RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE DES CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES DE L ADULTE

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1 RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE DES CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES DE L ADULTE Texte long

2 GROUPE DE TRAVAIL Présidente : Pr Béatrix BARRY, ORL, Paris Dr Jean DARRAS, ORL Lille ; Dr Olivier DASSONVILLE, ORL, Nice ; Pr Danièle DEHESDIN, ORL, Rouen ; Dr Bernadette DESSARD-DIANA, Oncologie, Paris ; Dr Xavier DUFOUR, ORL, Poitiers ; Dr Stéphane HANS, ORL, Paris ; Dr Denis LAFARGE, ORL, Mantes la Jolie ; Coordinateur : Dr Dominique DE RAUCOURT, ORL, Caen Dr Henry LAPORTE, ORL, Villefranche de Rouergue ; Pr Patrick MARANDAS, ORL, Villejuif ; Dr Jean-Daniel PIEKARSKI, Imagerie médicale, Paris ; Dr Christian Adrien RIGHINI, ORL, Grenoble ; Dr Didier SALVAN, ORL, Evry - Corbeil Essonne. GROUPE DE LECTURE Pr P. BACHMANN, Lyon ; Pr J-M. BADET, Besançon ; Dr V. BASSOT, Paris ; Pr C. BEAUVILLAIN DE MONTREUIL, Nantes ; Pr J-C. BERTRAND, Paris ; Pr J-P. BESSÈDE, Limoges ; Pr M. BOLLA, Grenoble ; Dr J. BOURHIS, Villejuif ; Dr O. CHASSANY, Paris ; Pr S. CHAUSSADE, Paris ; Pr D. CHEVALIER, Lille ; Pr J-F. COMPÈRE, Caen ; Dr P. DE ANDOLENKO, Pontoise ; Pr C. DEBRY, Strasbourg ; Pr F. DENOYELLE, Paris ; Pr B. DEVAUCHELLE, Amiens ; Dr G. DOLIVET, Vandœuvre les Nancy ; Dr S. FAIVRE, Clichy ; Pr P. GEHANNO, Paris ; Dr B. GEOFFRAY, Nice ; Mme C. GOETGHELUCK, Ferroles Attilly ; Pr B. GUERRIER, Montpellier ; Dr D. HARTL, Villejuif ; Dr S. HERVÉ, Paris ; Dr A. KOSOWSKI, Saint Paul de la Réunion ; Pr J. LACAU SAINT GUILY, Paris ; Dr M. LANGEARD, Chateaubriand ; Pr J-L. LEFEBVRE, Lille ; Pr M. LEJOYEUX, Colombes ; Dr F. LIARD, Tours ; Pr G. MILANO, Nice ; Dr G. MONCEAUX, Olivet ; Pr S. MORINIÈRE, Tours ; Pr D. MORO-SIBILOT, Grenoble ; Pr J-J. PESSEY, Toulouse ; Dr J-C. PIGNAT, Lyon ; Pr J-L. PONCET, Paris ; Pr T. PONCHON, Lyon ; Mme M. PUECH, Toulouse ; Dr J. RAHAL, Le Grand Lucé ; Dr J-P. RAME, Caen ; Dr M. RIVES, Toulouse ; Dr A. RIVIÈRE, Caen ; Dr J. SANTINI, Nice ; Dr R. SOLEILHAC, Sainte Clotilde ; Pr O. STERKERS, Clichy ; Pr V. STRUNSKI, Reims ; Pr J-N. TALBOT, Paris ; Dr L. THIBERVILLE, Rouen ; Dr J-P. VALLÉE, Blainville sur Orne ; Dr J. VERHULST, Bordeaux ; Dr V. WOISARD, Toulouse ; Pr M. ZANARET, Marseille. LOb Conseils/SFORL 2

3 Promoteur : Société Française d ORL COMITE D ORGANISATION Pr Béatrix BARRY, ORL, Paris ; Dr Olivier CHASSANY, Méthodologiste, Paris ; Dr Dominique DE RAUCOURT, ORL, Caen ; Pr Françoise DENOYELLE, ORL, Paris ; Pr Pierre GEHANNO, ORL, Paris ; Pr Bernard GUERRIER, ORL, Montpellier ; Pr Jean LACAU SAINT GUILY, ORL, Paris ; Pr Jean-Jacques PESSEY, ORL, Toulouse ; Pr Olivier STERKERS, ORL, Clichy. La présente recommandation a été réalisée avec le soutien des partenaires suivants : Janssen Cilag Sanofi-Aventis Zambon France Organisation : LOb Conseils

4 SOMMAIRE PRÉAMBULE... 6 A. BILAN CARCINOLOGIQUE D ÉVALUATION POST-TRAITEMENT... 8 A.1 DATE DU PREMIER BILAN... 8 A.1.1 En fonction des tumeurs et des traitements... 9 A.2 QUELS MOYENS?...10 A.2.1 Clinique...10 A.2.2 Endoscopie sous anesthésie générale...11 A.2.3 Imagerie...12 A.2.4 Biologie...15 RECOMMANDATIONS...16 B. DÉPISTAGE DES RÉCIDIVES LOCALES ET RÉGIONALES ET DES LOCALISATIONS MÉTACHRONES DES VADS...17 B.1 RÉCIDIVES LOCALES ET RÉGIONALES...17 B.1.1 Délai de survenue des récidives locales...17 B.1.2 Facteurs de risque de la récidive locale...18 B.1.3 Quels sont les patients qui peuvent bénéficier d un diagnostic précoce des récidives? en termes de survie...19 B.1.4 Apport de l examen clinique systématique dans la recherche des récidives...20 B.1.5 Apport de l examen endoscopique dans la recherche des récidives...21 B.1.6 Examens biologiques...21 B.1.7 Imagerie...23 B.2 LOCALISATIONS MÉTACHRONES DANS LES VADS...26 B.2.1 Quelles sont les populations à risque de deuxième localisation?...26 B.2.2 Quels patients doivent bénéficier d un diagnostic précoce des deuxièmes localisations des VADS...29 B.2.3 Apport de l examen clinique systématique dans la recherche des deuxièmes B.2.4 localisations des VADS...30 Apport de l examen endoscopique dans la recherche des deuxièmes localisations des VADS...31 B.2.5 Examens biologiques...31 B.2.6 Imagerie...31 RECOMMANDATIONS...32 C. DÉPISTAGE DES MÉTASTASES ET DES LOCALISATIONS MÉTACHRONES ŒSOPHAGIENNES ET BRONCHIQUES...33 C.1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES CONCERNANT LES LOCALISATIONS MÉTACHRONES BRONCHOPULMONAIRES ET ŒSOPHAGIENNES...33 C.2 CANCERS DES VADS ET MÉTASTASES...35 C.2.1 Incidence...35 C.2.2 Les localisations et types d atteinte...36 C.2.3 Délai d apparition...36 C.2.4 Facteurs influents dans l apparition des métastases...36 C.2.5 Les examens complémentaires adaptés au dépistage...37 C.2.6 Traitement et pronostic...39 C.3 CANCERS DES VADS ET LOCALISATIONS MÉTACHRONES BRONCHOPULMONAIRES...41 LOb Conseils/SFORL 4

