La facturation en tierspayant

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1 La facturation en tierspayant avec Mycarenet Brochure d information destinée aux praticiens de l art infirmier RML Liège

2 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège Table des matières MyCarenet, qu est-ce que c est?... 2 Comment utiliser MyCareNet? Encodage par le prestataire Encodage par un mandataire... 7 Conservation des fichiers... 8 Qui contacter?... 8 Base réglementaire de MyCarenet... 8 Sources... 9 Annexes Convention MyCarenet Lay-out INAMI Formulaire de mandat Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 1

3 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège MyCarenet, qu est-ce que c est? MyCarenet est un système sécurisé qui permet de communiquer via internet avec les organismes assureurs afin de : facturer dans le système tiers-payant ; vérifier l assurabilité ; envoyer des documents médico-administratifs. Son utilisation est obligatoire : depuis le 1er juillet 2012 quand le praticien de l art infirmier applique le tiers-payant ; A partir du 1er juillet 2013 pour envoyer aux organismes assureurs les notifications pour : les toilettes et les demandes de forfaits ; les patients palliatifs ; les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers. Comment utiliser MyCareNet? L encodage peut se faire de deux façons : - Par le prestataire lui-même via son logiciel ou le portail ; - En donnant un mandat à un mandataire. 1. Encodage par le prestataire Le prestataire de soins peut utiliser MyCareNet de deux manières: Soit via un logiciel adapté pour l utilisation de MyCarenet. Pour consulter la liste des logiciels agréés : Soit via le portail MyCareNet. Pour consulter le guide d utilisation du portail MyCareNet : Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 2

4 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège Logiciel Portail Avantages Interface utilisateur adaptée pour faciliter la compréhension des informations échangées Intégration directe des informations échangées dans dossier infirmier => Suppression erreurs de retranscription Agrément => gage de qualité et gain de temps Support des fournisseurs de logiciel Inconvénients Etude de marché à réaliser pour choisir un logiciel sur base de la liste officielle disponible Reprise/conversion de l existant Interface web Pas de licence Interface utilisateur basique Suivi manuel des échanges Pas d intégration directe possible avec dossier infirmier existant Limité pour la facturation & médico-administratif à l échange de fichiers L infirmie(è)r(e) doit préparer les fichiers de factures à transmettre aux Oas (équivalent cd + entête et bordereaux) L infirmie(è)r(e) doit décoder/interpréter les réponses des Oas reçues sous forme de fichiers Utilisation Informations dispensées par le fournisseur de logiciel. Guide d utilisation : uide-utilisation-portail-mcn-pdf.pdf Matériel nécessaire carte d identité électronique (+ connaître son pin code) connexion internet. L utilisateur doit sur son PC : installer un lecteur de carte eid ( installer une version récente du navigateur internet (ex internet explorer 8, 9) Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 3

5 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège installer la dernière version de java ( Inscription «Convention MyCareNet» et les éventuels mandats à signer et à retourner au CIN par courrier. Documents disponibles auprès du fournisseur de logiciel ; Documents disponibles auprès du CIN ( Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 4

6 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège Processus de facturation 1. Le tiers payant envoie le fichier de facturation (lay-out INAMI, voir annexes), accompagné des enregistrements des bordereaux récapitulatifs par mutualité. 2. L OA effectue un premier contrôle en validant les enregistrements des bordereaux par mutualité : si aucune erreur n est décelée, l OA envoie un accusé de réception; si une erreur est décelée, l OA envoie un fichier faisant apparaître que l ensemble de la facture est rejetée; après correction, l hôpital renvoie un fichier complet. 3. L OA effectue un contrôle sur le détail de la facture : en cas d erreur bloquante ou si le nombre d erreurs dépasse de 5 % le nombre d enregistrements de la facturation, l OA transmet un fichier d erreurs. Autrement dit, la facturation tout entière est rejetée; s il n y a pas d erreur bloquante ou si le nombre d erreurs n excède pas 5 %, l OA transmet un fichier d erreurs qui doit permettre au tiers payant de corriger, pour la facturation suivante, des anomalies éventuelles dans les programmes et/ou les fichiers de référence. Dans ce cas, le fichier de facturation est accepté par l OA. 4. L OA effectue un contrôle plus poussé par mutualité, en vue d établir un fichier de décompte dans lequel figurent les montants qui ont été acceptés et crédités en faveur de l établissement d une part, et l ensemble des rejets définitifs d autre part. Inventaire des fichiers Contenu du fichier Nom du fichier Bordereaux de facturation Accusé de réception Fichier refus du fichier bordereaux de facturation Fichier rejets (à titre d information, nombre d erreurs < 5 %) Fichier rejets (erreurs bloquantes ou nombre d erreurs > 5 %) Fichier décompte et rejets Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 5

