DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE

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1 DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE Pour les Clubs d Investissement établis en Belgique Tous les membres du club d investissement repris dans la liste des membres que vous communiquerez à Keytrade Bank seront présumés être co-titulaires du compte joint ouvert au nom du club d investissement. Les membres du club d investissement sont tenus de désigner au moins deux membres comme Représentants du club. 1. DÉNOMINATION DU CLUB D INVESTISSEMENT (à remplir en majuscules) Langue choisie: FR NL EN Dénomination du Club Date de constitution Adresse courrier (destinataire du courrier de Keytrade Bank) Adresse... N... Boîte... Code Postal... Commune:... Pays... Téléphone:... Fax... Site web:.. Adresse REPRÉSENTANTS (à remplir en majuscules) Si il y a plus de deux représentants, veuillez copier ou télécharger d autres exemplaires de ce formulaire. Les Représentants sont tenus d informer Keytrade Bank de toute modification à la liste des membres du club, étant entendu que l adjonction d un nouveau membre co-titulaire du compte ne sera opposable à Keytrade Bank qu à dater de la réception de la procuration, selon le modèle ci-joint, signée par le nouveau membre. En cas de retrait de pouvoirs des Représentants par un ou plusieurs co-titulaires, il appartient au(x) co-titulaire(s) qui souhaite(nt) retirer ces pouvoirs d en notifier Keytrade Bank par écrit, auquel cas ces dernières personnes cesseront d être considérées comme co-titulaires du compte Keytrade Bank. Ces personnes devront régler avec les autres membres toute question relative à la restitution de leurs avoirs, sans que Keytrade Bank puisse être responsable d un défaut de restitution imputable à ces personnes. REPRÉSENTANT 1 M. Mme REPRÉSENTANT 2 Mlle M. Mme Mlle Nom Prénom Etat civil Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Adresse du domicile légal Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... Fonction au sein du Club N GSM N téléphone Adresse Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Ville et Pays de naissance Nationalité Autre(s) nationalité(s) Numéro de carte d identité Valable jusque (JJ/MM/AAAA) 0004/F14/04/2015 Numéro de registre national

2 Profession / activité REPRÉSENTANT 1 REPRÉSENTANT 2 Employé Ouvrier Employé Ouvrier Cadre Cadre Fonctionnaire Fonctionnaire Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:... Etudiant pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:... Etudiant Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Personne politiquement engagée (telle que définie à l annexe) Informations privilégiées Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction: Decription et rôle du mandat / de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction: Decription et rôle du mandat / de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Si : Nom de la personne:... Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Decription et rôle du mandat / de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Si : Nom de la personne:... Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Decription et rôle du mandat / de la fonction: Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?: Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?: (*) A choisir parmi la liste des secteurs d activité jointe à la présente; indiquez le code correspondant. (**) A choisir parmi la liste des professions libérales jointe à la présente; indiquez le code correspondant

3 3. PROCURATION DE TOUS LES MEMBRES (à remplir en majuscules) Par la signature ci-dessous, chaque soussigné(e) confère au(x) représentant(s) susmentionné(s) : Chacun pouvant agir séparément, tous les pouvoirs nécessaires pour l ouverture en son nom et pour son compte des comptes chez Keytrade Bank conformément aux Conditions générales et à l ouverture de la relation bancaire. Chaque soussigné(e) reconnaît et accepte que les comptes ouverts chez Keytrade Bank constituent des comptes joints (chaque membre est donc co-titulaire et présumé être vis-à-vis de Keytrade Bank, créancier ou débiteur de l intégralité des droits et obligations résultant des comptes). Les membres du club peuvent faire la demande de recevoir des codes confidentiels personnels qui donnent un accès (sans pouvoir d'opération, lequel est réservé au(x) représentant(s)) au(x) compte(s) du club d investissement. Les membres peuvent également demander un accès ultérieurement. Ils reconnaissent avoir pris connaissance de la déclaration ci-après (point 5). Ils en acceptent toutes les clauses. Chaque membre joint à la présente une copie recto/verso de sa carte d identité Accès aux comptes Personne politiquement US Person2 Exposée1 Date et signature (précédée de la mention «bon pour pouvoir» Telle que définie à l annexe ci-jointe Le terme US person doit être interprété conformément à la loi américaine en vigueur et chaque soussigné déclare supporter l entière responsabilité pour déterminer si il est qualifié ou comme US person. En cas de doute il doit prendre contact avec un conseiller fiscal spécialisé. Si un soussigné devait se qualifier en tant que US person durant l offre de service, il devrait immédiatement en informer Keytrade Bank. S il ne les informe pas dans les temps, il serait responsable de tout dommage qui en découlerait. Consécutivement à la réglementation et législation fiscale américaine, Keytrade Bank ne fournit pas de service aux US persons et sera dès lors et de ce fait habilitée à mettre fin à sa relation avec le client. 1 2

