UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2013/2014 N

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1 UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2013/2014 N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Présentée et soutenue publiquement le 6 octobre 2014 à Paris Par PICARD Laure épouse LANCRIN Née le 8 décembre 1984 à La Garenne Colombes TITRE : RESULTATS DES RECONSTRUCTIONS DE L EXTREMITE SUPERIEURE DE L HUMERUS APRES EXERESE TUMORALE MALIGNE CHEZ L ENFANT PRESIDENT DE THESE : M Glorion Christophe LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mme Pannier Stéphanie Signature du Président de thèse universitaire Cachet de la bibliothèque

2 Remerciements A Monsieur le Professeur Christophe Glorion, qui m a fait l honneur de présider ce jury afin d apporter son expertise sur le sujet et qui m a permis de réaliser, au sein de son service, ce travail de thèse dont le sujet me tenait à cœur. A Madame le Dr Stéphanie Pannier, une directrice de thèse exceptionnelle mais aussi une personne exceptionnelle qui a su se rendre disponible, patiente et de très bon conseil tout au long de travail. Merci d avoir été présente et merci pour ta gentillesse. A Monsieur le Pr Alexandre Poignard, pour avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Je te remercie aussi pour ton soutien, ta disponibilité, la qualité de ton enseignement et ta gentillesse. Au Dr Eric Mascard pour avoir accepté sans hésiter de juger ce travail et de m avoir aidée dans l élaboration de la base de données. A Messieurs les Professeurs Philippe Hernigou et Jérôme Allain pour leur enseignement et leur gentillesse durant cette belle année passée à l hôpital Henri Mondor. A mes chefs de clinique de l hôpital Henri Mondor : Tarek, Charles-Henri, Isaac, Nico, Youness et Didier ; cette année aura été la plus belle année de mon internat, et ce, grâce à vous, malgré les nuits blanches passées avec vous et ces dizaines de polytrauma! A ces trois internes d orthopédie rencontrés au cours de l internat qui sont devenus des amis : Alex, Asuka et Jacques ; nos débriefing interminables et nos sous colles ont été pour moi d un grand réconfort. J espère que notre amitié perdurera longtemps. A ces trois personnes qui m ont donné le virus de l orthopédie : Dr Tawil, Dr Bacheville et Dr Da Silva. A mes amis de la faculté de médecine de Créteil : Julie, Mikaël et Céline, pour cette amitié qui nous lie depuis tant d années et ce, encore pour longtemps. A mes beaux-parents, merci d avoir fait 7000 km pour venir assister à ma soutenance de thèse et merci de m avoir accueillie dans votre famille avec autant de gentillesse. A mon beau-frère JP, pour rigoler à mes blagues et à ma belle-sœur Cilia, pour me faire rire avec tes histoires et pour avoir corrigé ma thèse en un temps record... A cette belle rencontre à Robert Debré : Anne-Laure, ton soutien et ta présence font de notre amitié un bien précieux. A Natacha : malgré nos quelques disputes, ton amitié est un bien inestimable et comme tu le dis «mieux avoir peu d amis, mais des amis de qualité». A mon ami d enfance Nico, pour tous ces moments agréables passés ensemble. A ma belle-sœur Jessica, pour tous tes appels de soutien à essayer de comprendre les méandres de ma vie d interne et pour avoir été là lors de mes nombreux coups de blues

3 A Anne-So, loin des yeux, mais pas loin du cœur : une amie comme on en trouve plus, ta présence durant toutes ces années a été réconfortante, dans les bons comme dans les moins bons moments. A Aurélien, mon meilleur ami depuis 23 ans...tant de choses sont passées mais tu es et seras toujours là, indéfectible. Merci de rester à mes côtés A ma famille dijonnaise : Sylvie, Michel, Ronan et Lucie : je suis très heureuse et très fière que vous assistiez à cette soutenance. Votre présence était pour moi très importante. A Florence, c est toi qui, malgré toi, m as fait choisir la voie de la médecine. Tu me manques. A Mamette, qui je le sais, aurait été fière de sa petite fille... Si seulement... A mon père, même si nous ne sommes pas très proches, je suis sûre d une chose, c est que tu es fier de moi. Merci d avoir été présent dans les moments importants de ma vie. A mon frère, Hervé, pour avoir un grand frère présent et une personne indispensable à ma vie. A ma mère, pour son dévouement, son soutien, sa présence et pour avoir été la mère la plus parfaite du monde. A mon fils, pour son sourire et son arrivée surprise dans ma vie. Tu me combles de bonheur. A mon mari, merci de m avoir plus qu aidée dans la préparation de cette thèse. Tu es une personne indispensable à ma vie même si nos caractères sont incompatibles. Te savoir à mes côtés chaque jour me fait me rappeler une seule chose : je t aime

