chapitre S-2.1, r. 3 Règlement sur le certificat délivré pour le retrait préventif et l affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite S
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- Cyprien Pépin
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1 1 0 Éditeur officiel du Québec Ce document a valeur officielle. chapitre S-2.1, r. 3 Règlement sur le certificat délivré pour le retrait préventif et l affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite S Loi sur la santé et la sécurité du travail (chapitre S-2.1, a. 40, 46 et 223) S TABLE DES MATIÈRES Éditeur officiel du Québec S-2.1, r. 3 / 1 sur 6
2 1. La forme et la teneur du certificat délivré pour le retrait préventif et l affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite doivent être conformes à la formule prévue à l annexe I. D , a Le présent règlement remplace le Règlement sur le certificat délivré pour le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite (R.R.Q., 1981, c. S-2.1, r. 2), remplacé par le Règlement sur le certificat délivré pour le retrait préventif de la travailleuse enceinte ou qui allaite (Décision ) (Suppl. p. 1165)). D , a (Omis). D , a. 3. Éditeur officiel du Québec S-2.1, r. 3 / 2 sur 6
3 ANNEXE I (a. 1) CERTIFICAT VISANT LE RETRAIT PRÉVENTIF ET L AFFECTATION DE LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE OU QUI ALLAITE Éditeur officiel du Québec S-2.1, r. 3 / 3 sur 6
4 Éditeur officiel du Québec S-2.1, r. 3 / 4 sur 6
5 CSST Commission de la santé et de la sécurité du travail du Québec Certificat visant le retrait préventif et l affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite A- Identification de la travailleuse et objet de la consultation N de dossier à la CSST Nom et prénom à la naissance N d assurance-maladie N d assurance sociale Adresse Code postal Catégorie de la demande Grossesse Date prévue de l accouchement Allaitement Date de naissance de l enfant allaité Nature des dangers appréhendés par la grossesse Décrivez Signature de la travailleuse B- Identification du lieu de travail et description de l emploi de la travailleuse Raison sociale de l employeur Adresse du lieu de travail Code postal Poste de travail et département où la travailleuse exécute ses tâches Titre de l emploi Nom et fonction de la personne avec qui l on peut communiquer dans l entreprise C- Consultation obligatoire en vertu de la loi (Le médecin responsable des services de santé de l établissement n a pas à remplir cette section s il émet le certificat.) Nom du médecin consulté En qualité de x médecin responsable de l établissement x chef du DSC x médecin désigné Nom du département de santé communautaire Réception du Rapport de consultation x par téléphone ou x par écrit Date D- Rapport médical Éditeur officiel du Québec S-2.1, r. 3 / 5 sur 6
6 Selon vous, quelles sont les conditions de travail comportant des dangers physiques pour l enfant à naître ou allaité ou pour la travailleuse à cause de son état de grossesse? Est-ce que la travailleuse est apte médicalement à faire un travail? x Oui x Non IMPORTANT Pour bénéficier d un retrait préventif ou d une affectation, la travailleuse doit être apte à un travail E- Attestation x J atteste que les conditions de travail de la travailleuse comportant des dangers physiques pour elle-même, à cause de son état de grossesse, ou pour l enfant à naître ou allaité. Pour les cas de grossesse seulement Indiquer le nombre de semaines de grossesse à la date du retrait préventif ou de l affectation Date du retrait préventif ou de l affectation x Médecin traitant x Médecin responsable de l établissement Nom du médecin (en lettres moulées) N de corporation Signature Date Date de remise du certificat à la travailleuse Suggestion(s) à l employeur pour faciliter l affectation (conditions de travail et tâches à modifier). La travailleuse doit remettre ce certificat dûment rempli à son employeur. Toutefois, l absence de suggestions faites à l employeur n invalide pas le certificat. D , Ann. I. MISES À JOUR D , 1992 G.O. 2, 3916 Éditeur officiel du Québec S-2.1, r. 3 / 6 sur 6
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