Bulletin de versements et de rachats (06/2015)

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1 Merci de bien vouloir retourner ce document à l adresse suivante : SKANDIA LIFE Centre de traitement des courriers 23, rue des industries - BP SOUPPES SUR LOING Conseiller :... Code/Sous Code :... Contrat N du contrat :... Nom du contrat :... Souscripteur principal : Nom :... Prénom :... Second souscripteur : Nom :... Prénom :... Le dernier Document Connaissance Client a été transmis à Skandia il y a moins de 12 mois et la situation du(des) Souscripteur(s) n a pas changé depuis. Dans le cas contraire, compléter et joindre le Document Connaissance Client en page 4, 5 et 6 (un par Souscripteur). Versement libre - Versements programmés A COMPLÉTER IMPÉRATIVEMENT DÈS LE 1 er EURO Provenance des fonds investis : Épargne Revenus Prime / bonus Indemnités Dividendes Cession d actifs mobiliers Cession d actifs immobiliers Héritage / succession Donation Gain au jeu Autre, précisez :... JOINDRE UN JUSTIFICATIF D ORIGINE DES FONDS SI NÉCESSAIRE (VOIR PAGE 3) Versement libre de :... euros dont...% de frais inclus Chèque à l ordre de Skandia, chèque n..._ Virement bancaire depuis le compte n... ouvert dans l établissement suivant :... ( joindre l avis de virement ou un relevé bancaire faisant apparaître le virement) Compte Skandia Life : IBAN : FR BIC : SOGEFRPP Compléter le tableau de répartition page suivante Versements programmés Bulletin de versements et de rachats (06/2015) Arrêt des versements programmés en cours Mise en place de versements programmés Montant :... euros dont... % de frais inclus à compter du 11 /.../... Périodicité : mois trimestre semestre année (respecter les minima prévus au Contrat) Compléter le mandat de prélèvement SEPA ci-dessous et joindre un RIB ou un RICE Compléter le tableau de répartition page suivante Modification des versements programmés (annule et remplace les conditions en cours) Nouveau montant :... euros dont...% de frais inclus à compter du 11 /.../... Nouvelle périodicité mois trimestre semestre année Nouvelle répartition Compléter le tableau de répartition page suivante Mandat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Skandia à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Skandia. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Nom et adresse du créancier : Skandia - Tour Franklin, La Défense 8, Terrasse Boieldieu, Paris La Défense cedex Idenfiant du Créancier SEPA (ICS) : LU29ZZZ Type de paiement : récurrent / répétitif ponctuel Titulaire du compte à débiter Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Pays :... Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier code) A :... le... /... /... (JJ/MM/AAAA) Signature : A ne pas compléter. La RUM (Référence unique de mandat ) vous sera communiquée ultérieurement à l émission du prélèvement SEPA : 1

2 Répartition des versements : selon la répartition du capital constitué sur le Contrat (par défaut) sur les supports sélectionnés ci-après : Supports libellés en unités de compte et/ou en euros Code ISIN à renseigner obligatoirement Répartition 100 % Chaque support d investissement sélectionné doit avoir fait l objet d'un référencement par Skandia Life. A défaut, l investissement ne pourra pas être réalisé. Au cas où un investissement sur un support serait impossible, les sommes correspondantes seront versées sur le support monétaire de référence prévu dans les conditions générales, la proposition d assurance ou le projet de contrat. Rachat partiel - Rachat total - Rachats partiels programmés A COMPLÉTER IMPÉRATIVEMENT DÈS LE 1 er EURO Option fiscale : Modalité de règlement : Intégration des plus-values à l IR (par défaut) Virement (par défaut) - Joindre un RIB Prélèvement forfaitaire libératoire Chèque Motif du rachat Besoin de trésorerie, précisez :... Donation Investissement, précisez :... Transfert d épargne, précisez :... Rachat partiel brut net de... euros (respecter les minimas prévus au Contrat) Renseigner la répartition du rachat ci-après Rachat total du Contrat Joindre la photocopie lisible recto-verso d une pièce d identité en cours de validité et toutes autres pièces nécessaires. Rachats partiels programmés Arrêt des rachats partiels programmés en cours Mise en place de rachats partiels programmés par virement uniquement ( joindre un RIB) Rappel : les rachats partiels programmés ne sont possibles que dans le cadre de certains modes de gestion, conformément aux conditions générales, à la proposition d assurance ou au projet de contrat ; ils sont incompatibles avec les versements libres programmés, les arbitrages programmés ou si une avance est en cours sur le Contrat. Montant brut net de... euros (minimum 500 ) à compter du 10 /... /... Périodicité mois trimestre semestre année Renseigner la répartition des rachats ci-après Modification des rachats partiels programmés en cours (annule et remplace les conditions en cours) Nouveau montant brut net de... euros (minimum 500 ) à compter du 10 /... /... Nouvelle périodicité mois trimestre semestre année Nouvelle répartition Renseigner la répartition des rachats ci-après Répartition des rachats : au prorata du capital constitué sur le Contrat (par défaut) sur les supports sélectionnés ci-après : Supports à désinvestir Répartition en ou en % du rachat demandé 100 % 2

