ORIGINAL STAGE FOOT ORIGINAL. Stage Foot

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2 Perfectionnement technique, initiation tactique, test technique et athlétique, travail sur tableau et vidéo pour l analyse du jeu, tournois tennis-ballon, visite du centre d entraînement Robert-Louis-Dreyfus à Marseille*, initiation Athlétisme, entraînement spécifique pour les gardiens en partenariat avec l école des gardiens de but de Miramas. *sous réserve de l accord définitif. Le tout dans une ambiance studieuse et décontractée. * titulaire moniteur brevet d état 1er football BEF/UEFA A Les journées se dérouleront de la manière suivante 08h30-09h00 Accueil 09h15-11h45 Perfectionnement tactique et technique 12h00-12h45 Déjeuner 13h00-13h45 Activités extra-football 14h00-14h45 Tests techniques et athlétiques 15h00-16h30 Tournois (gymnase, street foot et tennis-ballon) 16h45-17h00 Réception des stagiaires 115 pour les non licenciés St Martinois. 100 pour les membres du SCSM. Option Anglais/Foot - 5 euros/cours/1 heure Lundi Jeudi (A cocher) Organisateur SEBASTIEN PIOCELLE Responsable de stage FRANC BODINO* Le coût du stage en 1/2 pension est de Les stagiaires effectuant leur 3ème stage bénéficient d une remise de 10%. Les stagiaires inscrits avant le 21/03/16 bénéficient d une remise de 5%. Le réglement s effectue à Original stage foot avant le 04/04/2016 (possibilité de réglement en 2 fois/chèque ANCV) Joindre la fiche d inscription ci-dessous. Je soussigné - Nom, Prénom... Responsable légal de l enfant - Nom, Prénom... Né(e) le... à... L autorise à participer au stage Original stage foot du 11/04 au 15/04/2016. sous la responsabilité d Original stage foot aux horaires prévus au planning du stage. Pièces à fournir - copie de la licence sportive ou certificat de non contre indication à la pratique du sport, l autorisation parentale remplie et signée, le règlement par chèques, espèces, chèques vacances ancv ou chèques sport ancv. L organisateur est autorisé à prendre toute mesure nécessaire en cas d accident et de prévenir Nom, Prénom... Mr/Mme - Tél... Signature du responsable légal

3 Organisateur SEBASTIEN PIOCELLE Responsable de stage FRANC BODINO Original stage foot 8 avenue Saint Roch Stade Marius Combier :originalstagefoot@gmail.com FICHE AUTORISATIONS NOM... Prénom... Date de naissance... /... /... Club... Poste... Je soussigné... Mail... père mère tuteur - représentant légal - autorise TRANSPORTS : - OriginalStageFoot à accompagner, en minibus ou à pied, mon enfant sur les différents sites prévus durant le stage de foot. DROITS À L IMAGE : - OriginalStageFoot à utiliser les vidéos et photos prises lors du stage sur tous les supports éventuels - plaquettes publicitaires, internet, télévision... - et ce à titre gracieux, sans aucune compensation. DISCIPLINAIRES : - OriginalStageFoot à suspendre les activités sportives de mon enfant si le comportement de celui-ci est jugé intolérable par les responsables du stage, pour le bon déroulement de celui-ci. - OriginalStageFoot à renvoyer mon enfant si le comportement de ce dernier reste intolérable après les premières sanctions appliquées. Le renvoi disciplinaire du stage ne pourra en aucun cas être sujet à remboursement. - À rembourser les frais engendrés par d éventuelles dégradations dont mon enfant serait responsable. RESPONSABILITÉS : - OriginalStreetFoot décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol. Fait à... Le... Signature précédée de la mention - lu et approuvé

4 Organisateur SEBASTIEN PIOCELLE Responsable de stage FRANC BODINO Original stage foot 8 avenue Saint Roch Stade Marius Combier :originalstagefoot@gmail.com TROUSSEAU CONSEILLÉ Voici quelques conseils pour ne pas oublier le nécessaire : Cette liste est une orientation et ne constitue en aucun cas un maximum autorisé. Pour les entrainements : - Sac de sport - obligatoire - Maillots manches courtes ou longues - Shorts - Un slip ou caleçon de rechange - Un coupe-vent type k-way - Un survêtement - Une paire de chaussettes de football - Une paire de protège-tibia - obligatoire - Une paire de chaussures à crampons moulés ou lamelles - Paire de chaussures type tennis pour la salle et crampons synthétiques Pour les activités complémentaires : - Une serviette de bain - Une gourde - marquer le nom dessus - Un sac à dos - Une casquette En dehors des séances : - Un nécessaire de toilette - Une serviette de toilette - Une paire de claquettes - période de récupération