7 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège Fréquence de facturation Le décompte (la facturation) a lieu tous les mois; ceci signifie qu'une périodicité d'un mois est prise en considération (ou encore, la période entre deux décomptes consécutifs est d'un mois), quel que soit le jour dans le mois auquel le décompte a lieu. Le dispensateur de soins transmet chaque mois un fichier de facturation à l'organisme assureur concerné au niveau national. Le fichier de facturation comprend toutes les factures du décompte sur un mois, groupées par mutualité suivant le numéro d'ordre des factures individuelles. L'ordre dans lequel les factures sont enregistrées sur le fichier de facturation doit correspondre à celui des factures papier. L'ordre des prestations figurant sur les factures papier devrait être maintenu dans la mesure du possible lors de l'enregistrement des données sur le fichier de facturation. Seul un fichier de facturation par mois et par tiers payant est accepté Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 6

8 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège Prime pour l achat d un logiciel Une prime est prévue a l achat d un logiciel homologué par le SPF Sante publique (800 EUR en 2009). Pour obtenir cette intervention, l infirmier doit : avoir adhéré à la Convention pour l ensemble de l année pour laquelle l infirmier(e) demande la prime ; exercer l art infirmier à titre principal ; avoir exercé une activité minimum au cours de l année pour laquelle il demande la prime ( EUR de prestations dans le cadre de l article 8 de la nomenclature). Plus d informations et le formulaire de demande sur le site Internet de l INAMI : rubrique Dispensateurs de soins > Autres dispensateurs > Infirmier(e)s > Information par thème > intervention INAMI dans le cout d un logiciel. 2. Encodage par un mandataire Qui peut être mandataire? - une (autre) personne physique identifiée par son numéro d'identification de la sécurité sociale (NISS). Celle-ci ne doit pas nécessairement être elle-même prestataire ; - une société tierce dénommée "fournisseur de services" et identifiée par son numéro d'entreprise (BCE), comme par exemple un bureau de tarification ; - un (autre) groupement infirmier. NB: quand une infirmière individuelle adhère à un groupement, elle donne implicitement mandat à ce groupement pour les applications MyCareNet. Comment signaler qui est le mandataire? Un formulaire de mandat obligatoire doit être renvoyé au CIN. Ce formulaire se trouve en annexe de ce document ou est téléchargeable ici : Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 7

9 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège Conservation des fichiers L utilisateur doit conserver tous les fichiers envoyés et reçus de façon à ce qu ils ne puissent être ultérieurement modifiés ou que toute modification ultérieure soit détectable. Les archives seront dupliquées et conservées dans des endroits physiquement distincts pour éviter une destruction simultanée en cas d'accident. Qui contacter? les helpdesks des organismes assureurs et du Collège Intermutualiste National (CIN): k.html Informations pour les utilisateurs de MyCareNet : ml Le fournisseur de logiciel ; En cas d utilisation du portail : o le centre de contacts ehealth (en cas de problèmes d autorisation) ; o le service desk mycarenet (pour toute question hors autorisation) ; o le CIN (pour les inscriptions, les mandats) ; o les Oas (en cas de questions business sur les réponses fournies. Base réglementaire de MyCarenet Article 8 de la nomenclature des prestations de santé (PDF KB) Règlement du 28 juillet 2003 (article 6, 1bis) (PDF - 15 KB) Convention entre les infirmières graduées ou assimilées, les accoucheuses, les infirmières brevetées, les hospitalières/assistantes en soins hospitaliers ou assimilées et les organismes assureurs (articles 7 et 7bis) (PDF - 42 KB) Protocole MyCareNet avec 2 annexes (PDF KB) Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 8

