DEMANDE D ADMISSION A LA RETRAITE

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1 Académie De Lille Service des Pensions Bureau des pensions et de conseil juridique - Audrey COLOMB-LEMAY DEMANDE D ADMISSION A LA RETRAITE FORMULAIRE RESERVE AUX ENSEIGNANTS-CHERCHEURS AFFECTATION DU FONCTIONNAIRE Académie : LILLE Département : NORD Ville : VILLENEUVE D ASCQ Désignation de l établissement : UNIVERSITE CHARLES DE GAULLE LILLE 3 Adresse de l établissement : BP VILLENEUVE D ASCQ CEDEX N de code de l établissement : A N de téléphone : / Bureau des pensions et de conseil juridique SITUATION DU FONCTIONNAIRE NUMEN : _ NOM D USAGE : N sécurité sociale _ Nom marital : Nom jeune fille Prénoms Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Date de naissance / / Lieu de naissance : Nombre d enfants : Dont encore à charge Corps : Section CNU : Classe : Echelon Date d accès à cet échelon / / Position lors de l admission à la retraite : Activité Détachement Disponibilité CLM CLD Adresse personnelle :... N de téléphone : Adresse de retraite :... N de téléphone :

2 JE SOLLICITE MON ADMISSION A LA RETRAITE Pour limite d âge, le lendemain de cette limite, soit le / / Pour ancienneté d âge et de services Par anticipation avec mise en paiement immédiate de la pension Par anticipation avec mise en paiement à la date d ouverture des droits Pour invalidité Par radiation des cadres sans droit à pension de fonctionnaire A compter de la rentrée universitaire 20 / 20 En cours d année universitaire, à compter du / / SITUATION CORRESPONDANT AUX DIFFERENTS MOTIFS DE RETRAITE Fonctionnaire atteignant la limite d âge du grade en cours d année Retraite pour limite d âge universitaire et désirant rester en fonction jusqu à cette limite d âge ou éventuellement au-delà Fonctionnaire justifiant d au moins 2 ans de services (hors validation de Retraite pour ancienneté d âge et de services auxiliaires) et souhaitant cesser ses fonctions entre son âge services d ouverture du droit et la veille de sa limite d âge. Retraite anticipée avec mise en paiement immédiate de la pension Retraite anticipée avec mise en paiement de la pension à l âge légal d ouverture des droits Retraite pour invalidité Radiation des cadres sans droit à pension de fonctionnaire Fonctionnaire ayant accompli au moins 2 ans de services (hors validation de services auxiliaires) et souhaitant cesser ses fonctions avant l âge d ouverture des droits et remplissant l une des conditions définies à l article L24-I-3 du code des pensions civiles : parent de 3 enfants ou parent d un enfant atteint d une invalidité à 80% ou infirme ou dont le conjoint est atteint d une infirmité, ayant accompli au moins 15 ans de service ou fonctionnaire handicapé avec incapacité permanente d au moins 50%. Fonctionnaire répondant aux critères des «longues carrières» Fonctionnaire justifiant d au moins 2 ans de services (hors validation de services auxiliaires) et souhaitant cesser ses fonctions AVANT l âge légal d ouverture des droits, la pension ne lui étant servie qu à compter de l âge légal les règles de liquidation de la pension étant celles en vigueur au moment de sa mise en paiement (traitement revalorisé entre la radiation et la mise en paiement de la pension) Fonctionnaire ne pouvant bénéficier d une mesure de reclassement et reconnu définitivement inapte à l exercice de ses fonctions, après avis de la commission de Réforme Départementale ou du Comité Médical Départemental. Pas d exigence d âge ou d ancienneté. Fonctionnaire ne justifiant pas de 2 ans de services (hors validation de services auxiliaires). Dans ce cas, affiliation rétroactive à l assurance vieillesse (régime général de la sécurité sociale) et à l IRCANTEC pour les périodes durant laquelle le traitement à été soumis aux retenues pour pension civile. DATE ET SIGNATURE VISAS Fait à, Le / / Signature de l intéressé(e) Visa du chef d établissement ou du Supérieur hiérarchique A En cas de demande de prolongation d activité au-delà de la limite d âge Signature du chef d établissement Le / / Favorable Défavorable.