4 Accès aux comptes Personne politiquement US Person2 Exposée1 Date et signature (précédée de la mention «bon pour pouvoir»

5 4. MARKETING Où avez-vous entendu parler de Keytrade Bank? presse-publicité radio télévision internet salons bouche-à-oreille mailing Chaque soussigné accepte que ses données personnelles soient utilisées par Keytrade Bank à des fins commerciales et autorise Keytrade Bank à lui adresser, par courrier électronique, des communications commerciales pour les produits et services promus par Keytrade Bank. En cas d acceptation ci-dessus, vous conservez à tout moment le droit de vous opposer à l utilisation de vos données personnelles à des fins de marketing direct et/ou à l utilisation de votre adresse électronique pour l envoi de communications publicitaires, par adressé à ou par le biais d une lettre envoyée au Legal Department à l adresse de Keytrade Bank. 5. DÉCLARATION DES REPRÉSENTANTS ET DES MEMBRES Nous déclarons et reconnaissons que : US Persons3 : Nous ne sommes pas US Persons. Si l un des membres ou l un des représentants devait se qualifier en tant que US person3 durant l offre de service, Keytrade Bank devra en être immédiatement informé. Si vous ne l informez pas dans les temps, vous serez responsable de tout dommage qui en découlerait. Consécutivement à la réglementation et législation fiscale américaine, Keytrade Bank ne fournit pas de service aux US persons et sera dès lors et de ce fait habilitée à mettre fin à sa relation avec leclient. client. Informations communiquées à Keytrade Bank : - Les informations fournies à l occasion de l ouverture de la relation bancaire sur ce document et sur les annexes sont exactes, à jour et complètes ; - Les avoirs qui seront placés sur le compte n ont ou n auront pas une origine illicite, et qu ils ne sont ou ne seront pas utilisés aux fins de blanchiment de capitaux ou de financement du terrorisme ; - Nous nous engageons à signaler immédiatement toute modification d une des informations fournies ; - Nous déclarons agir pour compte propre de la personne morale, et dans le cas contraire, nous déclarerons à Keytrade Bank l'identité des tiers pour lesquels nous agissons ; - Nous acceptons que ce formulaire peut être fourni à toute autorité compétente dans le cadre d obligations légales de Keytrade Bank. Modes de communication : - Nous choisissons de recevoir par courrier électronique, par le biais du site transactionnel, par le biais du site internet ou, au choix de Keytrade Bank, par tout autre moyen de communication à distance approprié, toute information que Keytrade Bank est légalement tenu de nous communiquer ou estime opportun de nous communiquer4 dans le cadre de notre relation ; Ordres sur instruments financiers : - Nous assumons la responsabilité et tous les risques liés aux ordres sur les instruments financiers qui seront transmis en notre nom et pour notre compte à Keytrade Bank, étant entendu que Keytrade Bank ne pourra être tenue pour responsable de l opportunité de ses décisions d investissement et des conséquences financières des ordres ; Protection des données personnelles : - Les informations à caractère personnel collectées par Keytrade Bank à l occasion de l ouverture du compte ou au cours de la relation bancaire seront traitées par Keytrade Bank, responsable du traitement de ces données, conformément à la réglementation relative à la protection de la vie privée. Elles seront principalement traitées à des fins de gestion de la relation bancaire, de contrôle, de confection d analyses de marché, de statistiques, de tests et d études internes. Elles peuvent également être traitées à des fins de prospection commerciale et de direct marketing relatif à des produits promus par la Banque, par des sociétés appartenant au groupe dont fait partie la Banque ou, le cas échéant, par des tiers mais, dans ce dernier cas, sans communication de ces données à ces tiers (sauf opposition de sa part à l occasion de l ouverture de la relation bancaire). De plus amples informations quant à la collecte, l'enregistrement, le traitement et, le cas échéant, la communication de ces données à des tiers, et quant au droit de consultation, de rectification et d'opposition sont reprises dans la section «Vie privée» des Conditions Générales de Keytrade Bank. - Les entretiens téléphoniques avec Keytrade Bank peuvent être enregistrés par Keytrade Bank, conformément à la section «Preuve» des Conditions Générales, à des fins probatoires (notamment - mais sans limitation - à l égard des soussignés, des autorités de contrôle et/ou judiciaires), et que ces enregistrements sont conservés pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités qu ils poursuivent. -L article du Code des impôts sur les revenus 1992, et l arrêté royal du 17 juillet 2013 pris en exécution de l article précité imposent à Keytrade Bank de communiquer une fois par an des données concernant ses clients et leurs contrats au Point de Contact Central (PCC) tenu par la Banque Nationale de Belgique (BNB), Boulevard de Berlaimont 14 à 1000 Bruxelles. Des informations détaillées sur les données qui sont transmises au PCC, sur l utilisation qui peut en être faite et sur les droits du soussigné à ce sujet sont disponibles sur Documents contractuels : Nous déclarons avoir pris connaissance des documents suivants, les avoir compris et les accepter sans réserve : *les Conditions Générales, les documents Tarifs, Intérêts, Taux de change des Opérations de Paiement et Offre de Produits et Services de Paiement, disponibles à tout moment sur *les conditions d utilisation du site accessibles à tout moment sur *le document d informations clés pour l épargnant concernant le Compte Epargne Azur et High Fidelity ainsi que les règlements complets de Keytrade Bank concernant ces comptes, accessibles à tout moment respectivement sur Ces documents sont transmis par à l occasion de l ouverture de compte et sont également disponibles, sur demande et gratuitement, auprès de Keytrade Bank 3 Le terme US person doit être interprété conformément à la loi américaine en vigueur et le bénéficiaire effectif déclare supporter l entière responsabilité pour déterminer s il est qualifié ou comme US person. En cas de doute il doit prendre contact avec un conseiller fiscal spécialisé. Si le bénéficiaire effectif devient une US Person durant la prestation de service, vous devez le communiquer immédiatement à Keytrade Bank 4 Le soussigné reconnaît avoir été informé que dans certains cas, la réglementation applicable lui reconnaît la possibilité de recevoir certaines informations sur papier ou sur un autre support. Eu égard à son caractère de banque par internet, la politique de Keytrade Bank est de privilégier les modes de communication autres que le papier et de n entrer en relation contractuelle qu avec les clients qui acceptent ces modes de communication. En sollicitant l ouverture d un compte auprès de Keytrade Bank, le soussigné accepte cette politique.