10 Cercles du GLAMO et de l AMGBM Quai Edouard Van Beneden Liège Sources Tél. : Fax : rmlliege@gmail.com - 9

11 Annexe 1 MyCareNet Convention entre les organismes assureurs et les prestataires de soins infirmiers à domicile. Objectif L objectif de cette convention est de fixer, complémentairement à la réglementation, les règles de travail pratiques et impératives pour l échange électronique de données via le réseau MyCareNet entre prestataires de soins infirmiers à domicile et les organismes assureurs. Définitions - Organisme assureur: les organismes visés à l article 2,i) de la loi du 14 juillet Prestataire de soins: les prestataires de soins visés à l article 21quater de l Arrêté Royal n 78 relatif à l'exercice des professions de soins de santé MB (L ), et les groupements de ces prestataires de soins. - Réseau: le réseau MyCareNet - Service: type de transmission de données (consultations d assurabilité, facturation, volet médico-administratif) auquel le prestataire de santé souhaite adhérer, le prestataire de santé signera une annexe séparée par service. - Mandat: l acte juridique entre deux entités juridiques dont l une entité (le mandant) autorise l autre entité (mandataire) pendant une période déterminée, à avoir l accès au réseau MyCareNet pour un service particulier, et ce au nom du mandant. - Mandant: entité identifiée qui donne mandat. - Mandataire: entité identifiée qui reçoit mandat pour avoir accès au réseau MyCareNet pour un service particulier, et ce au nom du mandant. Droits et obligations des parties Droits et obligations des organismes assureurs o Disponibilité des services : - Au niveau technique (disponibilité du réseau MyCareNet) : o En principe, les prestataires de soins peuvent introduire leurs demandes 24 heures sur 24 heures. En dehors des heures de bureau, les organismes assureurs y réagiront sur base du meilleur effort (best-effort). - Au niveau du Helpdesk de MyCareNet : o le helpdesk sera disponible pendant les heures de bureau de 8H à 18H, et ce uniquement pendant les jours ouvrables. Un document séparé mentionnera où le prestataire de soins pourra s adresser et avec quelles questions. - Au niveau des Helpdesk des organismes assureurs : o le helpdesk sera disponible pendant les heures de bureau de 9H à 12H et de 13H30 à 16H et ce uniquement pendant les jours ouvrables. Un document séparé mentionnera où le prestataire de soins pourra s adresser et avec quelles questions. - La coordination entre les services Helpdesk de MyCareNet et des OAs sera assurée. RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

