Concerne : votre demande de carte TOTALFINA

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1 Imperiastraat 19 Cher(e) collègue, Concerne : votre demande de carte TOTALFINA Nous accusons réception de votre demande d une carte d essence TOTALFINA et nous vous en remercions. Nous avons le plaisir de vous transmettre les documents nécessaires à l obtention de votre carte TOTALFINA. Vous recevrez une facture tous les 3 mois avec un aperçu de votre consommation. Merci de bien vouloir nous renvoyer les documents signés et complétés pour que nous puissions entamer la procédure. Veuillez trouver ci-après : Comment procéder? -Le contrat de mise à disposition de la Carte TOTALFINA -Un avis de domiciliation bancaire à remettre dûment complété à votre banque -Il faut renvoyer un exemplaire du contrat dûment complété et signé à AXXON, Imperiastraat 16 à Dès que vous nous aurez renvoyé l exemplaire du contrat complété et signé, AINSI QUE LE FORMULAIRE DE DOMICILIATION que votre banque aura au préalable dûment complété, nous vous enverrons votre Carte TOTALFINA et son code secret par courrier séparé. Veuillez agréer l expression de nos salutations distinguées. AXXON Imperiastraat 16

2 CONTRAT DE MISE A DISPOSITION D UNE CARTE DE CREDIT CARBURANT ENTRE MEDI-ALL ET LE KINESITHERAPEUTE Entre MEDI-ALL Imperiastraat, 16 - mandate pour AXXON, Imperiastraat 16, TVA BE : Et Nom :...Prénom:... Adresse de facturation : Rue :.N :.. Code Postal :.Commune :.. Tél :..Fax :. Numéro de membre AXXON : -Je souhaite choisir le carburant : Diesel Essence +LPG Tous produits - oui, je désire imputer le kilométrage lors de l encodage de mon code secret à chaque retrait d essence -Personnalisation de la carte (vous pouvez introduire 13 données au choix, nom ou numéro de plaque) : -Je souhaite commander une ou plusieurs cartes en plus (maximum 3), 10 (tvac) par carte supplémentaire sera prélevé en même temps que la domiciliation : Personnalisation carte supl. 1 : Personnalisation carte supl. 2 : Personnalisation carte supl. 3 : Dénommé ci-après le client : Il est convenu ce qui suit : Article 1 ACCEPTATION Le client déclare que les informations fournies par lui sont exactes. Sur base de ces données Medi-All asbl décidera si la demande du client est approuvée, en application des conditions générales de TOTALFINA, conditions annexées au présent contrat. Le client déclare connaître ces conditions générales.

3 Article 2 OBJET DU CONTRAT Medi-All met gratuitement à la disposition du client, qui l accepte, la carte TOTALFINA lui permettant d effectuer le paiement de sa consommation de carburant par terminal bancaire, au moyen d un code d accès personnel, son compte étant débité au plus tôt le lendemain du jour qui suit la prise de carburant. Le vendeur de carburant est la sa TOTALFINA, à l exclusion de Medi-All asbl qui n est ni vendeur ni revendeur lui-même. Article 3 RISTOURNE Medi-All s engage à offrir au client une ristourne de 0,06 Cent (tva inclus) par litre de carburant essence et diesel à l exclusion du lpg, par rapport au prix officiel publié du carburant et ce sur tout le réseau de pompes TOTALFINA en Belgique. Article 4 PAIEMENT Le client s engage à effectuer les paiements relatifs aux retraits de carburant par domiciliation bancaire. La limite de crédit est fixée à 170 par carte par semaine sauf accord écrit contraire. Medi-All se réserve le droit de ne pas fournir des cartes aux clients qui ne soumettent pas de garantie bancaire quand le propre plafond vendeur est dépassé par celui-ci. Article 5 DUREE Le contrat est conclu pour une période indéterminée, résiliable à tout moment par chacune des parties moyennant un préavis envoyé par recommandé au plus tard 7 jours calendrier avant la fin de chaque quinzaine, soit le 15 du mois ou le premier du mois qui suit. En cas de rupture par le client ce dernier renverra simultanément sa carte lors de sa notification par recommandé à Medi-All. La carte est valable jusqu à la date d expiration y embossée et sera renouvelée sans demande expresse du client à la date d expiration. En cas de retard de paiement Medi-All pourra suspendre l utilisation de la carte sans aucune indemnité pour le client. Article 6 CONDITIONS GENERALES Le client confirme avoir eu connaissance des conditions générales et marque expressément son accord sur les conditions générales de la TOTALFINA Carte qui font partie intégrale du présent contrat. Fait en double exemplaires à.le... Chacune des parties reconnaissant avoir reçu son exemplaire. Le client Lu et approuvé Pour Medi-All asbl Lu et approuvé