5 C.3.1 Place des marqueurs biologiques...41 C.3.2 Place de la cytologie...41 C.3.3 Place de la radiographie pulmonaire...42 C.3.4 Place du scanner...43 C.3.5 Place de la fibroscopie avec autofluorescence...44 C.4 LOCALISATIONS MÉTACHRONES ŒSOPHAGIENNES...44 C.4.1 Les arguments cliniques...44 C.4.2 Les moyens du diagnostic...45 RECOMMANDATIONS...48 D. OBJECTIFS NON CARCINOLOGIQUES DE LA SURVEILLANCE...49 D.1 APPRÉCIATION ET PRISE EN CHARGE DES SÉQUELLES...49 D.1.1 Les douleurs après traitement des cancers des VADS...49 D.1.2 Séquelles au niveau de l épaule...51 D.1.3 Respiration, phonation, déglutition...52 D.1.4 Carotide, hypothyroïdie...57 D.1.5 État dentaire, salive...60 D.1.6 Suivi de l état de la peau...65 D.2 ÉTAT GÉNÉRAL...66 D.2.1 Suivi de l état général et nutritionnel...66 D.2.2 Suivi de l état psychologique...69 D.2.3 Suivi social...70 D.2.4 Sevrage de la consommation d alcool et de tabac...70 D.3 ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE...71 D.4 PRÉVENTION TERTIAIRE...74 D.4.1 Éducation du patient aux signes d appels éventuels...74 RECOMMANDATIONS...75 CONCLUSION / PERSPECTIVES...76 CALENDRIER DE SURVEILLANCE...75 ABRÉVIATIONS...79 BIBLIOGRAPHIE...80 ANNEXES...93 MÉTHODE...93 STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE...95 Addendum...96 LOb Conseils/SFORL 5

6 TEXTE DE LA RECOMMANDATION PRÉAMBULE Définition du cadre de la recommandation La surveillance des patients traités pour un cancer des voies aérodigestives supérieures est un élément essentiel de leur prise en charge. Cette surveillance incombe aux chirurgiens, radiothérapeutes et oncologues médicaux qui ont participé au bilan et au traitement de la maladie. Elle fait intervenir de nombreux soignants dans la rééducation et la prise en charge globale de ces patients. Cette surveillance est jugée nécessaire par 97 % des patients interrogés (De Visscher et coll. 1994) qui sont bien conscient de l impact péjoratif de la récidive tumorale dans leur pronostic vital. La surveillance ne se contente pas de rechercher une récidive, mais évalue le contrôle de la maladie, les séquelles douloureuses et fonctionnelles du traitement et leur prise en charge, les conséquences psychologiques et leur répercussion sur la qualité de vie, la survenue de métastases et de deuxièmes localisations. Les comorbidités, souvent associées chez ces patients, et la fréquente intoxication alcoolotabagique justifient une surveillance spécifique, coordonnée au mieux par le médecin traitant. Ces recommandations ont été établies par un groupe d experts dans ce domaine (groupe pluridisciplinaire comprenant des spécialistes ORL mais aussi radiothérapeutes et radiologues). Elles ont pour but de préciser les modalités de cette prise en charge à la fois à partir de l étude de la littérature et, en l absence de données, d établir un consensus professionnel. Dans le souci de s intéresser à un groupe homogène de patients, il a été décidé de ne prendre en compte que les carcinomes épidermoïdes des VADS et d exclure les cancers du cavum, des sinus de la face, des glandes salivaires et de la thyroïde. Cette recommandation est destinée aux praticiens assurant la prise en charge de ces patients : spécialistes ORL ou maxillofaciaux, mais aussi radiothérapeutes et oncologues. LOb Conseils/SFORL 6

7 Cette recommandation est divisée en quatre parties correspondant aux quatre questions choisies par le comité d organisation et le groupe de travail : Bilan carcinologique d évaluation post-traitement : quand et comment? Dépistage des récidives locales et régionales et des localisations métachrones des VADS. Dépistage des métastases et des localisations métachrones œsophagiennes et bronchiques. Quels sont les objectifs autres que carcinologiques de la surveillance? Ce découpage qui peut paraitre arbitraire correspond à la logique de la démarche clinique. Ces questions se superposent (en partie) dans le temps mais leur dissociation rend la démarche de suivi plus cohérente. Dans la conclusion, un calendrier de surveillance permet de situer de façon chronologique les principales recommandations. LOb Conseils/SFORL 7

8 A. BILAN CARCINOLOGIQUE D ÉVALUATION POST- TRAITEMENT A.1 Date du premier bilan L évaluation post-thérapeutique est un volet essentiel dans la prise en charge de la maladie cancéreuse dans le but de dépister un évènement cancérologique à un stade précoce pour le traiter dans les meilleures conditions à visée curative. Dans le cadre du suivi, la première consultation après la phase thérapeutique a pour objectifs : D évaluer la réponse au traitement et le stade de cicatrisation, De dépister une non stérilisation, un reliquat tumoral ou ganglionnaire, De prévenir, détecter et traiter les complications liées aux thérapeutiques, D apprécier la tolérance et de juger du retentissement à la fois physiologique et psychologique du patient une fois la phase thérapeutique terminée, De mettre en œuvre une prise en charge des addictions (alcool et tabac). Cette évaluation reste difficile compte tenu des modifications anatomiques et tissulaires liées à l intervention chirurgicale et/ou la radiothérapie. La revue de la littérature ne retrouve aucun travail permettant de définir une date optimale pour réaliser ce premier bilan. Un certain nombre d enquêtes rétrospectives mono- ou multicentriques donnent des recommandations : Boysen (Boysen et coll. 1992) dans une étude prospective, monocentrique de 807 patients effectue un premier bilan à six semaines. Marchant (Marchant et coll. 1993) rapporte le résultat d une enquête rétrospective effectuée auprès de 290 membres de l American Society : le premier examen a lieu dans les deux mois après traitement pour 72,5% des praticiens interrogés. Ritoe (Ritoe et coll. 2004) dans une étude prospective de cohorte sur 402 patients souligne que le protocole appliqué dans le département ORL de Nijmegen est une visite à deux mois puis tous les deux mois la première année. La société ORL des Pays-Bas a établi en 2000 des recommandations LOb Conseils/SFORL 8