6 6. ANNEXES REQUISES Les annexes requises au présent document complété et signé sont les suivantes : Une copie des statuts ou de tout autre règlement analogue; ET Une liste actualisée des membres du club ; ET Les pièces d'identité des membres du club d investissement et des représentants La copie (recto-verso, en noir et blanc, format A4) doit être lisible et la photo doit être claire et reconnaissable. S il s agit d une carte électronique ou si le domicile n'est pas mentionné sur la carte d'identité ou passeport, veuillez joindre une copie d'un autre document sur lequel le domicile est clairement mentionné (facture de gaz/eau/électricité/ téléphone, avertissement-extrait de rôle, vignette originale de mutuelle, ). Les adresses et signatures figurant sur l'ouverture de compte doivent correspondre aux adresses et signatures figurant sur les pièces d'identité. Avez-vous répondu à toutes les questions et joint toutes les annexes requises? Votre demande ne pourra être traitée rapidement que si votre dossier est complet. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle. Dans les jours suivant la réception du formulaire complété et de toutes les annexes requises, chaque représentant recevra en guise d'acceptation de la demande d'ouverture de la relation bancaire-club Investissement : - son nom d'utilisateur et son logon seront envoyés à l adresse du domicile telle que renseignée dans le présent document. - par mesure de sécurité son mot de passe d'accès et son code de confirmation seront envoyés dans un second courrier à la même adresse. - le Keytrade ID vous sera également envoyé via un courrier séparé à l adresse du domicile. Si vous avez un CODE PROMO, encodez-le ici : Lieu et date..... SIGNATURE REPRÉSENTANT 1 (conforme à la pièce d identité) Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T F keytradebank.be BTW-TVA BE RPR - RPM Brussels - FSMA SIGNATURE REPRÉSENTANT 2 (conforme à la pièce d identité)

