propriétaire exploitant non-exploitant locataire exploitant non-exploitant de la totalité du bâtiment d'une partie du bâtiment Nom, prénom ou dénomination :... Date de naissance :... Profession - Activité :... Etat civil :... Tél. :... Rue, n :... Bte :... N de TVA :... Code postal :... Localité :... N C.C.P. ou Banque :... Situation du risque Rue, n :... Bte :... Code postal :... Localité :... Indexation Désirez-vous un contrat indexé non indexé Prise d'effet, échéance Date de la prise d'effet souhaitée Echéance annuelle 0 1 Bâtiment Usage : Précisez la nature exacte des activités exercées dans le risque à assurer : Construction : 1. Murs extérieurs du "corps de logis" comportant plus de 20 % et jusqu'à 50 % de matériaux combustibles 2. Murs extérieurs du "corps de logis" comportant + 50 % de matériaux combustibles 3. Couverture du "corps de logis" partiellement ou entièrement en chaume 4. Une construction est-elle en édification? Si oui, sans communication avec une construction de plus de 20 ans d'âge? Si oui, date de réception provisoire (MM/AAAA).../... Si oui, montant à assurer pour cette construction... EUR 5. Y-a-t-il une construction édifiée depuis moins de 20 ans, sans communication avec une construction de plus de 20 ans d'âge? Si oui, date de réception provisoire (MM/AAAA).../... Si oui, montant à assurer pour cette construction... EUR 6. Options : - Abandon de recours du propriétaire contre le(s) locataire(s) - Couverture en tempête d'un bâtiment ouvert ou partiellement ouvert? Créancier hypothécaire ou gagiste Si un avenant de créancier hypothécaire ou gagiste doit être établi, Nom :... veuillez indiquer ci-après le bénéficiaire. Adresse :... Références : F AG Insurance sa RPM Bruxelles TVA BE Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles Tél. +32(0) Fax +32(0) Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles

2 Antécédents Y a-t-il eu des sinistres les 5 dernières années ayant Si oui, indiquez-en - la date :... frappé une des garanties que vous désirez souscrire? - la nature :... - le montant :... L'assurance proposée a-t-elle été refusée, annulée ou Si oui, par laquelle et pour quel motif?... résiliée par une autre compagnie? Formule traditionnelle : vous assurez la valeur à neuf, si vous êtes propriétaire ou la valeur réelle, si vous êtes locataire. Assurance à la surface : cette formule peut être souscrite uniquement par le propriétaire, pour les bâtiments à usage agricole. Montant à assurer : pour bénéficier de l'abrogation de la règle proportionnelle, le montant à assurer pour les bâtiments agricoles doit être égal à 439,59 EUR/m 2 (indice ABEX 665) [219,80 EUR/m 2 (indice ABEX 665) pour les hangars ouverts, c.-à-d. ceux dont au moins 30 % de l'ensemble de la superficie des parois extérieures sont ouverts].la surface au sol de ces bâtiments doit être calculée en y comprenant les murs extérieurs. La surface au sol des annexes de moins de 25 m 2 ne doit pas être prise en compte. Le contrat doit être nécessairement indexé (clause 770). Nombre de m 2 à 439,59 EUR (indice ABEX 665)... (a) - Nombre de m 2 à 219,80 EUR (indice ABEX 665)... (b) Montant à assurer : (a)... x 439,59 + (b)... x 219,80 =... x * =... * ABEX actuel 665 Souscription globalisée (1) Exploitation horticole ou fruitière Formule traditionnelle Autres exploitations Assurance à la surface A. Rubriques I. Parties professionnelles Bâtiment, propriétaire non-exploitant Bâtiment, propriétaire exploitant Bâtiment, locataire exploitant Contenu à usage professionnel Animaux II. Parties privées (corps de logis + contenu privé) - Formule traditionnelle obligatoire a. contiguës et communiquant avec les bâtiments agricoles Non-exploitant Exploitant Contenu privé b. séparées des/ou contiguës sans communication avec les bâtiments agricoles (taux habitation) Propriétaire Locataire Contenu privé Montants assurés M1 M2 B. Surprimes Chauffage dans un bâtiment agricole (autre que "chauffage central dont la chaudière se trouve dans un local distinct") : Type de chauffage Présence dans le bâtiment Chauffage Usage lampes infrarouges d'isolants combustibles Fixe temporaire (2) canon à chaleur de litières combustibles mobile autre : préciser :... chaudière à mazout d'isolants combustibles et de litières combustibles radian à gaz autre : préciser... C.Options I. Pertes indirectes 10 % (+ 10 % de la prime excepté vol et protection financière) II. Asphyxie des animaux - garantie limitée - garantie étendue Oui Oui Oui Non Non Non (1) Pour la souscription isolée, veuillez consulter la compagnie. (2) = maximum 30 jours par année d'assurance.