9 pour le suivi des cancers laryngés qui sont identiques (Dutch Cooperative Head and Neck Oncology Group 2000). En France, l enquête menée par Barry et collaborateurs (Barry et coll. 1999) rapporte les pratiques de 26 services ORL en France et Belgique : le suivi est assuré en alternance par l ORL traitant et le centre de prise en charge en règle à un rythme de tous les deux mois la première année avec un premier bilan à deux mois après traitement. Le site tumoral n influe pas sur le rythme de surveillance (consensus d experts) D autres auteurs, tels Cooney (Cooney et coll. 1999) dans une étude rétrospective monocentrique portant sur 302 cas, Haas (Haas et coll. 2001) à propos de 603 cas évalués en rétrospectif, Di Martino (Di Martino et coll. 2002), étude rétrospective de 120 cas ou encore Gellrich (Gellrich et coll. 2002) qui rapporte les résultats d une étude rétrospective multicentrique sur 8077 cancers primaires, insistent sur un suivi précoce, à un mois puis tous les mois la première année après traitement. Les Standards, Options et Recommandations pour le diagnostic, le traitement et la surveillance des cancers épidermoïdes de l oropharynx (Renaud-Salis et coll. 1999) précisent le calendrier de surveillance «tous les 3 mois la première année» sans définir la date du premier contrôle et soulignent l absence d études sur l efficacité de la surveillance et sa fréquence en terme de qualité et de durée de vie. A.1.1 En fonction des tumeurs et des traitements Le travail rétrospectif de Cooney et coll. sur 302 tumeurs de stades III et IV souligne l intérêt d un suivi mensuel les trois premiers mois pour évaluer le traitement et rassurer le patient même s il n y a aucun bénéfice dans la survie pour les tumeurs avancées quel que soit le site tumoral. Pour Gellrich, le suivi doit être précoce et intensif, mais cette étude rétrospective multicentrique sur 8077 cas de cancers de la cavité buccale qui avait pour objectif de standardiser le suivi souligne que l observance des patients est mauvaise : 50% de patients non revus et seulement 11% ont un suivi mensuel dès la fin du traitement. LOb Conseils/SFORL 9

10 Haas, à propos d une étude rétrospective sur 603 cas de tumeurs classées T1-4 ou X, N tous sites confondus avec un suivi standardisé, mensuel la première année après traitement, souligne que le risque loco régional est maximal pour les tumeurs classées T2 à T4 et augmente selon le stade ganglionnaire quelque soit le site. Toutefois, il conclut que le stade initial de la tumeur et le site tumoral ne sont pas des bons paramètres évolutifs sauf pour les cancers glottiques. Pour l auteur, ce suivi est le gage d une assurance qualité ; il est plus simple pour le patient et le praticien de standardiser cette surveillance, mais il ne constate pas de bénéfice en terme de survie. Seul de Visscher (de Visscher et coll. 1994) sur une cohorte de 428 patients traités par chirurgie radiothérapie et chimiothérapie souligne l intérêt d un suivi optimal période au cours de laquelle un traitement à visée curative peut être proposé, tous les deux mois, pour améliorer la survie. L auteur signale moins d évènements carcinologiques chez les patients qui présentent une tumeur bien différenciée mais pas de différence significative en termes de curabilité des récidives. Pour nombre d auteurs, en raison du coût, il semble licite de concentrer les efforts sur l évolution loco régionale en particulier lorsqu une thérapeutique de rattrapage à visée curative peut être proposée. (Boysen et coll. 1992). Il semble donc licite de proposer arbitrairement un premier bilan clinique 4 à 8 semaines après la fin du traitement : une évaluation plus précoce risque d être difficile en raison de l œdème ou péjorative du fait de la non cicatrisation. Une évaluation trop tardive risque de méconnaître une poursuite évolutive ganglionnaire ou tumorale et entraîne un retard à la thérapeutique de rattrapage donc potentiellement une perte de chance pour le patient. A.2 Quels moyens? A.2.1 Clinique L interrogatoire est un temps essentiel à la recherche de signes fonctionnels notamment l apparition de douleurs traduisant une extension profonde éventuelle. LOb Conseils/SFORL 10

11 Dans ce cadre, une éducation du patient sur les signes d alerte et une coopération étroite avec le médecin généraliste pour le dépistage sont importantes à développer (Demard et coll. 1986) et de Raucourt (de Raucourt et coll. 1999). Le caractère permanent et/ou progressif d un symptôme doit être considéré comme hautement suspect. L examen clinique ORL est fondamental dans toute la littérature en raison de la fréquence des échecs locorégionaux et de la nécessité d évaluer séquelles et complications thérapeutiques. Il permettra d évaluer avec le patient ses besoins en termes de rééducation de la voix, de la déglutition, de la mobilité de l épaule et d adapter la prise en charge diététique et le suivi des facteurs de risque. Pour Haas, l examen clinique permet à lui seul de détecter 60% des évènements carcinologiques (Haas 2001). Pour Jortay (Jortay et coll. 1999) la plupart des récidives locales et/ou ganglionnaires sont suspectées voire dépistées par l examen clinique. Cet examen doit être méthodique et complet. La nasofibroscopie ou, pour certains, un examen à l optique à 90 pour l exploration de la voie aérodigestive supérieure fait partie intégrante de l examen clinique au moindre doute. La palpation méthodique, bilatérale des aires ganglionnaires cervicales doit être systématique. A.2.2 Endoscopie sous anesthésie générale Aucune étude n évalue l endoscopie des voies aérodigestives de principe lors du premier contrôle. Elle reste discutée lors du suivi. Pour la majorité des auteurs, elle doit être guidée par les données de l examen clinique en raison du coût et de son caractère contraignant pour le patient et de sa non rentabilité en l absence de signes d appel. Elle doit être réservée aux patients symptomatiques ou non examinables, dès qu il existe une suspicion de non stérilisation du site tumoral ou dans le cadre d essais thérapeutiques pour l évaluation thérapeutique. Elle doit être réalisée de principe au début de l intervention si une chirurgie ganglionnaire de rattrapage est envisagée. La bronchoscopie et l œsophagoscopie systématiques n ont pas d intérêt lors du premier bilan post thérapeutique et ne seront proposées que devant une symptomatologie évocatrice. LOb Conseils/SFORL 11