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS FICHE SANITAIRE DE LIAISON CERFA N CETTE FICHE A ETE CONCUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MEDICAUX QUI POURRONT ETRE UTILES PENDANT LE SEJOUR DE L ENFANT. ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE. ELLE VOUS SERA RENDUE A LA FIN DU SEJOUR. I. ENFANT NOM :.. PRENOM :. SEXE GARCON FILLE DATE DE NAISSANCE : / / II. VACCINATIONS (Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination de l enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) Précisez s il s agit : VACCINS PRATIQUES DATES Du DT polio / / Du DT coq / / Du Tétracoq / / D une prise polio RAPPELS / / / / ANTITUBERCULEUSE (BCG) ANTIVARIOLIQUE AUTRES VACCINS DATES DATES VACCINS DATES 1 er VACCIN / / VACCIN / / / / REVACCINATION / / 1 er RAPPEL / / / / SI L ENFANT N EST PAS VACCINE POURQUOI? NATURE DATES INJECTIONS DE SERUM / / / / III. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES : RUBEOLE VARICELLE ANGINES RHUMATISMES SCARLATINE non oui non oui non oui non oui non oui COQUELUCHE OTITES ASTHME ROUGEOLE OREILLONS non oui non oui non oui non oui non oui INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES DATES : (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations chirurgicales).. / /.. / /.. / / IV. RECOMMANDATIONS DES PARENTS :. ACTUELLEMENT L ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT? non oui SI OUI, LEQUEL?.. SI L ENFANT DOIT SUIVRE UN TRAITEMENT PENDANT SON SEJOUR, N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE L ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS. L ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? non occasionnellement oui S IL S AGIT D UNE FILLE, EST-ELLE REGLEE? non oui V. RESPONSABLE DE L ENFANT NOM : PRENOMS :. ADRESSE (pendant la période du séjour) :.. N DE S.S. N DE TEL DOMICILE BUREAU ADRESSE DU CENTRE PAYEUR :. Je soussigné, responsable de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l état de l enfant. DATE :. Signature : PARTIE RESERVEE A L ORGANISATEUR LIEU DU SEJOUR : Cachet de l Organisme (siège social) ARRIVEE LE / / DEPART LE / / OBSERVATIONS FAITES AU COURS DU SEJOUR PAR LE MEDECIN (qui indiquera ses nom, adresse et n de téléphone) PAR LE RESPONSABLE DU SEJOUR (qui indiquera ses nom et adresse)

6 Organisateur SEBASTIEN PIOCELLE Responsable de stage FRANC BODINO* OPTION HEBERGEMENT Le Gîte la Gardiole Saint-Martin-de-Crau est situé à 3 mins du complexe sportif. Le coût du stage en hébergement pension complète est de 350 pour les non licenciés St Martinois. 315 pour les membres du SCSM. L option Anglais/Foot est comprise Les stagiaires effectuant leur 3ème stage bénéficient d une remise de 10%. Les stagiaires inscrits avant le 21/03/16 bénéficient d une remise de 5%. Nous donnons la possibilité aux familles de participer au repas fin de stage Samedi 16/04 à 12h - Paella-12 /personne Nombre de repas TOTAL... euros TROUSSEAU DES INTERNES A ajouter au TROUSSEAU CONSEILLÉ - Pièce identité - obligatoire - Un duvet - Une tenue civile - Rechanges nécessaires Bon stage, Sébastien Piocelle.

7 MATIN APRÈS MIDI SOIRÉE LUNDI 9h-11h30 Accueil 11h30-13h Installation 13h Repas 15h-16h30 Jeux collectifs 17h30-19h Cours Anglais FOOT 20h30 Sortie Arles 22h30 Retour MARDI 7h15 Footing 8h15 Initiation musculation 9h30 Gymnase 11h Travail spécifique-jeux 13h Repas-Vidéo 14h15 Initiation athlétisme 15h-16h30 Tests techniques 18h-19h Vidéo 20h30 Soirée Ligue des Champions MERCREDI 7h Réveil 7h15 Petit Déjeuner 7h45 Sortie visite Centre Entraînement Club Pro - OM 13h Repas 15h-16h30 Tournois 18h-19h Repos 20h30 Soirée Ligue des Champions JEUDI 7h15 Footing 8h15 Initiation musculation 9h30 Gymnase 11h Travail spécifique-jeux 13h Repas-Vidéo 15h-16h30 Jeux collectifs 17h30-19h Cours Anglais FOOT 20h Futsal nocturne 21h Soirée Pizzas-Europa League VENDREDI 7h30 Réveil 9h Initiation athlétisme 10h-11h Tests athlétiques 11h Travail spécifique-jeux 13h Repas-Vidéo 15h-16h30 Tournois 18h-19h Repos 20h30 Soirée Ligue 1 ou sortie en Camargue SAMEDI 7h30 Réveil 8h45 Départ stade 9h45 Match 11h30 Remise des récompenses 12h Repas-Fin de stage