DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE

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1 DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE Chez Keytrade Bank, vous bénéficiez de 3 comptes gratuits : un compte à vue, un compte épargne et un compte-titres qui peuvent être ouverts pour maximum trois titulaires (dans ce cas veuillez utiliser une copie de ce document). Vous souhaitez obtenir auprès de Keytrade Bank SA, Bld. du Souverain 100 à 1170 Bruxelles : Carte bancaire pour le titulaire 1 (Bancontact / Mister Cash Maestro gratuite) Carte bancaire pour le titulaire 2 (Bancontact / Mister Cash Maestro gratuite) Pour recevoir une carte bancaire, vous devez être résident belge. La(es) carte(s) bancaire(s) de débit ne sont délivrée(s) que lorsqu un de vos comptes présente un solde créditeur de minimum 50. Le code pin et la carte sont envoyés à votre adresse courrier. Si vous choisissez une carte bancaire, vous déclarez, en signant le présent document, avoir lu, compris et accepté les Conditions particulières cartes de débit disponibles dans le Document centre du site Pour la demande d'une carte VISA ou American Express, remplissez le formulaire de demande en ligne que vous trouverez sur le site Nous n'ouvrons pas de comptes pour les «US persons». 1. DONNÉES PERSONNELLES (toutes les données sont obligatoires) TITULAIRE 1 Langue Français Néerlandais TITULAIRE 2 Anglais Français Néerlandais Anglais Nom Prénom Sexe Etat civil Domicile légal1 Adresse courrier (si différente du domicile légal) Pays de résidence fiscale (si différent du domicile légal) N GSM N téléphone Adresse Date de naissance Ville et Pays de naissance Nationalité Autre(s) Nationalité(s) N de carte d identité Valable jusque N d identification au registre national ou N d identification fiscale2 Objectifs de la relation bancaire (2) finalité privée à titre professionnel* N TVA / N d entreprise:... Nom commercial:... Si vous n êtes pas résident belge, vous devez alors également remplir le document «Attestation Précompte Mobilier» que vous trouverez sur le site Pour les résidents belges, il s agit du numéro de registre national. Pour les -résidents belges, veuillez consulter le site de la Commission Européenne: https://ec.europa.eu/taxation_customs/tin/tinbycountry.html?locale=fr * Attention, le compte ne pourra pas être utilisé comme compte de tiers 0001/F11/06/2015 (1) finalité privée à titre professionnel* N TVA / N d entreprise:... Nom commercial:...

2 Profession / activité TITULAIRE 1 TITULAIRE 2 Personne politiquement engagée3 Si :. Si : Nom de la personne:... Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?:... Si :. Si : Nom de la personne:... Informations privilégiées Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?:... (3) Une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique au niveau régional, national ou international en tant que chef d Etat, ministre, parlementaire, président de parti politique représenté au sein d un gouvernement, haut fonctionnaire de l Etat (pouvoir exécutif, y compris l armée, et pouvoir judiciaire), dirigeant d entreprise publique d importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale, telles que l Union européenne, l Organisation du Traité Atlantique Nord ou l Organisation des Nations Unies. (*) A choisir parmi la liste des secteurs d activité jointe à la présente; indiquez le code correspondant. (**) A choisir parmi la liste des professions libérales jointe à la présente; indiquez le code correspondant

3 2. MANDATAIRES MANDATAIRE 1 MANDATAIRE 2 Nom Prénom Sexe Etat civil Domicile légal1 Adresse courrier (si différente du domicile légal) N GSM N téléphone Adresse Date de naissance Ville et Pays de naissance Nationalité Autre(s) Nationalité(s) N de carte d identité Valable jusque N de registre national Profession / activité (*) A choisir parmi la liste des secteurs d activité jointe à la présente; indiquez le code correspondant. (**) A choisir parmi la liste des professions libérales jointe à la présente; indiquez le code correspondant