12 A.2.3 Imagerie La radiographie pulmonaire ne fait pas partie des examens de routine pour le premier contrôle après traitement ; elle est justifiée en cas de signes d appel. L échographie cervicale, examen fiable, de réalisation aisée, non invasive et peu coûteux a été évaluée dans un certain nombre de travaux. Pour Hayashi (Hayashi et coll. 2002), sur une étude rétrospective de 20 cancers de langue stades I et II (20 cas), N0 clinique, une échographie de surveillance mensuelle, voire tous les 15 jours permettrait de diagnostiquer une évolution ganglionnaire post thérapeutique. Le diagnostic est établi sur l évaluation de la structure ganglionnaire et l apparition de zones hyperéchogènes, sur un ganglion 8 mm de diamètre, signe la métastase avec une sensibilité de 64%, sans faux positif dès la deuxième semaine après le traitement initial. (Grade C) Haas préconise l échographie en cas de suspicion d adénopathie résiduelle. Dans le travail de Yuasa (Yuasa et coll. 2000) sur 43 cancers de la langue étudiés en rétrospectif, l échographie cervicale permet le diagnostic dévolution ganglionnaire dans 94,1% des cas sur des ganglions de 2 mm ; elle doit être réalisée dès le premier mois ; la taille et l échogénicité varient sur 2 à 4 semaines, elle doit être effectuée à titre systématique chaque mois chez les patients à haut risque ganglionnaire (Grade C). Dans l étude rétrospective multicentrique menée par Kaneko (Kaneko et coll. 2002) qui compare les vrais N0 aux N0 clinique/histologie positive quel que soit le stade T, l auteur souligne l intérêt d une surveillance standardisée avec échographie et cytoponction guidée. Van den Brekel (Van den Brekel et coll. 1999) d après un travail rétrospectif sur une cohorte de 77 cas traités par chirurgie transorale seule affirme que l échographie avec étude cytologique échoguidée est nécessaire dès la première consultation (4 à 8 semaines) ; elle permet le diagnostic de ganglion infra cliniques et donc le traitement avec succès dans 71% des cas (Grade C niveau 3). Dans les cancers du larynx, l étude de Szmeja (Szmeja et coll. 1999) porte sur 1120 cas : dans le groupe N0 clinique, 261 métastases ganglionnaires sont dépistées à l échographie dont 24,14% sont métastatiques à l histologie. L échographie doit donc être réalisée de principe dès le premier contrôle clinique puis à chaque consultation voire répétée à 15 jours en cas de doute (Grade C niveau 3) LOb Conseils/SFORL 12

13 Dans les Standards, Options et Recommandations (SOR) des cancers de l oropharynx, l échographie est optionnelle, préconisée chez les patients N0 ou les obèses. En cas d absence de traitement des aires ganglionnaires, selon les caractéristiques échographiques d échogénicité, de forme et de taille du ganglion, il est possible de proposer une cytoponction échoguidée. Une adénectomie sera proposée ultérieurement en cas de positivité de la cytoponction pour étude cytologique. En conclusion, la surveillance ganglionnaire par échographie garde un intérêt dans l évaluation des cous N0 non traités à condition d être pratiquée par un opérateur expérimenté. Cet examen peu coûteux et non invasif reste moins performant que le scanner. Le scanner dans les cancers pharyngolaryngés (étude rétrospective de 66 cas) est préconisé systématiquement dans les six premiers mois voire dès le premier mois après traitement par Hermans (Hermans et coll. 2000). Plus performant que l examen clinique seul notamment chez les patients irradiés, il permettrait de faire le dépistage d une reprise évolutive locale dans 41% des cas. (Grade C niveau 4) Il est réalisé de principe pour Preda (Preda et coll. 1999) dans les cancers oropharyngés traités par chirurgie avec lambeau libre (34 cas) permettant l évaluation du lambeau (dévascularisation de l os) ou une récidive. (Grade C niveau 4) L IRM : son intérêt est souligné car, en cas de forte suspicion clinique, elle est plus performante que le scanner sauf dans les localisations pharyngolaryngées (Marandas 2004). Pour certains, elle peut être réalisée de principe en cas de résection chirurgicale incomplète ou de traitement non chirurgical (Demard et coll. 1986) Certains auteurs (Jortay et coll. 1999) proposent TDM et/ou IRM en fin de traitement puis tous les 6 mois ; toutefois lorsqu il s agit d un bilan de référence, pour les radiologues, un délai de 4 mois après traitement pour le premier examen parait LOb Conseils/SFORL 13

14 raisonnable compte tenu des remaniements post-thérapeutiques qui rendent l interprétation difficile. Le TEP-scanner Dans les SOR (FNCLCC 2002), l utilisation de la TEP en cancérologie est reconnue pour la recherche des poursuites évolutives locorégionales. Étant donné la mauvaise définition anatomique de la TEP, il existe aujourd hui des examens qui combinent la TEP et le scanner (TEP-scanner). Ces appareils permettent une superposition des images scintigraphiques aux images de scanner, avec une localisation précise des anomalies. Ils tendent à supplanter la TEP seule. Goerres, (Goerres et coll. 2004) dans une étude prospective non randomisée monocentrique sur 26 cas, stades III et IV comparés à une série antérieure, traités par radio chimiothérapie réalise cet examen lors du premier bilan de contrôle après traitement ; il permet de mettre en évidence les tumeurs résiduelles dans 9 cas / 26. Sa sensibilité 91%, sa spécificité 93%, sa valeur prédictive positive 91% et sa valeur prédictive négative 93% font que l auteur préconise le TEP-scanner de manière systématique 6 à 8 semaines après traitement, délai qu il considère comme «optimal» dans les tumeurs stade III et IV traitées par radio chimiothérapie pour le dépistage des reliquats loco régionaux. Lawson (Lawson et coll. 1999), dans une étude prospective sur 25 cas souligne la nécessité de respecter un délai de 6 à 8 semaines après traitement initial en raison des phénomènes inflammatoires et des aspects inflammatoires qui gênent l interprétation en raison des séquelles cicatricielles. (Grade C niveau 3) Lapela (Lapela et coll. 2000) et Morton (Morton et coll. 2004) soulignent son intérêt par rapport au scanner ou à l IRM en cas de forte suspicion clinique pour guider les biopsies (Grade C Niveau 5). La TEP est proposée de principe par Tombu et coll. (ed EDK 1999) dans les deux mois au maximum après la fin du traitement dès que l examen clinique et le scanner sont douteux ou discordants mais souligne la nécessité d un évaluation sur une série plus importante. (Grade C niveau 5) LOb Conseils/SFORL 14

15 Des travaux comparatifs prospectifs sont nécessaires pour évaluer la place du TEPscanner dans la surveillance pour préciser à quel moment l examen doit être réalisé, quel bénéfice pour le patient apporterait son caractère systématique. Il paraît souhaitable de réserver cet examen dans le cadre de protocole randomisés pour une évaluation prospective sur de larges séries. Il s agit certainement d un examen très prometteur mais coûteux et dont l accessibilité est encore variable pour les patients. Le scanner thoracique ou thoraco-abdominal est à réserver aux patients symptomatiques (Marchant et coll. 1993) ou en poursuite évolutive (Morton et coll. 2004). A.2.4 Biologie Les examens biologiques ne font l objet d aucun consensus dans la littérature au stade du premier bilan. À ce jour, aucun marqueur sérique n a fait la preuve de son intérêt dans le suivi (grade A). LOb Conseils/SFORL 15