12 Droits et obligations des prestataires : o Les prestataires de soins sont responsables pour l exactitude et la mise à jour en temps utile de leurs données dans les sources authentiques (Par exemple : en tant que responsable de groupement vis-à-vis de l INAMI, en tant que responsable d entreprise vis-à-vis de la banque carrefour des entreprises, ). o Lors de la signature de la convention, le prestataire de soins se déclare d accord avec les éventuelles futures adaptations à cette convention, pour autant qu elles aient été approuvées par la Commission de Convention praticiens de l art infirmier. La version la plus récente de cette convention peut à tout moment être obtenue auprès du Collège Intermutualiste National. o La signature de la convention engage le prestataire de soins à utiliser MyCareNet pour une durée indéterminée. Si le prestataire de soins n est plus d accord avec les termes de la convention, il peut prendre contact avec le Collège Intermutualiste National par lettre recommandée. Le retour à la procédure papier ne peut se faire que de commun accord avec le Collège Intermutualiste National. o Un prestataire de soins a accès au réseau après la signature de cette convention et de(s) (l )annexe(s) pour autant qu e-health reconnaisse et authentifie les identifiants et qualités que lui présente le prestataire de soins. o L utilisation de ce réseau pour un service (consultation assurabilité, facturation, volet médico-administratif) sous-entend l acceptation automatique des conditions relatives à ce service comme stipulées dans l annexe correspondante. o Le helpdesk première ligne du prestataire de soins est toujours le fournisseur du logiciel au moyen duquel le prestataire consulte My Carenet (donc en cas de problème avec MyCareNet, le prestataire de soins contactera son fournisseur de logiciel). o Le prestataire de soins s engage à consulter régulièrement les messages (réponse) des organismes assureurs via la mailbox prévue afin d être toujours au courant des communications des organismes assureurs (accord, refus, adaptation forfait par le médecin conseil, ). o Les données mises à disposition du prestataire via MyCareNet (download) le sont pour une période de trois mois maximum. o En cas d abus ou d infraction à la présente convention : - Dès qu un organisme assureur constate des abus ou des infractions à la présente convention, il enverra au prestataire de soins un avertissement à ce sujet par lettre recommandée. - En cas de répétition des faits endéans les 365 jours, la Commission de convention praticiens de l art infirmier, les services de contrôles administratifs et médicaux de l INAMI en seront informés, et prendront, en fonction de leurs compétences et responsabilités respectives, les actions nécessaires vis-à-vis du prestataire de soins. - Le CIN fera part de tout cas d abus le concernant au Comité sectoriel de la sécurité sociale et de la santé, qui veille au respect de la protection de la vie privée des assurés sociaux dans le service concerné. o Au cas où l utilisation du réseau par le prestataire de soins mettrait en danger la disponibilité ou la sécurité du système informatique, l accès pourrait temporairement lui en être refusé, le temps que le problème soit résolu (Il s agit ici de problèmes techniques ). Représentation Si le prestataire de soins est une personne physique, il/elle agira en son propre nom. Si le prestataire de soins est une personne juridique, il/elle sera représenté(e) par une personne désignée à cet effet dans les statuts de cette personne juridique. Si le prestataire de soins est une association de fait, le représentant communiqué à l INAMI par l association, agit également comme représentant au niveau de la présente convention. Le prestataire de soins reste toujours civilement responsable pour les actes des personnes à qui il/elle confie une part de son activité. RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

13 Les organismes assureurs ne tiendront compte que des documents signés par le représentant légal d un prestataire de soins ou par une personne désignée mandatée à cet effet. Cela ne vaut pas pour les documents électroniques qui sont soumis à leurs propres règles. Conformément à l art. 9 bis W , il peut être accordé force probante aux données échangées via le réseau (Modalités définies dans un protocole force probante ). Mandats Un prestataire de soins a le droit de donner un mandat à un mandataire. Un mandat doit être confirmé par écrit selon le modèle en vigueur sur la plateforme e-health ( Le mandataire doit porter ce mandat à la connaissance du Collège Intermutualiste National. La période pour laquelle le mandat est donné, doit être reprise explicitement dans ce mandat. Le mandat doit parvenir au CIN au moins 5 jours ouvrables avant la date de prise d effet du mandat. Le mandant reste responsable du contenu des messages et plus spécifiquement du contenu de la facturation et de l effectivité des prestations fournies. Les prestataires de soins dont les prestations sont attestées via un numéro de groupe (tel qu on l entend sur le site de l INAMI : ) ne doivent pas donner de mandat MyCareNet. Pour être valables, les mandats doivent répondre aux conditions énumérées limitativement ci-après : o Le mandat doit mentionner explicitement l objet du mandat. Un mandat vaut uniquement pour maximum 1 service (consultation assurabilité, facturation ou volet médico-administratif). o Un mandat n aura pas trait à la façon de payer. A cet effet, un accord spécifique doit être signé entre le prestataire de soins et l organisme assureur. o La date de la signature doit être reprise explicitement de sorte que l organisme assureur puisse vérifier quand ce mandat produira ses effets. o Il ne peut pas y avoir de périodes chevauchantes entre 2 mandats pour un même service. Le cas échéant, un nouveau mandat pour un service clôture automatiquement le mandat précédent. o En cas de décès, de faillite ou de liquidation du mandant ou du mandataire, tout mandat est immédiatement terminé. Un nouveau mandat peut éventuellement être donné par ou avec le liquidateur ou le curateur. Evaluation Il sera fait une évaluation permanente de cette convention. Fait à., le / / N INAMI : Nom: Prénom: NISS: Qualité: O O O Prestataire de soins Responsable groupement d infirmières N INAMI du groupement : Représentant de la personne juridique Signature : RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