4 Tables des Matières A) Tumeurs osseuses de l enfant ) Ostéosarcome a) Epidémiologie b) Physiopathologie c) Anatomo-pathologie d) Clinique, évolution et pronostic ) Sarcome d Ewing a) Epidémiologie b) Physiopathologie c) Anatomo-pathologie d) Clinique, évolution et pronostic ) Méthode diagnostique : biopsie a) Biopsie à ciel ouvert b) Biopsie per cutanée ) Prise en charge thérapeutique a) Médicale (i) Chimiothérapie (ii) Chimiothérapie néo adjuvante (iii) Chimiothérapie adjuvante (iv) Molécules utilisées (v) Radiothérapie b) Chirurgicale (i) Généralités (ii) Méthodes de reconstruction de l extrémité supérieure de l humérus

5 B) Etude ) Patients et méthodes a) Echantillon b) Type de traitements instaurés chez les patients (i) Traitement médical (ii) Anatomopathologie (iii) Traitement chirurgical Résection et reconstruction par transfert éphiphysaire Résection et reconstruction par arthroplastie Résection et reconstruction par ostéosynthèse cimentée Arthrodèse scapulo-humérale ) Méthodes d évaluation ) Résultats Taux de survie ) Complications ) Discussion ANNEXE ANNEXE

6 Tables des tableaux, des illustrations et des figures Tableau 1 Stadification Enneking Tableau 2 Classification Huvos Tableau 3 Résultats Tableau 4 Score fonctionnel MSTS Tableau 5 Complications Image 1. Aspect microscopique d un ostéosarcome Image 2 Aspect microscopique d un sarcome d Ewing Image 3 Règles d'une bonne biopsie et d'une résection correcte Image 4: Arthrodèse scapulo humérale avec greffon vascularisé Image 5 Greffon fibulaire épiphysaire Image 6 Radiographie d un transfert épiphysaire avec ostéosynthèse centro-medullaire Image 7: Prothèse humérale Image 8 : Prothèse de croissance Image 9: Prothèse inversée Image 10: Clou cimenté Image 11 : Fracture sur prothèse Image 12 : Reprise par prothèse massive Figure 1. Organigramme de l étude Figure 2 Classification chirurgicale MSTS (hauteur de résection)

7 Les tumeurs osseuses primitives sont rares et représentent moins de 1% des tumeurs malignes tout âge confondu. Les deux types de tumeurs osseuses les plus fréquemment rencontrés sont l ostéosarcome et le sarcome d Ewing, qui touchent essentiellement les adolescents et les adultes jeunes, occasionnellement les enfants dans les 10 premières années de vie. Au niveau de l humérus proximal, la reconstruction après exérèse tumorale pose de véritables problèmes fonctionnels. En effet le résultat est dépendant de l envahissement tumoral des tissus mous et osseux et de la conservation possible de la glène, du muscle deltoïde, des tendons de la coiffe des rotateurs ainsi que des éléments vasculo-nerveux. De plus, l intervention, chez l enfant, est rendue plus difficile par le fait que l on se trouve face à un squelette immature, avec un canal médullaire étroit, une longueur d os restant sain insuffisante et une pauvreté des tissus environnants pour la couverture cutanée. Enfin, la problématique de la croissance se pose aussi chez l enfant dans ce type de traitement avec un risque d inégalité de longueur de l humérus 1. Si celle-ci est importante, il peut y avoir des répercussions aussi bien fonctionnelles (surtout dans les tâches bimanuelles) qu esthétiques 2. Cette thèse étudie, de façon rétrospective, les résultats fonctionnels à moyen et long terme des reconstructions de l extrémité supérieure de l humérus, après exérèse tumorale, chez 28 enfants atteints de sarcomes osseux. La première partie explicitera les généralités sur les tumeurs osseuses de l enfant avec les particularités concernant la localisation de l extrémité supérieure de l humérus puis la seconde partie s intéressera à notre série. A) Tumeurs osseuses de l enfant Les tumeurs osseuses primitives sont rares 3, atteignant 0.9 cas pour habitants avec un pic de fréquence dans la troisième décade de vie. Les sarcomes osseux concernent pour leur part 0,2 % de l'ensemble des tumeurs malignes. Leur incidence, en fonction de l'âge, présente généralement une distribution bimodale, avec un premier pic de fréquence se situant dans la deuxième décennie et un second pic survenant chez des patients âgés de plus de soixante ans. Ceci est lié à la distribution des principaux sous-types histologiques : en effet, le sarcome d'ewing et l'ostéosarcome sont les sous-types histologiques les plus fréquemment rencontrés dans les deux premières décennies, tandis que le chondrosarcome, - 8 -