16 RECOMMANDATIONS Le premier bilan clinique doit être réalisé dans un délai de 4 à 8 semaines après la fin du traitement (consensus professionnel). Il comporte un examen clinique précis et complet comportant un interrogatoire détaillé à la recherche de signes fonctionnels, un examen des VADS avec nasofibroscopie si nécessaire, la palpation des aires ganglionnaires cervicales. L endoscopie limitée aux VADS est à réserver aux patients symptomatiques sans explication à l examen clinique, ou si celui-ci est douteux ou incomplet. Biologie : Il n y a aucun marqueur tumoral sérique fiable (grade A). Le bilan d imagerie par scanner et/ou IRM peut être réalisé de principe après trois mois afin d obtenir une imagerie de référence. Si l examen clinique est difficile et en cas de traitement non chirurgical, une imagerie est souhaitable. Le TEP-scanner est optionnel, à discuter s il existe une discordance entre le bilan clinique, le scanner et/ou l IRM. L échographie cervicale n a d intérêt que dans la surveillance des aires ganglionnaires des cous N0 non traités et si elle est associée à une cytoponction. Elle nécessite un opérateur particulièrement entraîné. La radiographie pulmonaire standard doit être réalisée en cas de complications pulmonaires. Le scanner thoraco-abdominal est à réserver aux patients symptomatiques. Indépendamment de ces recommandations, les mesures hygiènodiététiques et l accompagnement pour la suppression des facteurs de risque font partie intégrante de ce premier bilan. (consensus professionnel) LOb Conseils/SFORL 16

17 B. DÉPISTAGE DES RÉCIDIVES LOCALES ET RÉGIONALES ET DES LOCALISATIONS MÉTACHRONES DES VADS B.1 Récidives locales et régionales Le dépistage des récidives locales et ganglionnaires ainsi que des deuxièmes localisations dans les cancers des VADS est un enjeu essentiel de la surveillance des patients traités pour un cancer ORL. Cette surveillance doit être particulièrement active chez les patients les plus à risque mais surtout chez les patients qui pourront bénéficier d une thérapeutique curative. Le diagnostic précoce des récidives locorégionales qui débute 6 mois après la fin du traitement initial a pour but de proposer un traitement curatif (Boysen et coll. 1992). Il est admis que la récidive locale favorise la récidive ganglionnaire qui, elle-même, favorise l apparition de métastases (Haas et coll. 2001, Snow 1992). Lorsque le diagnostic de récidive est réalisé très précocement, il permet un traitement curatif et une amélioration de la survie (Haas et coll. 2001, O Meara et coll. 2003, Morton et coll. 2004, Ritoe et coll. 2004). B.1.1 Délai de survenue des récidives locales Le taux de récidives locorégionales des cancers des VADS traités dans un but curatif varie de 15 à 35% selon les études. Ces récidives sont plus souvent locales, dans environ deux tiers des cas, que ganglionnaires. Les récidives surviennent dans la très grande majorité (plus de 90% des cas) pendant les 3 ans qui suivent le traitement de la tumeur initiale (Boysen et coll. 1992, de Visscher et coll. 1994, Haas et coll. 2001, Cooney et coll. 1999, Johnson et coll. 1997, Boysen 1985, Leemans 1994). Dans une étude rétrospective, de Raucourt trouve un taux cumulé de récidives diagnostiquées de 21% à 2 ans et de 25% à 3 ans (de Raucourt et coll. 1999). Une surveillance de 3 ans à la recherche d une récidive semble donc raisonnable et apparaît consensuelle pour l ensemble des auteurs (consensus professionnel). LOb Conseils/SFORL 17

18 B.1.2 Facteurs de risque de la récidive locale Après une analyse de la littérature, plusieurs facteurs de risque de récidive locale ont été évoqués. - Caractéristiques de la tumeur initiale : Le risque de récidive locale et régionale est essentiellement lié aux caractéristiques de la tumeur prise en charge initialement (localisation tumorale et stade tumoral, histologie de la tumeur) et des modalités thérapeutiques (abstention de traitement des aires ganglionnaires, chirurgie ou radiothérapie exclusive, limites d exérèse en cas de traitement chirurgical). Les tumeurs de la muqueuse pharyngée ont un taux de récidive plus élevé que les tumeurs du larynx. Ainsi, dans une étude rétrospective portant sur 428 patients, de Visscher retrouve des taux d événements tumoraux (récidive, métastases ou deuxième localisation tumorale) de respectivement 60%, 50%, et 40% pour des tumeurs initiales situées au niveau du pharynx de la cavité buccale et du larynx. Boysen (Boysen et coll. 1992) et Haas (Haas et coll. 2001) ont des résultats contradictoires avec un taux de récidives locales similaires quelle que soit la localisation tumorale initiale. Le taux de récidive n est plus bas que pour les petites tumeurs classées T1 et les tumeurs classées N0 ont moins récidives ganglionnaires, alors que le taux de récidives ganglionnaires est particulièrement élevé pour les tumeurs initialement N3 (Haas et coll. 2001). L abstention thérapeutique sur les aires ganglionnaires notamment dans le traitement des tumeurs de la cavité buccale expose à un risque élevé (jusqu à 45%) de récidives ganglionnaires (Hayashi et coll. 2002). - Sur le plan histologique, les carcinomes épidermoïdes bien différenciés auraient un taux de récidive locale inférieur (de Visscher et coll. 1994). Les tumeurs opérées en limites d éxérèse positives ont un risque significativement plus élevé de récidive locale (niveau 1) (Zieske 1986, Gallo 2004). LOb Conseils/SFORL 18