14 Annexe Service Facturation Objectif L objectif de cette annexe est de fixer les règles de travail pratiques et impératives pour l échange des données électroniques dans le service «facturation». Définitions La facturation est la transmission des factures et la réponse à celle-ci d un point de vue administratif entre les prestataires de soins et les organismes assureurs par voie électronique et dans le régime du tiers payant. Droits et obligations des parties o Droits et obligations des organismes assureurs - Les organismes assureurs s engagent à traiter les factures dans les délais comme stipulé dans les conventions entre les organismes assureurs et les prestataires de soins concernés. - Les factures ne seront considérées comme reçues que si l accusé de réception de l organisme assureur a été renvoyé via le réseau. - Les organismes assureurs sont tenus à un engagement de paiement conforme aux conditions de l art. 159 AR , revu par l AR du 5 juin o Droits et obligations des prestataires de soins - Le prestataire de soins s engage à ne plus transférer des supports magnétiques aux organismes assureurs à partir du moment où il envoie les fichiers de facturation via MyCareNet. - Le prestataire de soins traitera les données avec stricte confidentialité. RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

15 Annexe Service Assurabilité Objectif L objectif de cette annexe est de fixer les règles de travail pratiques et impératives pour l échange des données électroniques dans le service «assurabilité» Définitions Assurabilité: la confirmation de données pour vérifier les droits aux remboursements par l assurance maladie-invalidité, ainsi que des données pour l application du tarif de remboursement, statut et de la période pour laquelle ces données sont valables. Cette consultation sera faite soit on-line pour un patient, soit en différé pour un ou plusieurs patients à la fois. Droits et obligations des parties Droits et obligations des organismes assureurs o Les organismes assureurs s engagent à toujours fournir les informations disponibles les plus actuelles. o Les réponses au niveau du service assurabilité sont données endéans le premier jour ouvrable qui suit la demande et ce pour 95% des demandes. Ce pourcentage est calculé sur l ensemble des demandes (assurabilité on-line + assurabilité en différé ). o Les organismes assureurs sont obligés de mettre à disposition les données dont les prestataires de soins ont besoin afin d être en mesure de pouvoir correctement facturer leurs prestations. Droit et obligations des prestataires de soins: o Le prestataire de soins s engage à ne solliciter et traiter des données que pour des patients qu il traite effectivement et ce dans le but exclusif de la facturation des traitements médicaux. o Le prestataire de soins s engage à procéder effectivement à la facturation pour minimum 99% des patients pour qui il/elle a sollicité les données relatives à l assurabilité. o Le prestataire de soins traitera les données avec stricte confidentialité et ne les transmettra pas à d autres prestataires de soins ni à des tiers. o La règle de base est la suivante : Pour un même traitement d un patient, le prestataire de soins ne pourra solliciter qu une seule fois de manière informative les données relatives à l assurabilité au début du traitement et ensuite maximum une fois par mois en vue de la facturation. Des exceptions seront acceptées pour des situations particulières (patient non en règle à recontrôler, etc ). RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

16 Annexe Volet Medico-administratif Objectif L objectif de cette annexe est de fixer les règles de travail pratiques et impératives pour l échange des données électroniques pour le volet médico-administratif. Définitions Volet médico-administratif : Il s agit de l envoi électronique des notifications et des demandes du prestataire de soins à l organisme assureur pour les soins infirmiers à prester auprès du patient et les réponses électroniques de l organisme assureur au prestataire. Les directives de l article 8 de la nomenclature valent comme base légale pour ces échanges électroniques. Le volet médicoadministratif est composé de 3 domaines ; les demandes de toilettes et de forfaits A, B et C se font via les messages 410xxx ; les notifications de soins palliatifs se font via les messages 420xxx ; les notifications des prestations de soins techniques spécifiques se font via les messages 430xxx. Droits et obligations des parties Droits et obligations des organismes assureurs o Les organismes assureurs s engagent à toujours fournir les informations disponibles les plus actuelles (Les informations échangées sont décrites dans les descriptions des messages MyCareNet). o Les organismes assureurs s engagent à mettre à disposition les réponses relatives au volet médico-administratif dans un délai raisonnable. o Les notifications et les demandes ne seront considérées comme arrivées aux OA que lorsque MyCareNet aura mis à la disposition du prestataire un accusé d envoi avec la date et l heure à laquelle MyCareNet a reçu le message correspondant. En cas de litige, c est au prestataire de prouver qu il est en possession de l accusé d envoi. L accusé d envoi n est pas un accord de l OA pour l intervention financière de l AMI pour les soins demandés. o Les organismes assureurs s engagent à mettre une réponse à la disposition du prestataire demandeur lors de chaque notification ou demande. Cette réponse peut être un rejet (si message non traitable - erreurs formats, etc ), un accusé de réception (preuve que l OA a bien reçu et enregistré le message - exemple : accusé de réception d une notification prestation technique spécifique), une acceptation (demande accordée par le médecin conseil) ou un refus (demande refusée par le médecin conseil). C est cette réponse qui définit ou non l intervention financière de l AMI pour les soins demandés. o L adaptation d un forfait suite à une décision du médecin-conseil est considérée comme d application le jour où l OA en informe le prestataire. RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