8 l histiocytofibrome malin, le chordome et l'ostéosarcome secondaire montrent une incidence accrue après la quatrième décennie. Il n'y a pas de prédilection significative pour un sexe, bien que certaines tumeurs (sarcome, chordome de Paget) montrent une prévalence plus élevée chez les hommes. Selon les données du SEER 4 (Surveillance, Epidemiology and End Results) sur la période , l'âge médian au moment du diagnostic de tumeurs osseuses malignes était de 40 ans. Environ 29% des cas ont été diagnostiqués à un âge de moins de 20 ans ; 15,4% entre 20 et 34 ; 10,5% entre 35 et 44 ; 13,0 % entre 45 et 54 ; 11,4% entre 55 et 64 ; 8,3 % entre 65 et 74 ; 9,1% entre 75 et 84 et 3,5% plus de 85 ans. Chez l enfant, l'ostéosarcome est le sarcome osseux le plus fréquent et représente près de 60% de l ensemble des sarcomes 5 suivi par le sarcome d Ewing 30%, le chondrosarcome 4% et les autres tumeurs dans 7% des cas. Les sarcomes osseux surviennent principalement au niveau des membres (avec une prédilection pour les membres inférieurs) avec seulement 20% d atteinte du squelette axial. Cependant il existe des variations dans la localisation tumorale en fonction du type histologique des différents sarcomes osseux. Au membre supérieur, l humérus proximal est la première localisation concernée par les tumeurs primitives et la quatrième localisation pour l ensemble des tumeurs primitives 3 osseuses du squelette. La deuxième localisation par ordre de fréquence au membre supérieur est la scapula. Actuellement, la classification la plus utilisée pour les tumeurs est la classification d Enneking 6 ( tableau 1) s appuyant sur 3 critères : le grade histologique (bas ou haut grade), la localisation de la tumeur, soit intra osseuse (intracompartimentale) ou extra osseuse (extracompartimentale) et la diffusion métastatique

9 Stadification Enneking Stade Grade Site Métastases IA Bas Intracompartimentale IB Bas Extracompartimentale IIA Haut Intracompartimentale IIB Haut Extracompartimentale III NON NON OUI Tableau 1 Stadification Enneking 1) Ostéosarcome a) Epidémiologie L'ostéosarcome est le plus fréquent des sarcomes osseux entre 10 et 30 ans (44% des sarcomes osseux). Sa prévalence est estimée à 2,5 cas 7, avec une incidence estimée de 3 cas par million d habitants et par an, soit pour la France, un peu moins de 150 cas annuels. Chez les moins de 20 ans, l incidence annuelle est de 4,8 cas par million d habitants. Le sexe ratio est de 1,4 garçon pour une fille. Malgré ce faible chiffre et si l'on excepte le myélome, l'ostéosarcome est la tumeur osseuse maligne primitive la plus fréquente. Il représente, dans les grandes séries, environ 20 % des tumeurs malignes et près du double des cas de sarcomes d'ewing et de chondrosarcomes. L'incidence serait plus faible dans les populations asiatiques et latino-américaines. Il est rare avant 10 ans, exceptionnel avant 5 ans, quelques cas d'ostéosarcomes congénitaux ont été décrits. Très rare aussi après 60 ans, il survient généralement sur terrain prédisposé. b) Physiopathologie L ostéosarcome est une tumeur maligne primitive du squelette, caractérisé par la formation directe d'os immature ou tissu ostéoïde par les cellules tumorales. L étiologie de l'ostéosarcome est inconnue. Une origine virale a été suggérée car les sarcomes osseux