19 B.1.3 Quels sont les patients qui peuvent bénéficier d un diagnostic précoce des récidives? en termes de survie Les chiffres de survie des patients chez qui une récidive ou une deuxième localisation est découverte est particulièrement bas (16% à 5 ans dans l étude de Haas). Lorsque la récidive survient chez des patients ayant une tumeur avec un stade avancé (Stade III et IV), le traitement n est curatif que dans environ 5% des cas (Cooney et coll. 1999). Le délai de la récidive par rapport au traitement de la tumeur initiale n est pas corrélé à la survie (Goodwin 2000). Les patients qui ont été pris en charge initialement pour un cancer du larynx (notamment le plan glottique) ont plus de chance de survie en cas de nouvel épisode tumoral mais cela est lié au fait qu il s agit souvent de tumeurs T1 ou T2 N0 dont le traitement initial a été chirurgical exclusif permettant un rattrapage chirurgical éventuellement associé à une radiothérapie (Haas et coll. 2001). De Visscher (de Visscher et coll. 1994) trouve des résultats similaires avec une chance de survie importante pour les récidives chez les patients présentant des tumeurs de stade I ou II par rapport aux stades III et IV. Ceci est particulièrement vrai pour les tumeurs du plan glottique. Le traitement des récidives du cancer du larynx approche 85% de succès contre 35% pour les autres sites (Morton et coll. 2004). Pour les tumeurs de stade III et IV du larynx, Davidson constate sur une série de 108 patients opérés après échec d une radiothérapie excusive, que le pronostic en terme de survie est corrélé au stade TN (rtn) de la récidive et non au stade tumoral initial. L étude statistique montre que le stade rn est plus important que le stade rt (Davidson et coll. 1997). Cette étude confirme donc que le dépistage précoce de la récidive influe sur la survie. Tous les auteurs constatent que le taux de rattrapage des tumeurs est uniquement élevé pour les patients qui ont bénéficié d une seule modalité de traitement. Ils recommandent une surveillance intensive chez les patients pour lesquels une seule thérapeutique a été utilisée car ils peuvent bénéficier en cas de récidive d une thérapeutique à visée curative (Boysen et coll. 1992, Haas et coll. 2001, Snow 1992). LOb Conseils/SFORL 19

20 B.1.4 Apport de l examen clinique systématique dans la recherche des récidives La consultation systématique comprend un interrogatoire orienté sur les symptômes évocateurs de la récidive locorégionale et un examen clinique complet (Gellrich et coll. 2002). Il est préférable que la surveillance clinique régulière soit réalisée par un médecin spécialiste des VADS car il possède tous les éléments pour apprécier l évolution de ces tumeurs. Le médecin généraliste a, quant à lui, un rôle essentiel dans la prise en charge du retentissement psychologique de la maladie (Haas et coll. 2001). Le diagnostic de la récidive est posé lors d une consultation systématique ou provoquée par le patient qui présente une plainte fonctionnelle. Mais selon Morton (Morton et coll. 2004), 20% des patients ayant une récidive locale ne présentent aucun symptôme clinique. De Visscher (de Visscher et coll. 1994) insiste sur la nécessité d un suivi systématique par rapport à un suivi sur des consultations spontanées. En effet, un traitement à visée curative est plus souvent possible pour les lésions asymptomatiques (64%) que pour les lésions symptomatiques dépistées lors du suivi programmé (34%), ou sur consultation provoquée par le patient (40%). Dans l étude de Boysen, les tumeurs sont plus souvent dépistées sur un symptôme (61%) que par un examen systématique (39%) mais il n y a pas de différence significative en terme de survie. Pour Haas (Haas et coll. 2001) les récidives ou les deuxièmes localisations sont diagnostiquées dans 60% des cas lors d examens de contrôle, et dans 40% des cas lorsque la consultation est provoquée par une plainte fonctionnelle. Pour Ritoe (Ritoe et coll. 2004), dans une étude sur 402 cancers du larynx, la survie est la même que les récidives soient asymptomatiques, dépistées lors d une visite systématique ou lors d une consultation provoquée par le patient. L auteur constate que le caractère asymptomatique des tumeurs est plus lié à leur localisation qu à leur petite taille. Boysen insiste sur la nécessité d éduquer le patient sur les symptômes à surveiller et sur le risque d une consultation de contrôle normale qui risque de rassurer à tort le patient. Pour de Visscher le taux de découverte des récidives tumorales est de 1 pour 34 consultations de routine alors qu il est de 1 sur 3 consultations provoquées. Le LOb Conseils/SFORL 20

21 «bénéfice» des consultations est de 1/36 dans l étude de Boysen. Ritoe, quant à lui, évalue à seulement 2% les consultations «rentables» en terme de dépistage de tumeur. La surveillance post thérapeutique, à la recherche de récidive, doit donc être organisée avec des consultations systématiques mais doit permettre, chez des patients informés, la possibilité de consultations supplémentaires en cas de survenue de symptômes pouvant évoquer une récidive. B.1.5 Apport de l examen endoscopique dans la recherche des récidives La panendoscopie sous anesthésie générale n est pas intégrée systématiquement dans le schéma de surveillance des carcinomes épidermoïdes des VADS. Il n existe aucune étude dans la littérature sur l évaluation de son intérêt. Pour la plupart des auteurs, elle est programmée en fonction de la symptomatologie fonctionnelle et/ou des résultats de l examen clinique (Marchant et coll. 1993, Barry SFFCF 1999) (consensus professionnel). Il est préférable de réaliser préalablement à l endoscopie une imagerie afin de guider les biopsies et d éviter les fausses images. B.1.6 Examens biologiques B.1.6.a Quel est l apport de la biologie dans la recherche de récidives? Il n existe pas de marqueurs biologiques spécifiques pour le diagnostic et le suivi des cancers des VADS si on exclut le cavum. Les marqueurs tumoraux des tumeurs solides (ACE, SCC, CA 19-9, CA 125) ont peu d intérêt dans le diagnostic des cancers des VADS car leur augmentation est inconstante lors du diagnostic initial et leur baisse n est pas systématique après le traitement curatif de la tumeur (niveau 1) (Walther et coll. 1993, Fischbach 1990, Krimmel et coll. 1998). Dans le suivi à long terme des cancers des VADS, il pourrait y avoir un bénéfice de surveiller les patients dont le taux préthérapeutique de certains marqueurs tumoraux sont élevés. L antigène carcino-embryonnaire (ACE) n est augmenté que chez 15% à 23% des patients présentant un cancer des VADS (Walther et coll. 1993, Krimmel et coll. 1998), l augmentation de l ACE et sa diminution limitée à la période chirurgicale LOb Conseils/SFORL 21