4 MANDATAIRE 1 MANDATAIRE 2 Personne politiquement engagée4 Informations privilégiées Si :. Si :. Si : Nom de la personne:... Si : Nom de la personne:... Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?:... Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?: DÉCLARATION Je déclare et reconnais que: -Je ne suis pas une «US Person». Le terme US person doit être interprété conformément à la loi américaine en vigueur et je déclare supporter l entière responsabilité pour déterminer si je suis qualifié ou comme US person. En cas de doute je dois prendre contact avec un conseiller fiscal spécialisé. Si je devais me qualifier en tant que US person durant l offre de service, je devrais immédiatement en informer Keytrade Bank. Si je ne les informe pas dans les temps, je serais responsable de tout dommage qui en découlerait. Consécutivement à la réglementation et législation fiscale américaine, Keytrade Bank ne fournit pas de service aux US persons et sera dès lors et de ce fait habilitée à mettre fin à sa relation client. Informations communiquées à Keytrade Bank : - les informations fournies à l occasion de l ouverture de la relation bancaire sur ce document et sur les annexes sont exactes, à jour et complètes - les avoirs qui seront placés sur le compte n ont ou n auront pas une origine illicite, et qu ils ne sont ou ne seront pas utilisés aux fins de blanchiment de capitaux ou de financement du terrorisme ; - le (les) titulaire(s) est (sont) le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) des avoirs qui seront déposé sur les comptes et je m engage à informer immédiatement Keytrade Bank si tel devait ne pas, ou ne plus être le cas, et à lui communiquer toutes les informations utiles en vue de l identification du ou des bénéficiaires (s) effectifs (s) ; Contrat à distance : - J ai été informé qu en cas de conclusion du contrat d ouverture de compte à distance, le(s) titulaire(s) dispose(nt) d un délai de 14 jours calendrier suivant l ouverture de compte pour recer au contrat. En utilisant les produits ou services de Keytrade Bank pendant ce délai, je marque mon accord sur l exécution du contrat avant l écoulement du délai de reciation ; Modes de communication : - J ai choisi de recevoir par courrier électronique, par le biais du site transactionnel, par le biais du site internet ou, au choix de Keytrade Bank, par tout autre moyen de communication à distance approprié, toute information que Keytrade Bank est légalement tenu de me communiquer ou estime opportun de me communiquer5 dans le cadre de notre relation ; Ordres sur instruments financiers : - J assume la responsabilité et tous les risques liés aux ordres sur les instruments financiers qui seront transmis en mon nom et pour mon compte à Keytrade Bank, étant entendu que Keytrade Bank ne pourra être tenue pour responsable de l opportunité de mes décisions d investissement et des conséquences financières des ordres ; Protection des données personnelles : - Les informations à caractère personnel collectées par Keytrade Bank à l occasion de l ouverture du compte ou au cours de la relation bancaire seront traitées par Keytrade Bank, responsable du traitement de ces données, conformément à la réglementation relative à la protection de la vie privée. Elles seront principalement traitées à des fins de gestion de la relation bancaire, de contrôle, de confection d analyses de marché, de statistiques, de tests et d études internes. Elles peuvent également être traitées à des fins de prospection commerciale et de direct marketing relatif à des produits promus par la Banque, par des sociétés appartenant au groupe dont fait partie la Banque ou, le cas échéant, par des tiers mais, dans ce dernier cas, sans communication de ces données à ces tiers (sauf opposition de sa part à l occasion de l ouverture de la relation bancaire). De plus amples informations quant à la collecte, l'enregistrement, le traitement et, le cas échéant, la communication de ces données à des tiers, et quant au droit de consultation, de rectification et d'opposition sont reprises dans la section «Vie privée» des Conditions Générales de Keytrade Bank. - Mes entretiens téléphoniques avec Keytrade Bank peuvent être enregistrés par Keytrade Bank, conformément à la section «Preuve» des Conditions Générales, à des fins probatoires (notamment - mais sans limitation - à mon égard ou à l égard des autorités de contrôle et/ou judiciaires), et que ces enregistrements sont conservés pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités qu ils poursuivent. -L article du Code des impôts sur les revenus 1992, et l arrêté royal du 17 juillet 2013, imposent à Keytrade Bank de communiquer une fois par an des données concernant ses clients et leurs contrats au Point de Contact Central tenu par la Banque Nationale de Belgique (BNB), Boulevard de Berlaimont 14 à 1000 Bruxelles (ci-après le «PCC»). Des informations détaillées sur les données qui sont transmises au PCC, sur l utilisation qui peut en être faite et sur les droits du soussigné à ce sujet sont disponibles sur notre site Documents contractuels : - J ai pris connaissance des documents suivants disponibles à tout moment sur ou sur le site transactionnel, les avoir compris et les accepter sans réserve : *les Conditions Générales, les documents Tarifs, Intérêts, Taux de change des Opérations de Paiement et Offre de Produits et Services de Paiement, *les conditions d utilisation du site *le document d informations clés pour l épargnant concernant le Compte Epargne Azur et le document d informations clés pour l épargnant concernant le Compte Epargne High Fidelity ainsi que les règlements complets de Keytrade Bank concernant ces comptes. Ces documents vous sont transmis par à l occasion de l ouverture de compte et sont également disponibles, sur demande et gratuitement, auprès de Keytrade Bank Modifications : - Je m engage à signaler immédiatement toute modification d une des informations fournies, notamment lors d un changement du statut de () résident pour des raisons fiscales. (4) Une personne qui exerce ou a exercé un mandat politique ou une fonction publique au niveau régional, national ou international en tant que chef d Etat, ministre, parlementaire, président de parti politique représenté au sein d un gouvernement, haut fonctionnaire de l Etat (pouvoir exécutif, y compris l armée, et pouvoir judiciaire), dirigeant d entreprise publique d importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d organisation internationale ou supranationale, telles que l Union européenne, l Organisation du Traité Atlantique Nord ou l Organisation des Nations Unies. (5) Je reconnais avoir été informé que dans certains cas, la réglementation applicable me reconnaît la possibilité de recevoir certaines informations sur papier ou sur un autre support. Eu égard à son caractère de banque par internet, la politique de Keytrade Bank est de privilégier les modes de communication autres que le papier et de n entrer en relation contractuelle qu avec les clients qui acceptent ces modes de communication. En sollicitant l ouverture d un compte auprès de Keytrade Bank, j accepte cette politique.