3 Vol (3) Formule : 1er risque 50 % Occupation : régulière (c.-à-d. inoccupation de moins de 60 nuits consécutives ou de 90 nuits non consécutives) irrégulière (4) Contiguïté du bâtiment : contigu isolé à 50 m. au plus isolé à plus de 50 m. Protections (5) : système d'alarme agréé système d'alarme agréé + liaison à une centrale de surveillance agréée porte blindée agréée Options : - Désirez-vous porter la limite d'intervention de 50 à 100 % du montant assuré pour le contenu? - Désirez-vous exclure, de la seule garantie vol, l'assurance des bijoux et valeurs? - Désirez-vous assurer l'ensemble des bijoux en valeur de remplacement : a. jusqu'à concurrence de 15 % du montant assuré pour le contenu b. au-delà, indiquez le détail et la valeur de l'ensemble des bijoux - Si vous avez opté pour le cas a) ou b) et si vous possédez un bijou dont la valeur dépasse10 % du montant assuré, veuillez préciser sa nature et sa valeur (dans ce cas, il sera indemnisé jusqu'à concurrence de cette valeur sans dépasser toutefois la limite choisie pour l'ensemble des bijoux en valeur de remplacement) - Si vous possédez un (des) objet(s) (autre que bijou) d'une valeur unitaire supérieure à 10 % du montant assuré pour le contenu, désirez-vous en assurer le dépassement? Si oui, précisez quel(s) objet(s) ainsi que sa (leur) valeur :.... Assurance Cash Nombre d'établissements (max 3 caisses)... dont... fixes (adresses à donner). Protection financière A. Formule chômage commercial (6) - montant quotidien assuré :... Mq (EUR) (Méthode suggérée : chiffre d'affaire annuel attendu - frais variables) 365 (Maximum 665 EUR par jour à l' ABEX 665. Pour un montant plus élevé, utiliser la formule chiffre d'affaires.) - Période d'indemnisation : 1 an 6 mois 3 mois B. Formule chiffre d'affaires Tarification réservée à la compagnie. (3) Porte exclusivement sur les biens meubles se trouvant dans le corps de logis. N'est acceptée que si la garantie Incendie est souscrite (bâtiment et contenu) et si la valeur du contenu privé ne dépasse pas ,89 EUR (ABEX 665) ou ,32 EUR (ABEX 665) pour les risques suivants: bâtiments isolés à plus de 50 m. d'un autre bâtiment, bâtiments isolés sans système d'alarme agréé ou bâtiments sans système d'alarme agréé qui sont situés en zone C. (4) Au-delà de ,38 EUR (ABEX 665) : veuillez consulter la compagnie (5) Les protections agréées donnant droit à une réduction sont placées par un installateur agréé. Agréé(e) = agrément UPEA ou BOSEC ou INCERT. Pour les systèmes d'alarme, un contrat d'entretien est nécessaire. (6) Uniquement en souscription globalisée.