3 Justificatifs d origine des fonds versés sur le Contrat Dans les cas suivants, selon le montant versé (tous contrats confondus) et la valeur déclarée du patrimoine dans le Document Connaissance Client, il est impératif de joindre un justificatif d origine des fonds cohérent avec la déclaration de provenance des fonds. - Patrimoine < et Versements > sur 12 mois glissants - Patrimoine compris entre et et Versements > sur 12 mois glissants - Patrimoine compris entre et et Versements > sur 12 mois glissants - Patrimoine > et Versements > sur 12 mois glissants - Dès le 1 er euro pour toute opération non cohérente avec la situation du Souscripteur ou atypique (souscripteur politiquement exposé, exerçant une profession sensible, différent du payeur de prime... ). NB : si le justificatif de provenance des fonds a plus de trois mois, joindre tout document permettant d établir la traçabilité des fonds investis (relevés bancaires par exemple). Exemples de justificatifs : Épargne Relevé de portefeuille Relevé de situation de contrat Ordre de mouvements de valeurs mobilières Avenant de rachat Revenus Bulletin de salaire Avis d imposition Solde de tout compte Primes, indemnités, Justificatif du règlement (Informations obligatoires : montant et date du versement) dividendes Cession d actifs mobiliers ou immobiliers Héritage, succession Donation / Don manuel Attestation notariée Acte de vente signé par les intervenants (Informations obligatoires : date, objet et prix de la vente) Copie des annonces légales pour les cessions de fonds de commerce Attestation notariée / attestation d avocat conseil pour la cession d une entreprise (Informations obligatoires : nature, date et prix de la vente + date d acquisition + nom et n RCS de la société vendue) Acte notarié Attestation du notaire après décès Acte de donation Imprimé CERFA n 2735 (visé par l administration fiscale) Imprimé CERFA n 2731 (visé par l administration fiscale) Gain au jeu Copie du chèque de la Française des jeux ou du PMU Justificatif de l organisme de paiement Cette liste n est pas exhaustive et Skandia s autorise à demander toute pièce complémentaire jugée utile à la vérification de l origine et de la traçabilité des fonds. Signatures Le Souscripteur reconnaît : avoir pris connaissance des frais et modalités de fonctionnement des opérations initiées dans le présent bulletin, conformément aux conditions générales, à la proposition d assurance ou au projet de contrat. avoir reçu les documents présentant les caractéristiques principales des supports mentionnés dans le présent bulletin : Document d Informations Clés pour l Investisseur ou «DICI», note détaillée, notice d information ou document d information équivalent. Le Souscripteur prend acte que Skandia Life ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leurs valeurs ; la valeur des unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. Skandia est responsable du traitement de toutes les données collectées à la souscription et en cours de vie du contrat. Ces données sont utilisées pour : la conclusion, la gestion et l exécution de votre contrat, l application de la réglementation en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme et l application des sanctions financières, la mise en place de virement et/ou de prélèvements bancaires, la réalisation d études statistiques, la réalisation de campagnes commerciales. En signant le présent contrat, le souscripteur accepte expressément que les données le concernant soient utilisées dans ce but. Toutes les réponses aux formulaires nécessaires à la gestion du contrat sont obligatoires. Conformément à la réglementation Informatique et Libertés, le Souscripteur dispose d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motif légitime aux informations qui le concernent. Le Souscripteur peut exercer ce droit sur demande écrite (avec copie d une pièce d identité) adressée à contactinformatiqueetlibertes@skandia.fr. Fait à... le... /... /... en 3 exemplaires, dont un original pour Skandia Cachet et signature du Conseiller Signature(s) Je reconnais avoir satisfait à mes obligations d information et de conseil précédées de la mention manuscrite «lu et approuvé» Souscripteur Co-Souscripteur Skandia Life S.A. est une entreprise d assurance sur la vie de droit luxembourgeois dont le siège social se trouve au 18-20, rue Edward Steichen à L-2540 Luxembourg, Grand duché de Luxembourg, immatriculée au Registre de Commerce et des Sociétés de Luxembourg section B n , au capital social de Succursale pour la France : Tour Franklin, La Défense 8, Terrasse Boieldieu, Paris La Défense cedex, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro RCS Site : Exemplaire Skandia - 06/2015 3

