Dossier de pré-inscription

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1 Dossier de pré-inscription 2013

2 Madame, Monsieur, Vous souhaitez inscrire votre enfant à la crèche parentale Farandole. Vous trouverez ci-dessous la liste des pièces du dossier de pré-inscription à fournir le plus rapidement possible : 1. Fiche de renseignement ci-jointe. Les renseignements sont tous très importants, veuillez remplir tous les champs sous peine d'annulation du dossier d'inscription. 2. Photocopie de la pièce d identité des deux parents (CNI ou Passeport ou Carte de séjour) 3. Photocopie de votre livret de famille complet (parents et enfants) 4. Dernier avis d'imposition ou de non-imposition du foyer fiscal : 2 parents ou parent + conjoint vivant sous le même toit 5. Copie intégrale de l acte de naissance avec filiation 6. Attestation de grossesse ou certificat médical si enfant à naître (la date prévue d accouchement devra figurer sur le document) 7. Photocopie des justificatifs de revenus (3 derniers bulletins de salaire, Pôle emploi, bilan d activité pour les travailleurs indépendants) 8. Si congés parental, merci de fournir les justificatifs de l activité professionnelle antérieure 9. Photocopie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF ou avis échéance loyer, facture de téléphone fixe ) ou une attestation d hébergement 10. Photocopie de l attestation de Sécurité Sociale ou d attribution de la Couverture Médicale Universelle (CMU) des deux parents 11. Photocopie de l attestation de quotient familial émit par la CAF et comportant le numéro d allocataire 12. Justificatif officiel de l autorité parentale si besoin Ce dossier est à retourner SOIT : Par courrier : Crèche Parentale Farandole-Inscription, 138 bis avenue Gambetta, Paris OU BIEN sur place : le déposer dans la boite aux lettres de la crèche au : 105 rue Alexandre Dumas, Paris DATE LIMITE DE DÉPÔT DU DOSSIER : 30 MARS 2013

3 A réception de votre dossier complet, votre enfant est inscrit sur une liste d admission qui est présentée à la Commission d attribution des places constituée du Bureau de l association, du/de la Responsable Technique et des membres de la commission Ressources Humaines. La Commission d attribution est en mesure d apprécier certaines situations particulières. Les conditions de ressources de la famille ne constituent pas un critère. Tout renvoi d un dossier de pré-inscription incomplet ne sera pas retenu. Dans l'attente, recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations. Emilie Authier Présidente de l association crèche parentale Farandole

4 Fiche de renseignement Les renseignements sont tous très importants, veuillez remplir tous les champs sous peine d'annulation du dossier d'inscription. LA FAMILLE Responsable 1 : M. Mme Mlle Lien de parenté : Père Mère Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e)/Séparé(e) Monoparentale Veuf (ve) Nom :... Prénom :. Date de naissance :.. Adresse :.. Tel domicile :.. Tel portable :. Tel Professionnel :. Adresse Profession : Employé Artisan Agriculteur Etudiant Cadre Fonctionnaire Ouvrier Technicien Commerçant Sans emploi Profession libérale Intermittent du spectacle Congé parental jusqu au... Revenu imposable en 2011 :.. Responsable 2 : M. Mme Mlle Lien de parenté : Père Mère Situation familiale : Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e)/Séparé(e) Monoparentale Veuf (ve) Nom :... Prénom :. Date de naissance :.. Adresse :.. Tel domicile :.. Tel portable :. Tel Professionnel :. Adresse Profession : Employé Artisan Agriculteur Etudiant Cadre Fonctionnaire Ouvrier Technicien Commerçant Sans emploi Profession libérale Intermittent du spectacle Congé parental jusqu au... Revenu imposable en 2011 :.. Nombre d enfant(s) à charge (autre(s) que celui concerné par cette inscription) : Nom Prénom Date de naissance Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Structure d accueil

5 LE/LES ENFANT(S) A INSCRIRE : 1 - ENFANT(S) DÉJÀ NÉ(S) : Nom : Prénom :. Date de naissance :. Nom : Prénom :. Date de naissance :. Nom : Prénom :. Date de naissance :. Qui, actuellement, assure la garde du/des enfant(s) durant la journée : Père Mère Un proche Une assistante maternelle Autre... N Affiliation de la Caisse d Allocation Familiale... Nom et prénom du parent allocataire... Autre organisme de Prestation Familiale : MSA SNCF EDF Autre ENFANT À NAÎTRE : Date présumée de naissance :.. Naissance multiple : cocher cette case Attention!!! La présente demande d inscription est à confirmer obligatoirement dans le mois qui suit la naissance 3 - CHOIX DES JOURS DE PRESENCE (cocher les périodes souhaitées): MATIN APRES-MIDI LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI 4 - DATE DU PLACEMENT SOUHAITE : RENSEIGNEMENT(S) COMPLEMENTAIRE(S) : Date :. Signature :

6 Cadre réservé à la gestion de votre demande (ne rien inscrire dans ce cadre) Demande reçue le :... Envoi AR le :... Date de la commission :... Résultat de la Commission : Négative Liste d attente Positive Commentaire de la Commission :... Date d entrée dans la structure :