3 Enseignant n ayant pas droit à un recul de limite d âge pour raisons de famille mon maintien en fonction dans l intérêt du service, jusqu à la fin de l année universitaire suivant ma radiation des cadres par limite d âge (ou suivant le terme de ma prolongation d activité s il a lieu avant la fin de l année universitaire) soit la retraite à effet du 01/09/ (sous réserve de l intérêt du service) La prolongation d activité, n ayant pas le nombre de trimestres nécessaires pour obtenir le taux maximum de 75% de la pension civile (bonifications incluses) dans la limite de 10 trimestres soit radiation des cadres à effet du : / / (pour trimestres demandés). Art 1 er -1 de la loi du 13/09/1984 art 69 de la loi du 21/08/2003 (sous réserve d aptitude physique) Pour les PROFESSEURS D UNIVERSITE uniquement Mon maintien en activité en surnombre, après radiation des cadres, au-delà de la limite d âge (combiné ou non à la prolongation d activité). Retraite effective le : / / Enseignant ayant droit à un recul de limite d âge pour raisons de famille Je sollicite un recul de limite d âge au-delà de la limite d âge de mon corps en faisant valoir ma qualité de père ou mère d enfant(s) légitime(s), naturel(s), adopté(s) et pour le(s)quel(s) j exerce l autorité parentale dans les conditions prévues aux articles 372 et suivants du code civil (sous réserve d aptitude physique): parent d un enfant mort pour la France parent de 3 enfants vivants à mon 50 ème anniversaire (visite médicale obligatoire auprès d un médecin agréé : voir bureau des pensions) parent d enfant(s) encore à charge âgé(s) de moins de 20 ans à la date de limite d âge de mon corps En outre, mon maintien en fonction dans l intérêt du service, jusqu à la fin de l année universitaire suivant ma radiation des cadres par limite d âge (ou suivant le terme de ma prolongation d activité s il a lieu avant la fin de l année universitaire) soit la retraite à effet du 01/09/ (sous réserve de nécessité de service) La prolongation d activité, n ayant pas le nombre de trimestres nécessaires pour obtenir le taux maximum de 75% de la pension civile (bonifications incluses) dans la limite de 10 trimestres soit radiation des cadres à effet du : / / (pour trimestres demandés). Art 1 er -1 de la loi du 13/09/1984 art 69 de la loi du 21/08/2003 (sous réserve d aptitude physique) Pour les PROFESSEURS D UNIVERSITE uniquement Mon maintien en activité en surnombre, après radiation des cadres, au-delà de la limite d âge (combiné ou non à la prolongation d activité). Retraite effective le : / /

4 ETAT DES SERVICES Durée totale des services antérieurs à la nomination comme fonctionnaire et ayant fait l objet d une procédure de validation de services auxiliaires pour la pension civile de l Etat : ou trimestres Validation : soldée décompte négatif en cours de paiement notifiée et acceptée Durée totale des services accomplis en qualité de fonctionnaire stagiaire et titulaire à la radiation des cadres : Service militaire (durée totale effective, compte non tenu des éventuels bénéfices de campagne) : Durée totale des disponibilités ou des congés non constitutifs de droit à pension : Fait à : Signature de l intéressé(e) : Visa du chef d établissement, après vérification des déclarations ci-dessus : La radiation par anticipation nécessite la production de pièces justificatives qui varient selon le motif de départ en retraite (voir le bureau des pensions). Pour une demande de prolongation d activité (activité 69 loi ), les pièces suivantes sont remises par le bureau des pensions: - Décompte de carrière (module pension) dans le cadre d un départ en retraite pour fin de prolongation d activité - Certificat médical d aptitude physique (examen par un médecin agréé) Avis du chef d établissement obligatoire : Prolongation d activité de trimestres Favorable Défavorable Visa du chef d établissement :

5 Audrey COLOMB-LEMAY Responsable du bureau des pensions Information concernant l Amicale des anciens de Lille III. En 2007, une amicale des anciens de Lille III a été constituée. Elle permet aux retraités de l établissement de se retrouver autour de différentes manifestations culturelles ou touristiques mais également de partager un repas convivial à l issue de l assemblée générale. Vous venez d entreprendre des démarches pour faire valoir vos droits à la retraite, vous pouvez donc prétendre à adhérer à cette association. Selon la loi de protection des données personnelles, l université ne peut pas transmettre d information vous concernant sans votre consentement. Je vous saurai donc grée de remplir ce formulaire et de me le remettre en même temps que votre demande de retraite. NOM :. PRENOM :... Adresse :.... Adresse mail personnelle :... Téléphone : Date de retraite :. Autorise l université à transmettre les données personnelles figurant ci-dessus à l Amicale Oui Non Fait à.., le.. Signature :