4 Frais et impôts Prime annuelle totale (minimum de prime 79,52 EUR, ABEX 665) à majorer des impôts et de la cotisation pour le fonds des handicapés. Domiciliation En cas de demande de paiement de la prime par domiciliation, le preneur d assurance (ou son représentant) doit compléter et signer le «Mandat SEPA Domiciliation Européenne» (voir à la fin de la proposition d assurance). Les présentes déclarations servant de base au contrat d'assurance, le candidat preneur d'assurance les certifie sincères et exactes, même si elles ne sont pas écrites de sa main. Cette proposition n'engage ni le candidat preneur d'assurance, ni la compagnie à conclure le contrat. La signature de la proposition ne fait donc pas courir la couverture. Toutefois, la compagnie s'engage à conclure le contrat sous peine de dommages et intérêts si, dans les trente jours de la réception de la proposition, elle n'a pas envoyé une offre d'assurance au candidat preneur, ou si, au cours de cette période, elle n'a pas refusé de couvrir le risque ou subordonné l'assurance à une demande d'enquête. Si vous êtes une personne physique, vous pouvez gratuitement exprimer votre refus d'être contacté par marketing direct en cochant cette case. Les données à caractère personnel communiquées sont traitées par AG Insurance, responsable du traitement, en vue de la gestion de services d assurance. Ces données peuvent être communiquées au courtier d assurance, à des tiers pour autant qu il y ait un intérêt légitime et, le cas échéant, à Datassur dans le cadre exclusif de l appréciation des risques et des sinistres y relatifs. La personne concernée dispose d un droit de regard et de rectification sur ses données auprès de AG Insurance et Datassur (Service Fichiers, 29 square de Meeûs, 1000 Bruxelles). L assurance met toute en revanche, vous qui sa vigilance à dépister êtes de bonne foi, vous les tentatives de fraude... pouvez compter sur nous. Pour ne pas payer inutilement pour les autres, aidez-nous à prévenir les abus. Fait à..., le... Signature du candidat-preneur d'assurance, AG Insurance sa RPM Bruxelles TVA BE Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles Tél. +32(0) Fax +32(0) Sites de gestion : Sud : Boulevard Tirou 185, B Charleroi Tél. +32(0) Fax +32(0) Bruxelles, Brabant & Limburg : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles Tél. +32(0) Fax +32(0) Noord : Berchemstadionstraat 70, B Berchem Tél. +32(0) Fax +32(0)

5 AG Insurance sa Réf. Mandat MANDAT SEPA DOMICILIATION EUROPÉENNE - CORE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (*) A compléter obligatoirement. (**) Pour une personne juridique, signature du ou des représentants habilités à engager la société, avec mention de leur nom et qualité. (***) Uniquement si cette personne est différente du titulaire ou du mandataire. Nous vous prions de bien vouloir renvoyer ce document dûment complété et signé à AG Insurance sa - Expenses & Receipts - Bd E. Jacqmain 53, 1000 Bruxelles. AG Insurance

6 Copie destinée au payeur AG Insurance sa Bd E. Jacqmain BRUXELLES Belgique Identification du créancier : BE81ZZZ Réf. Mandat MANDAT SEPA DOMICILIATION EUROPÉENNE - CORE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Je, soussigné preneur d'assurance non-preneur d'assurance, déclare être titulaire ou mandataire du compte ci-dessous accepter qu'ag Insurance envoie des ordres à ma banque pour débiter un montant de mon compte accepter que la banque débite mon compte conformément à l'ordre d'ag Insurance accepter la proposition d'ag Insurance de respecter un délai de notification de minimum cinq jours avant chaque paiement domicilié. Cette notification sera adressée au preneur d'assurance. Pour les paiements mensuels, la notification sera effectuée une fois par an et au moins cinq jours avant l'échéance annuelle du contrat marquer mon accord avec l'enregistrement et le traitement de mes données personnelles par AG Insurance sa, dont le siège social est établi à Bd E. Jacqmain 53, 1000 Bruxelles, en qualité de responsable du traitement de ces données. Ces données personnelles sont exclusivement traitées pour l'exécution de services de paiement liés au contrat pour lequel le mandat a été donné, en ce compris la prévention d'abus et de fraude. Pour le droit de consultation et de correction des données incorrectes, il convient d'adresser une demande à l'adresse précitée. Je peux faire rembourser une domiciliation européenne par la banque conformément aux conditions stipulées dans ma convention avec la banque. La demande de remboursement devra être introduite dans les 8 semaines suivant la date à laquelle le montant a été débité. Mes données Nom (*) Prénom (*) Rue (*) Numéro (*) Boîte Code postal (*) Localité (*) Pays Adresse GSM Numéro de compte IBAN (*) SWIFT BIC (*) Qualité (*) Titulaire du compte Mandataire Type de paiement (*) Récurrent Unique Référence du paiement (*) (n de contrat,...) Établi à... Date (*) Signature (*) (**) Signature du preneur d'assurance (*) (***) (*) A compléter obligatoirement. (**) Pour une personne juridique, signature du ou des représentants habilités à engager la société, avec mention de leur nom et qualité. (***) Uniquement si cette personne est différente du titulaire ou du mandataire. AG Insurance sa - RPM Bruxelles - TVA BE Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles - Tél. +32(0) Fax +32(0) IBAN : BE BIC : GEBABEBB Contact : Rue du Pont Neuf 17, B-1000 Bruxelles