5 Où avez-vous entendu parler de Keytrade Bank? presse-publicité radio télévision internet salons bouche-à-oreille mailing Vous acceptez que vos données personnelles soient utilisées par Keytrade Bank à des fins commerciales et autorisez Keytrade Bank à vous adresser, par courrier électronique, des communications commerciales pour les produits et services promus par Keytrade Bank. En cas d acceptation ci-dessus, vous conservez à tout moment le droit de vous opposer à l utilisation de vos données personnelles à des fins de marketing direct et/ou à l utilisation de votre adresse électronique pour l envoi de communications publicitaires, par adressé à ou par le biais d une lettre envoyée au Legal Department à l adresse de Keytrade Bank. 4. ANNEXES REQUISES Les annexes requises au présent document complété et signé sont les suivantes : - Une copie recto verso de la carte d identité des titulaires ET des mandataires La copie (recto-verso, en noir et blanc, format A4) doit être lisible et la photo doit être claire et reconnaissable. La date de validité de la pièce d'identité ne doit pas être arrivée à expiration. - Une preuve de domicile récente (maximum 3 mois) des titulaires ET des mandataires qui ne sont pas résidents belges. A titre d exemple sont acceptés comme preuve de domicile : une vignette originale de la mutuelle, la copie d un avertissement extrait de rôle ou la copie d une facture de gaz, eau, électricité ou téléphone datant de moins de 3 mois. - L attestation Précompte Mobilier -résidents (si applicable) Avez-vous répondu à toutes les questions et joint les annexes requises? Votre demande ne pourra être traitée rapidement que si votre dossier est complet. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle. Lieu et date:... SIGNATURE TITULAIRE 1 SIGNATURE TITULAIRE 2 Par la signature de ce formulaire, le mandataire confirme son acceptation des Conditions Générales de la Banque et en particulier de l article relatif à la procuration. SIGNATURE MANDATAIRE 1 Si vous avez un CODE PROMO, encodez-le ici: Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T F keytradebank.be BTW-TVA BE RPR - RPM Brussels - FSMA SIGNATURE MANDATAIRE 2

6 Liste secteurs d activités & professions libérales Codes secteurs d activités: 1 Agriculture, sylviculture et pêche 2 Industries extractives 3 Industrie manufacturière 4 Production et distribution d'éléctricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné 5 Production et distrbution d'eau; assainissement, gestion des déchets et dépollution 6 Construction 7 Commerce de gros et de detail; réparation de véhicules automobiles et de motocycles 8 Transports et entreposage 9 Hébergement et restauration 10 Information et communication 11 Activités financières et d'assurance 12 Activités immobilières 13 Activités spécialisées, scientifiques et techniques 14 Activités de services administratifs et de soutien 15 Administration publique et défense; sécurité sociale obligatoire 16 Enseignement 17 Santé humaine et action sociale 18 Arts, spectacles et activités récréatives 19 Autres activités de services Activités des ménages en tant qu'employeurs; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre Activités des organismes extra-territoriaux Codes professions libérales: Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé Activités des agents et courtiers en services bancaires Évaluation des risques et dommages Activités des agents et courtiers d'assurances Intermédiation en achat, vente et location de biens immobiliers pour compte de tiers Estimation et évaluation de biens immobiliers pour compte de tiers Activités des avocats Activités des notaires Activités des huissiers de justice Activités des experts-comptables et des conseils fiscaux Activités des comptables et des comptables-fiscalistes Activités des réviseurs d'entreprises Activités d'architecture de construction Activités d'architecture d'intérieur Activités d'architecture d'urbanisme, de paysage et de jardin Activités des géomètres Traduction et interprétation Activités vétérinaires Activités des médecins généralistes Activités des médecins spécialistes Pratique dentaire Activités relatives à la santé mentale, sauf hôpitaux et maisons de soins psychiatriques Activités de revalidation ambulatoire Activités des praticiens de l'art infirmier Activités des sages-femmes Autres activités pour la santé humaine n.c.a.

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