17 Droit et obligations des prestataires de soins: o Le prestataire de soins s engage à contrôler en premier lieu la situation d assurabilité de son patient avant l envoi électronique de la notification ou de la demande. Ainsi le prestataire de soins peut toujours envoyer la notification ou la demande vers l organisme assureur correct. o Le prestataire de soins traitera les données avec stricte confidentialité et ne les transmettra à d autres prestataires de soins que pour garantir la continuité des soins. o Le prestataire se porte garant pour la conservation dans le dossier du patient de toutes les attestations, prescriptions, plans de traitement, décrits dans la nomenclature pour laquelle l emploi de MyCarenet leurs permet de ne plus devoir les transmettre à l organisme assureur. Ces documents doivent rester à la disposition du médecin-conseil lors d une visite ou sur simple demande. Ces documents doivent également rester à la disposition du Service d évaluation et de contrôle médicaux pour ce qui concerne ses compétences. RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

18 RIZIV-INAMI Dienst geneeskundige verzorging - Service des s oins de santé L:\ \ccw\nte\10-15-f W.U.1.03

19 Annexe 2B ETAT POUR LA FACTURATION DANS LE SYSTEME DU TIERS PAYANT, DE PRESTATIONS NE FIGURANT PAS SUR UNE NOTE D'HOSPITALISATION. Identification de l'établissement (1) Identification du dispensateur (3) Identification de la mutualité Référence au support magnétique ou électronique de destination (2) Nom Nom N Envoi n Adresse Adresse Nom Tiers payant n N I.N.A.M.I. N I.N.A.M.I. Adresse Année et mois facturés Tiers payant n Tél. Tél. ETAT RECAPITULATIF N POUR LES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT LA PERIODE DU AU N de l'attestation Nom du bénéficiaire N NISS ou d'inscription du bénéficiaire Montant à charge de l'o.a. Case réservée à l'o.a. de soins donnés ou N de facture (ET 20 Z 24-25) TOTAL A payer au compte (dénomination + IBAN et BIC): Date : avec la référence : Nom : Signature : (1) A remplir si le montant de l'intervention de l'assurance est versé sur le compte de l'établissement. (2) A remplir le cas échéant. (3) A remplir lorsqu'il s'agit du décompte pour 1 seul dispensateur. Le contenu de ce document reste fixe mais sa forme n'est pas imposée. Ce document doit être, entre autres, utilisé par les praticiens de l'art infirmier comme état récapitulatif accompagnant la facture papier. EDITION 2013 Source : I.N.A.M.I. - Service des Soins de santé