22 semble plus corrélée à l intoxication alcoolotabagique qu au traitement de la tumeur. Dans l étude prospective de Krimmel le taux d ACE n a augmenté chez aucun des 17 patients en récidive tumorale (niveau de preuve 1). Le dosage sérique du taux d Ag SCC (squamous cell carcinoma) est augmenté de manière inconstante chez les patients présentant un cancer des VADS (29% à 46% des patients ; Fischback 1990, Walther et coll. 1993, Krimmel et coll. 1998) et baisse le plus souvent au décours du traitement. Il existe une corrélation avec le stade T et M de la tumeur mais pas avec le stade N. Dans la littérature une seule équipe s est intéressée au suivi du dosage dans l évaluation des récidives 6 mois après le traitement, avec des résultats discordants et portant sur seulement 2 patients (une récidive sans réaugmentation du taux chez un des deux patients) (Krimmel et coll. 1998). Les dosages de CA 19-9 et CA 125 sont augmentés chez seulement respectivement 12 et 4% des patients qui présentent un cancer des VADS (Walther et coll. 1993, Krimmel et coll. 1998) et ne diminuent pas après le traitement curatif de la tumeur. Ces deux marqueurs sont donc peu sensibles dans les tumeurs de la cavité buccale. Le dosage de la thymidine kinase (TK) est positif chez seulement 27% des patients qui présentent un cancer des VADS (Walther et coll. 1993), il n y a pas de données concernant l évolution post-thérapeutique de ce marqueur. Pour le p53, Gottschlich ne trouve une augmentation préthérapeutique du taux sérique que chez 19% des patients et il n y a pas de corrélation entre l évolution tumorale et le taux sérique de ce marqueur tumoral. Le Cyfra 21-1 n a pas d intérêt dans le diagnostic des tumeurs des VADS ni dans le suivi des récidives ou deuxièmes localisations, mais augmente en cas d apparition de métastases (Kuroplat et coll. 2002). Les dosages urinaires des marqueurs de la dégradation du collagène (Hydroxylysylpyridilonine : HP et lysylpyridinoline : LP) pourraient avoir un intérêt dans le suivi des patients qui présentent une tumeur avec envahissement osseux. Les marqueurs urinaires de la dégradation du collagène (HP, LP) diminuent de manière significative dans les 6 mois qui suivent le traitement d un cancer avec infiltration osseuse de la mandibule et apparaissent corrélés à l évolution tumorale locale avec une sensibilité de 90% ; il n y a pas de faux négatifs et 18% de faux positifs (Springer et coll. 2003). LOb Conseils/SFORL 22

23 Au total : dans l état actuel de nos connaissances les marqueurs tumoraux sériques sont peu sensibles dans le diagnostic et le suivi des cancers des VADS (Grade A). Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l intérêt des marqueurs urinaires de la dégradation du collagène dans les tumeurs de la cavité buccale avec envahissement osseux. B.1.7 Imagerie B.1.7.a Quel est l apport de l échographie dans la recherche de récidives locales et ganglionnaire? L échographie est un examen simple, non invasif et non irradiant, plus sensible que la palpation cervicale dans le diagnostic des adénopathies cervicales. L échographie, qui a été supplantée par le scanner dans le bilan initial des cancers des VADS, pourrait avoir un intérêt dans le suivi des patients après chirurgie et/ou radiothérapie d autant que la qualité de l examen, contrairement à la palpation, n est pas altérée par les séquelles de la radiothérapie. L échographie est une méthode de diagnostic dynamique. La qualité de cet examen et les données retrouvées dépendent de l opérateur et la comparaison entre les examens nécessite qu ils soient pratiqués par le même opérateur (Hessling et coll. 1991) Les restrictions et les références portant sur cette méthode sont mentionnées au paragraphe A.2.3. B.1.7.b Quel est l apport du scanner dans la recherche des récidives locales et ganglionnaires? Seul Hermans s interesse au scanner dans le dépistage des récidives des cancers du pharyngolarynx chez des patients ayant bénéficié d un traitement de préservation d organe (étude rétrospective niveau 4 : Hermans et coll. 2000).Le scanner permet de détecter 40% de récidives plus précocément que l examen clinique et nasofibroscopique probablement car les récidives sont initialement sous muqueuses. Une imagerie de référence va permettre la comparaison lorsqu il existe une image résiduelle sur le bilan d évaluation post-thérapeutique. Il est ainsi indispensable de réaliser une surveillance par imageries successives, afin d en déterminer l évolutivité et de discuter l opportunité d autres investigations diagnostiques ou thérapeutiques. LOb Conseils/SFORL 23

24 Pour les radiologues, au-dessous de l os hyoïde l examen de référence est le scanner, l IRM est plus recommandée pour les tumeurs situées au-dessus de l os hyoïde sauf si l os doit être examiné. En pratique peu d équipes font une surveillance systématique par imagerie, mais celle-ci peut se discuter : pour des patients pour lesquels il reste une technique curative (préservation d organe) chez les patients dont la surveillance clinique et endoscopique est difficile (séquelles de radiothérapie, patient ayant un réflexe nauséeux important ou très pusillanime) pour servir d examen de référence pour les examens ultérieurs éventuels. Indication de l imagerie en fonction du traitement initial : Au-dessous de l os hyoïde: référence TDM, au-dessus de l os hyoïde : référence IRM. CHIRURGIE RADICALE Surveillance clinique TRAITEMENT CONSERVATEUR RADIOTHERAPIE Imagerie à 3 mois Intérêt double : - évaluer les résultats du traitement - bilan de référence Discuter une imagerie de référence 3 mois après la radiothérapie si facteurs de risque de récidive : - résection limite - extension péri-lymphatique, vasculaire ou nerveuse - stade N, surtout rupture capsulaire Disparition des lésions : arrêt de la surveillance en imagerie Image résiduelle non évolutive Surveillance avec imagerie à 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 2 ans (30% de récidives) Image résiduelle évolutive Endoscopie-Biopsie - + Imagerie à 3 mois LOb Conseils/SFORL 24

25 B.1.7.c Quel est l apport du TEP-scanner dans la recherche de récidives locales et ganglionnaire? Peu d auteurs se sont intéressés à l intérêt du TEP-scanner dans le suivi des cancers des VADS, Lapela (Lapela et coll. 2000) rapporte une série de 56 patients ayant bénéficié d un TEP (sans scanner) en moyenne 7 mois après un traitement curatif pour une suspicion clinique de récidive tumorale. La sensibilité du TEP a été de 95% et la spécificité de 84%. Les auteurs recommandent d utiliser le TEP dans les cas difficiles où il existe une suspicion de tumeur avec biopsie négative ou lorsque le bilan n explique pas les symptômes du patient, surtout si le scanner ou l IRM ne sont pas contributifs. Tombu (Tombu et coll 1999) sur une série de 36 patients présentant un cancer des VADS traité le plus souvent par radiothérapie rapporte une plus grande sensibilité du TEP-scanner (94%) par rapport à la clinique et à la radiologie conventionnelle dans le dépistage des récidives tumorales et des deuxièmes localisations. Il observe une moins bonne spécificité (deux faux positifs) du TEP-scanner. Dans la détection de masses ganglionnaires le TEP-scanner est en revanche peu sensible (65%) avec un taux élevé de faux négatifs. Lawson (Lawson et coll. 1999) sur une série prospective de 25 patients montre une sensibilité de la TEP de 94% contre 69% pour l IRM et le scanner et une spécificité de 67% contre 44% pour l imagerie conventionnelle. Dans une série portant sur 44 patients supects de récidive dans le suivi à distance d un cancer des VADS traité, Lonneux et coll. retrouvent des résultats similaires avec une sensibilité de la TEP sans scanner associé supérieure à celle de la combinaison scanner + IRM (93% versus 73%) mais une spécificité non significativement supérieure (61% versus 50%). Les auteurs insistent sur la très bonne valeur prédictive négative de cet examen ce qui permet de limiter les examens invasifs lorsque l examen est négatif. Le TEP-scanner est de plus en plus souvent utilisé et a une sensibilité et une spécificité supérieures à la TEP pour la détection des tumeurs malignes ORL (Branstetter et coll 2005). Le TEP-scanner n est pas encore un examen de routine dans le suivi des récidives locales et régionales des cancers des VADS. Il est actuellement recommandé dans les cas difficiles où il existe une suspicion de tumeur avec biopsie négative ou LOb Conseils/SFORL 25