4 Conditions générales Article 1 Les conditions générales font partie du contrat entre Medi-All (carte de Totalfina) et le client. Article 2 Si une carte est perdue ou volée, le client doit immédiatement en informer TOTALFINA pendant les heures de bureau au numéro de téléphone suivant : 02/ ou 24 h/24 au numéro 070/ Le client sera dispensé de toute responsabilité pour chaque retrait d essence qui se déroulera dès que celui-ci aura informé la perte ou le vol de la carte TOTALFINA. Article 3 Tous les trois mois une facture détaillée sera rédigée. Comme convenu lors du contrat, le client est tenu de payer par domiciliation les factures de Medi-All via l institution bancaire de son choix. Les litiges concernant les factures doivent être transmis à Medi-All, Imperiastraat,16. Article 4 TOTALFINA fournit au client la quantité de cartes demandées par celui-ci. La carte reste à tout moment la propriété de TOTALFINA et doit être rendue sans délai sur demande par le client. Article 5 Si Medi-All ne reçoit pas l avis de paiement endéans les 10 jours après la date de facturation, un rappel sera envoyé vers le client. Si la facture n est toujours pas payée endéans les 30 jours après la date de facturation, Medi- All imputera au client, sur base de tous les montants redevables, un intérêt de 8 % par an à partir de la date d échéance de la facture, de même que un dédommagement forfaitaire de 65 avec un maximum de 100. Article 6 Si Medi-All ne tient pas ses engagements, un dédommagement de 3 par jour sera payé à partir de l envoi au client d une lettre recommandé envoyé avec une mise en demeure, avec un maximum de 100. Article 7 Tous litiges concernant les montants d une facture doivent être transmis, DANS LE MOIS après l envoi de la facture écrite, à Medi-All, Imperiastraat 16 à. Dans le cas d un litige, Medi-All s engage à faire parvenir la preuve matérielle et une copie de l enregistrement du computer du litige en question. Medi-All s engage à répondre à chaque litige endéans les 10 jours ouvrables. Si le conflit persiste, alors Medi-All s engage à faire un arrangement à l amiable. Tous litiges entre Medi-All et le client seront soumis à la compétence exclusive des Tribunaux de Bruxelles. Article 8 Medi-All se réserve le droit de bloquer la carte si une facture litigieuse n a pas été payée, ou en cas de retard de paiement ou quand la facture est continuellement payé en retard. Si les raisons pour le blocage de la carte s annulent, Medi-All accordera une nouvelle carte endéans les 6 jours ouvrables. Article 9 Dans le cas d un blocage et d un affranchissement de la carte, le client ne recevra pas de frais à payer. Mais dans le cas d une perte et suite à la demande du client qui désire changer de carte, il devra payer 10 pour le changement et pour des frais d administrations. Ces frais seront comptabilisés sur la facture qui suit par domiciliation. Article 10 Les prix des carburants peuvent varier sans que Medi-All puisse intervenir. Les prix des carburants sont toujours garantis. Article 11 Le contrat a été conclu pour une période indéterminée. Ce contrat peut être à tout moment annulé : A : par le client, quand la carte d essence est rendue à Medi-All et que les factures sont payées ; B : par Medi-All, quand Medi-All envoie une lettre au client. Dans ce cas, le client à un mois pour rendre la carte et pour payer les factures, sauf si Medi-All arrête le contrat parce qu il y a encore des factures litigieuses qui sont impayées ; dans ce cas, le client doit immédiatement rendre la carte.

5 AVIS DE DOMICILIATION A envoyer à AXXON Imperiastraat 16 à DES que la banque vous aura transmis le numéro de domiciliation Je soussigné(e) Nom :... Rue...N... Code Postal..Localité. Autorise MEDI-ALL Imperiastraat 16 TVA BE à partir d aujourd hui et jusqu à rétractation formelle, d encaisser toutes les factures concernant les cartes de carburant TOTALFINA relatives au contrat. Coordonnées de votre institution financière : Nom. Adresse.. A débiter du compte : - - au nom du soussigné (titulaire du compte) : Nom :... Rue...N... Code Postal Localité Lieu : Date : Pour accord, le titulaire du compte Signature : RESERVER A VOTRE BANQUE pour l avis de domiciliation Numéro de domiciliation : - - Numéro d identification du créancier : Dom Date : Cachet et signature :

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