20 Facturation du tiers payant Désignation d un mandataire Ce formulaire permet à un(e) infirmier/ière ou à un groupement d infirmiers/ières de mandater un tiers (bureau de comptabilité, société de services en informatique, etc.) dans le cadre de l application Facturation du tiers payant par le biais de l application CIN «MyCareNet». Ce formulaire doit être dûment complété et signé par les deux parties, puis envoyé au Collège intermutualiste national (CIN), à l adresse suivante : Avenue de Tervueren 188A Bte 8, 1150 Etterbeek. SEULS LES FORMULAIRES ORIGINAUX SERONT ACCEPTÉS (les fax, photocopies et s seront refusés) Description de la procuration Le mandant confère à son mandataire le pouvoir de procéder à l introduction et à la soumission électroniques des données relatives à la facturation du tiers payant par l intermédiaire de l application CIN «MyCareNet». La procuration considérée porte exclusivement sur cet aspect de la relation juridique entre mandant et mandataire. Le mandant ne peut conférer aucun autre pouvoir analogue à quelque mandataire que ce soit avant que la présente procuration ait pris fin. Durée La durée de validité de la procuration, laquelle ne pourra prendre effet au plus tôt que le premier jour du mois suivant la date de sa signature par les deux parties au mandat et ce à condition que ledit mandat ait été porté à la connaissance du CIN cinq jours ouvrables au minimum avant la fin du mois concerné, prendra effet à partir du././ (jour/mois/année) et, à durée déterminée ou indéterminée, ladite procuration prendra fin le././ (jour/mois/année). Le mandat accordé s appliquera jusqu au dernier jour du mois durant lequel sa résiliation aura été entérinée, à condition que ladite résiliation ait eu lieu cinq jours ouvrables avant la fin du mois concerné. Identification du mandant S il s agit d un(e) infirmier/ière (personne physique) Nom :... Prénom :... Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro dans le coin supérieur droit de votre carte SIS) Numéro INAMI de l infirmier/ière (à compléter à partir du chiffre 4 et sans qualification) : 4 (ci-après dénommé le «mandant») V1.3 24/06/2013 1/3

21 S il s agit d un groupement d infirmiers/ières ou d une personne morale Dénomination du groupe ou de la personne morale :..... Numéro INAMI du groupe : 9 4 Représentant financier du groupe ou de la personne morale : Nom :... Prénom :... Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro dans le coin supérieur droit de votre carte SIS) (ci-après dénommé le «mandant») Coordonnées permettant de joindre le mandant durant les heures de bureau : Numéro de téléphone :... Adresse Numéro de GSM :.. Date :../../.. Signature du mandant :.. Identification du mandataire S il s agit d une personne morale : Raison sociale : dont le siège social est établi à l adresse suivante : Rue :.. N Code postal et localité : Numéro d entreprise unique : (il s agit de votre ancien numéro de TVA) 0 Représente la personne morale en sa qualité de : (1) Administrateur Gérant Associé Nom : Prénom : Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro dans le coin supérieur droit de votre carte SIS) (ci-après dénommé le «mandataire») (1) Il s'agit de la même personne que celle qui a désigné le gestionnaire local. V1.3 24/06/2013 2/3

22 S il s agit d une personne physique Nom :... Prénom : Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro dans le coin supérieur droit de votre carte SIS) (ci-après dénommé le «mandataire») S il s agit d un groupement d infirmiers/ières Dénomination du groupement :..... Numéro INAMI du groupement : 9 4 Représentant financier du groupement : Nom :... Prénom :... Numéro de registre national : (Vous trouverez ce numéro dans le coin supérieur droit de votre carte SIS) (ci-après dénommé le «mandataire») Coordonnées permettant de joindre le mandataire durant les heures de bureau : Numéro de téléphone :... Adresse Numéro de GSM :.. Le mandataire déclare avoir pris connaissance de toutes les données nécessaires au respect des droits et obligations du mandant. Date :../../.. Signature du mandataire :.. Les parties concernées sont habilitées à révoquer aussi bien les procurations à durée déterminée que celles à durée indéterminée, à condition de respecter la procédure suivante : - Le mandant peut révoquer sa procuration à tout moment, avec effet immédiat et sans préavis Le mandant avertit à cette fin le CIN en lui demandant d interdire immédiatement l accès du mandataire à l application logicielle de traitement de sa déclaration des données concernant la facturation du tiers payant. Le mandant doit également informer par écrit le mandataire de la révocation de ladite procuration. - Le mandataire peut révoquer sa procuration, avec effet immédiat et sans préavis. Il ne peut révoquer sa procuration à un moment inopportun. En d autres termes, le mandant doit toujours disposer d un laps de temps suffisant pour élaborer sa déclaration et, le cas échéant, changer de mandataire. Pour révoquer ladite procuration, le mandataire doit adresser à son mandant et au CIN un avis écrit portant notification de ladite révocation. V1.3 24/06/2013 3/3