4 Document Connaissance Client Assurance-vie / Capitalisation - Personne physique (SKP /2016) Toutes ces informations sont à renseigner impérativement. Un exemplaire par Souscripteur. À la souscription, ce document complète la proposition d assurance ou le projet de contrat signé(e) le :... /... /... En cours de vie du contrat n :... Mme M. Nom : Prénom : Nom de naissance : Date de naissance : / / Pays de naissance : France, dépt. de naissance : Autre pays, précisez : Nationalité(s) : Pays de résidence fiscale : Célibataire Veuf (ve) Divorcé (e) PACS Marié (e) renseigner le régime matrimonial ci-dessous : Communauté légale réduite aux acquêts Séparation de biens Communauté universelle Participation aux acquêts Adresse : N de téléphone : Adresse Profession (cocher une case et renseigner toutes les lignes correspondantes) En activité - Profession précise : - Secteur d activité : - Nom de l entreprise : À COMPLÉTER IMPÉRATIVEMENT Personne Politiquement Exposée (PPE) (voir définition en annexe) Je réponds à la définition d une PPE : Au titre de ma fonction : Non Oui * Fonction exercée ou ayant été exercée : Pays d exercice : Au titre de mon lien étroit avec une personne exerçant ou ayant exercé une fonction politiquement exposée : Non Oui * Nom : Prénom : Fonction exercée ou ayant été exercée : Pays d exercice : Lien avec le titulaire : * Si oui, joindre une deuxième pièce d identité en cours de validité. Revenus annuels du foyer (en fonction du dernier revenu imposable) Patrimoine du foyer (déduction faite des dettes et engagements) 0 à à à à à à plus de à à Plus de Nature des revenus Origine du patrimoine Composition du patrimoine constitué au fil des ans..% immobilier héritage, donation, gains..% financier..% professionnel Salaires Revenus financiers BIC/BNC Pensions Loyers Dividendes/ Jetons de présence Merci de bien vouloir retourner ce document à l adresse suivante : SKANDIA LIFE Centre de traitement des courriers 23, rue des industries - BP SOUPPES SUR LOING Retraité - Profession antérieure : - Secteur d activité : - Nom de l entreprise : - Année de départ à la retraite : Chômeur - Profession antérieure : - Secteur d activité : - Nom de l entreprise : - Année de départ de l entreprise : Sans profession Préciser la source de revenus du foyer fiscal : Code CSP : (se reporter à l annexe) Code NAF : (se reporter à l annexe) Conseiller :... Code/Sous Code :...

5 Obligations internationales et européennes en matière d assistance mutuelle au niveau fiscal Si vous avez le statut de personne américaine ou si vous êtes résident fiscal d un pays ayant signé l accord sur l échange automatique d informations, votre contrat sera reporté à l administration fiscale française en application de la réglementation américaine Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) ou de la réglementation sur l échange automatique d informations. Êtes-vous résident fiscal aux États unis ou citoyen américain ayant sa résidence fiscale hors États-Unis? * À COMPLÉTER IMPÉRATIVEMENT non oui, n US TIN Si vous possédez un numéro TIN mais que vous n êtes plus résident fiscal des États-Unis, joindre le formulaire W8 BEN dûment complété. Êtes-vous résident fiscal dans un pays autre que la France et/ou les États-Unis? * non oui, indiquez le/les pays dans lequel (lesquels) vous avez des obligations fiscales et le n fiscal correspondant (si le pays en délivre un) : Pays : N fiscal : Pays : N fiscal : * À défaut de réponse, la souscription sera refusée ou l opération ne pourra pas être traitée Pièces à joindre impérativement (à la souscription et en cours de contrat si le précédent justificatif n est plus valide) : 1/ Copie recto verso lisible d une pièce d identité en cours de validité : carte nationale d identité passeport carte de séjour ou de résident étranger 2/ Copie d un justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom du Souscripteur (factures électricité, gaz, téléphone fixe, mobile, accès internet, quittance de loyer ) 3/ Un RIB ou un RICE Après vérification du dossier, Skandia se réserve la possibilité de demander éventuellement des pièces complémentaires. Skandia est responsable du traitement de toutes les données collectées à la souscription et en cours de vie du contrat. Ces données sont utilisées pour la conclusion, la gestion et l exécution des opérations de votre contrat, l application de la réglementation en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme et l application des sanctions financières, la mise en place de virement et/ou prélèvements bancaires, la réalisation d études statistiques, la réalisation de campagnes commerciales. En signant le présent formulaire, le souscripteur accepte expressément que les données le concernant soient utilisées dans ce but. Toutes les réponses aux formulaires nécessaires à la souscription et à la gestion du contrat sont obligatoires. Conformément à la réglementation Informatique et Libertés, le souscripteur dispose d un droit d accès, de rectification et d