26 lorsque le bilan n explique pas les symptômes du patient, surtout si le scanner ou l IRM ne sont pas contributifs. Il doit être effectué à distance des biopsies pour éviter les faux positifs. B.2 Localisations métachrones dans les VADS B.2.1 Quelles sont les populations à risque de deuxième localisation? Tous les patients présentant un cancer des VADS sont généralement considérés comme ayant un risque important de deuxième cancer. La plupart des études évalue ce risque entre 2 et 4% par an voire 6% (Di Martino et coll. 2002) durant une longue période après le traitement initial (10 ans voire plus), ce qui en fait un facteur majeur du pronostic. Alors que dans les trois premières années, le risque essentiel est la récidive locale, passé ce délai, la surveillance doit se focaliser sur le dépistage d une deuxième localisation dont le risque ne décroit pas dans le temps (de Raucourt et coll. 1999, Marchant et coll. 1993). Le risque annuel de cancer métachrone est en effet de 3 à 6%, toutes localisations confondues (Strugis 1995, Cooper et coll. 1989, Léon 1999). Les deuxièmes localisations métachrones des VADS sont observées jusque 15 ans après le traitement de la tumeur initiale (Taux cumulé de 56% à 15 ans) selon une courbe linéaire sans diminution avec le temps (De Raucourt et coll. 1999). Les localisations des VADS étant accessibles à l examen clinique, même au stade asymptomatique dans 60% des cas pour Haas (Haas et coll. 2001), une surveillance prolongée à la recherche des cancers métachrones semble donc nécessaire. Cependant, certains patients présentent des risques plus élevés dont il faudra tenir compte pour le suivi. B.2.1.a Risque lié au terrain Le tabac et l alcool sont des facteurs de risque importants de cancer des VADS retrouvés dans toutes les études (Snow 1992). Les avis sont également unanimes sur l incidence de l arrêt de l intoxication du tabac et la survenue d un deuxième cancer : Moore en 1971 a montré la diminution du risque après arrêt du tabac et Murakami en1999 insiste sur l arrêt du tabac et de l alcool comme meilleure LOb Conseils/SFORL 26

27 prévention des deuxièmes localisations. Schwartz en 1994, sur 851 cas, démontre de manière significative que le tabac et l alcool favorisent la survenue d un deuxième cancer. Dans une étude, Leon (Leon 1999) retrouve aussi que, parmi les paramètres épidémiologiques, seuls les antécédents de tabagisme influent dans le risque d apparition d un deuxième cancer : ce risque est 1,6 fois supérieur chez les fumeurs comparé aux non-fumeurs. Les avis sont également unanimes sur l incidence de l arrêt de l intoxication du tabac et la survenue d un deuxième cancer : Moore en 1971 a montré la diminution du risque après arrêt du tabac et Murakami en1999 insiste sur l arrêt du tabac et de l alcool comme meilleure prévention des deuxièmes localisations. Facteurs génétiques : il semble exister des prédispositions génétiques qui augmenteraient la sensibilité de certains patients aux carcinogènes que sont le tabac et l alcool (Schantz 1990). Ceci pourrait expliquer certaines «formes familiales» de cancers des VADS fréquemment observées. Facteurs nutritionnels : des études épidémiologiques ont montré que certains aliments (légumes et fruits) ou nutriments (vitamine C et carotènes) diminuaient le risque de cancer des VADS et notamment de manière importante (jusqu à 70%) les deuxièmes localisations chez les patients atteints de cancer de la cavité buccale ou du pharynx (Day et coll. 1994). Reflux gastroœsophagien : De nombreux auteurs ont évoqué le RGO comme cofacteur dans les cancers laryngés et à moindre fréquence hypopharyngés. Ce reflux acide par l irritation prolongée et répétée de la muqueuse pourrait favoriser les modifications de la muqueuse et expliquer la survenue de cancers notamment chez les patients n ayant pas de facteurs de risques alcoolotabagiques ou dont l arrêt de l intoxication est ancien. Dans une méta-analyse récente (Qadeer et coll. 2005) portant sur 4 études cliniques, le RGO a été retrouvé 2 fois plus fréquemment chez des patients porteurs d un cancer laryngé que chez des témoins. Le RGO pourrait être un facteur de risque de cancer du larynx indépendamment de l existence d une intoxication alcoolotabagique. Il est donc certainement nécessaire de traiter les patients LOb Conseils/SFORL 27

28 symptomatiques (présentant un pyrosis notamment) surtout lorsqu ils sont déjà suivis pour un cancer ORL. B.2.1.b Risque lié à la localisation tumorale La localisation de la tumeur initiale a une influence sur le site des deuxièmes localisations : Les cancers de l oropharynx et de la cavité buccale sont ceux pour lesquels les deuxièmes localisations sont les plus fréquentes (Morton et coll. 2004, Di Martino et coll. 2002, Haughey 1992). Grau en 1997 retrouve chez 1355 patients un taux de deuxièmes localisations des VADS équivalent au taux de localisations tumorales secondaires extra ORL (poumon + œsophage). Barbone en 1996 en retrouve un taux plus élevé lorsque la tumeur initiale se situait dans la cavité buccale. Haughey,en 1992, dans une méta-analyse portant sur 3706 patients, confirme ces résultats puisqu il retrouve que les deuxièmes localisations représentent respectivement 67%, 53%, 43% et 30% des localisations métachrones de l oropharynx, la cavité buccale, l hypopharynx et le larynx. Ces taux sont inversés pour les deuxièmes cancers pulmonaires (Haughey 1992). B.2.1.c Risque lié aux caractères de la tumeur Le stade tumoral ne semble pas avoir d influence sur la survenue d un deuxième cancer. Il en est de même pour le type histologique. Les limites d exérèse sont bien sûr un critère essentiel dans la survenue de récidives locales. Par contre il n est pas prouvé qu elles aient une incidence sur les deuxièmes localisations. Le statut ganglionnaire n apparaît pas comme un facteur déterminant. Mc Garry,en 1992, dans une étude portant sur 518 patients, n a retrouvé aucun facteur de risque de deuxième cancer lié aux caractères de la tumeur. Le seul élément significatif est le sexe, le risque étant 2 fois plus important chez l homme (Mc Garry 1992). LOb Conseils/SFORL 28