7 Annexe: Note explicative concernant les Personnes Politiquement Exposées Qui doit être considéré comme une Personne Politiquement Exposée? Les Personnes Politiquement Exposées sont : - Les personnes physiques exerçant une fonction publique importante (plus particulièrement les personnes exerçant ou ayant exercé les plus hautes fonctions internationales, nationales et régionales au cours des douze derniers mois. Dans cette catégorie sont reprises les personnes suivantes : les chefs d'état, les chefs de gouvernement, les ministres, ministres délégués et secrétaires d État ; les parlementaires ; les membres des cours suprêmes, des cours constitutionnelles ou d autres hautes juridictions dont les décisions ne sont habituellement pas susceptibles de recours ; les membres des cours des comptes et la direction des banques centrales ; les ambassadeurs, les chargés d'affaires et les officiers supérieurs des forces armées les membres des organes d'administration, de direction ou de surveillance des entreprises publiques. - Des membres directs de la famille de ces personnes tels que : Le conjoint ; Un partenaire qui, en vertu du droit national peut être valablement assimilé à un conjoint (par exemple le partenaire cohabitant légal); Les enfants et leurs conjoints ou partenaires; Les parents. - Ou les personnes étroitement associées à ces personnes à savoir: toute personne physique dont on sait qu elle est, avec une personne politiquement exposée, le bénéficiaire effectif commun d entités ou de constructions juridiques, ou est liée avec la personne en question, à travers d autres relations d affaires étroites ; toute personne physique qui est le seul bénéficiaire effectif d une personne morale ou d une construction juridique dont on sait qu elle a été fondée de facto à l avantage d une personne politiquement exposée.

8 Liste secteurs d activités & professions libérales Codes secteurs d activités: 1 Agriculture, sylviculture et pêche 2 Industries extractives 3 Industrie manufacturière 4 Production et distribution d'éléctricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné 5 Production et distrbution d'eau; assainissement, gestion des déchets et dépollution 6 Construction 7 Commerce de gros et de detail; réparation de véhicules automobiles et de motocycles 8 Transports et entreposage 9 Hébergement et restauration 10 Information et communication 11 Activités financières et d'assurance 12 Activités immobilières 13 Activités spécialisées, scientifiques et techniques 14 Activités de services administratifs et de soutien 15 Administration publique et défense; sécurité sociale obligatoire 16 Enseignement 17 Santé humaine et action sociale 18 Arts, spectacles et activités récréatives 19 Autres activités de services Activités des ménages en tant qu'employeurs; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre Activités des organismes extra-territoriaux Codes professions libérales: Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé Activités des agents et courtiers en services bancaires Évaluation des risques et dommages Activités des agents et courtiers d'assurances Intermédiation en achat, vente et location de biens immobiliers pour compte de tiers Estimation et évaluation de biens immobiliers pour compte de tiers Activités des avocats Activités des notaires Activités des huissiers de justice Activités des experts-comptables et des conseils fiscaux Activités des comptables et des comptables-fiscalistes Activités des réviseurs d'entreprises Activités d'architecture de construction Activités d'architecture d'intérieur Activités d'architecture d'urbanisme, de paysage et de jardin Activités des géomètres Traduction et interprétation Activités vétérinaires Activités des médecins généralistes Activités des médecins spécialistes Pratique dentaire Activités relatives à la santé mentale, sauf hôpitaux et maisons de soins psychiatriques Activités de revalidation ambulatoire Activités des praticiens de l'art infirmier Activités des sages-femmes Autres activités pour la santé humaine n.c.a.

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