opposition pour motif légitime aux informations qui le concernent. Il peut exercer ce droit sur demande écrite (avec copie d une pièce d identité) adressée à contactinformatiqueetlibertes@skandia.fr Le droit d accès aux traitements mis en œuvre pour l application des dispositions relatives à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme s exerce auprès de la CNIL via une procédure prévue à l article L du Code monétaire et financier. Fait à le / / Signature du Souscripteur Par la présente, je certifie que les informations ci-dessus sont correctes et conformes à ma situation actuelle. Je m engage à informer Skandia Life de tout changement de situation. PARTIE RÉSERVÉE AU CONSEILLER Je connais le souscripteur depuis : Origine de mon entrée en relation : Le souscripteur ou un membre de son foyer fiscal est-il ou a-t-il été détenteur d un contrat Skandia? non oui Si oui, précisez (identité, n contrat, lien) : Renseignements complémentaires : Cachet et signature du Conseiller Je reconnais que les éléments indiqués ci-dessus sont conformes aux informations recueillies auprès du souscripteur. je certifie que la copie de la pièce d identité est conforme à l originale. Skandia Life S.A. est une entreprise d assurance sur la vie de droit luxembourgeois dont le siège social se trouve au 18-20, rue Edward Steichen à L-2540 Luxembourg, Grand duché du Luxembourg, immatriculée au Registre de Commerce et des Sociétés de Luxembourg section B n , au capital social de Succursale pour la France : Tour Franklin, La Défense 8, Terrasse Boieldieu, Paris La Défense cedex, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro RCS Site : Document Connaissance Client SKP /2016

6 ANNEXE DÉFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMEMT EXPOSÉES Les PPE sont des personnes : dont la résidence est située hors de France et qui sont exposées à des risques particuliers en raison des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives qu elle exercent ou ont exercées il y a moins d un an, pour le compte d un Etat étranger ou d une institution internationale créée par un traité. Exemples : Chef d État, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; Membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; Membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; Membre d une cour des comptes ; Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; Ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; Membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; Dirigeant d une institution internationale publique créée par un traité. dont un membre de leur famille ou des personnes connues pour leur être étroitement associées exerce ou a exercé des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives il y a moins d un an pour le compte d un État étranger ou d une institution internationale créée par un traité. Exemples : Le conjoint ou le concubin notoire ; Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec ce client ; Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires étroits avec ce client. CODES CSP 10 - Agriculteurs exploitants 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 - Professions libérales et assimilés 32 - Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 36 - Cadres d entreprise 41 - Professions intermédiaires de l enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés 45 - Professions Intermédiaires administratives de la fonction publique 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 51 - Employés de la fonction publique 54 - Employés administratifs d entreprise 55 - Employés de commerce 56 - Personnels des services directs aux particuliers 61 - Ouvriers qualifiés 66 - Ouvriers non qualifiés 69 - Ouvriers agricoles 71 - Anciens agriculteurs exploitants 72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 - Anciens cadres et professions intermédiaires 76 - Anciens employés et ouvriers 81 - Chômeurs n ayant jamais travaillé 82 - Inactifs divers (autres que retraités) 84 - Elèves, étudiants 99 - Non renseigné (inconnu ou sans objet) CODES NAF A - Agriculture, sylviculture et pêche B - Industries extractives C - Industrie manufacturière D - Production et distribution d électricité, de gaz, de vapeur et d air conditionné E - Production et distribution d eau assainissement, gestion des déchets et dépollution F - Construction G - Commerce réparation d automobiles et de motocycles H - Transports et entreposage I - Hébergement et restauration J - Information et communication K - Activités financières et d assurance L - Activités immobilières M - Activités spécialisées, scientifiques et techniques N - Activités de services administratifs et de soutien O - Administration publique P - Enseignement Q - Santé humaine et action sociale R - Arts, spectacles et activités récréatives S - Autres activités de services T - Activités des ménages en tant qu employeurs activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre U - Activités extra-territoriales Document Connaissance Client SKP /2016