10 peuvent être induits chez les animaux sélectionnés par des virus ou des extraits acellulaires d ostéosarcomes humains 8. Le seul agent de l'environnement connu favorisant la survenue d un ostéosarcome chez l'homme est le rayonnement ionisant 8. Celui-ci est impliqué dans environ 2% des ostéosarcomes. Une prédisposition génétique 9 a aussi été avancée. Les caryotypes d'ostéosarcome sont souvent complexes avec des modifications structurales multiples, plus particulièrement dans les tumeurs de haut grade. Les pertes d'hétérozygotie les plus fréquentes ont été rapportées sur les chromosomes 3q (présence d'un nouveau gène suppresseur de tumeur), 13q, 17p, et 18q. Les patients qui présentent une augmentation du nombre de copies aux loci 8q21.3-q22, 1q21 et 8cen-q13 ont une diminution des taux de survie à long terme. L'amplification génomique, particulièrement celle des gènes MDM2 (dans les ostéosarcomes de bas grade) et du gène flanquant SAS, joue un rôle important dans la biologie de ces tumeurs. La surexpression du facteur de croissance cellulaire c-erb B-2, observée dans approximativement 40 % des ostéosarcomes, est corrélée à des métastases pulmonaires précoces et un faible taux de survie. Des altérations dans l'expression de c-fos apparaissent le plus souvent chez des patients avec une maladie récurrente ou métastatique et des pertes d'hétérozygotie de rétinoblastome ont été identifiées comme facteur de mauvais pronostic. L'analyse de tumeurs spontanées ou héréditaires a révélé le rôle clé de l'inactivation des gènes suppresseurs de tumeur p53 et RB-1 dans le développement des ostéosarcomes. La corrélation entre l'ostéosarcome et le gène du rétinoblastome RB est bien connue, avec des patients affectés par un rétinoblastome héréditaire montrant une incidence pour l'ostéosarcome fois supérieure à celle rencontrée dans la population normale. De plus, des patients atteints d'ostéosarcome montrent des altérations dans le gène RB dans près de 70 % des cas. Le gène RB fonctionne comme un gène suppresseur de tumeur en agissant comme régulateur majeur du passage de la phase G1 à la phase S dans le cycle cellulaire. De façon similaire, des patients qui présentent des mutations du gène RB-1 ont une incidence environ 500 fois supérieure de développer un ostéosarcome comparativement à la population. Un autre gène suppresseur de tumeur qui semble impliqué dans le développement de l'ostéosarcome est p53. Les patients atteints par le syndrome de Li-Fraumeni (affection génétique autosomique dominante prédisposant à certaines tumeurs malignes telles que l ostéosarcome, le cancer du sein...) qui présentent souvent des mutations de p53 sont

11 prédisposés à plusieurs types de tumeurs dont 12 % sont des sarcomes osseux. Des mutations de p53 sont aussi observées dans 20 % à 60 % des cas d'ostéosarcome spontané. c) Anatomo-pathologie L'aspect microscopique (image 1) est dominé par l'hétérogénéité tumorale et par les fréquents remaniements présents. Le diagnostic est entièrement conditionné par le site de la biopsie chirurgicale, le volume des fragments et nécessite la transmission au laboratoire des informations cliniques et radiographiques (cliché standard). Une tumeur maligne associe généralement une cellularité très importante et des anomalies cytologiques avec un polymorphisme, une inversion du rapport nucléo-cytoplasmique, des mitoses abondantes et fréquemment anormales, qui sont caractéristiques. Lorsque la lésion est mieux différenciée, les anomalies cytonucléaires peuvent être minimes, voire absentes et ce ne sont que l'examen attentif à la recherche de mitoses anormales et la corrélation aux données cliniques et radiographiques qui permettent d'établir le diagnostic. L'ostéoformation est facilement reconnaissable, sous forme d'os non lamellaire constituant des travées de taille et d'épaisseur variables, d'agencement anarchique et directement bordé par les ostéoblastes tumoraux. Sa répartition varie selon le site, plus abondante au centre de la tumeur, dans le fût diaphysaire, plus faible en périphérie où elle est associée à une ostéogenèse réactionnelle du périoste et de la corticale. L'ostéoformation peut être parfois minime, disposée en petits îlots ou en fin réseau entourant chaque cellule, difficile à distinguer de fibres de collagène, même par examen en lumière polarisée. À la différence d'autres types tumoraux, il n'existe aucun immunomarquage spécifique de l'origine ostéoblastique des cellules ni de la nature ostéoïde de la substance élaborée. Image 1. Aspect microscopique d un ostéosarcome

12 Il existe différentes formes anatomopathologiques de l ostéosarcome. De loin la plus fréquente, la forme classique a été classée par Dahlin 10 selon le contingent prédominant. La variante ostéoblastique représente environ 50 % des cas, les variantes chondroblastique et fibroblastique 25 % chacune. La forme télangiectasique a, quant à elle, une fréquence qui varie selon les séries entre 2 et 10 %, différences liées aux critères anatomoradiologiques retenus. Lésion purement lytique et expansive sur la radiographie, à l'origine de fréquentes fractures pathologiques, son aspect lors de la biopsie et en macroscopie est celui d'une lésion multilobée à contenu hémorragique. Microscopiquement, les cavités hémorragiques sont séparées par des cloisons fibreuses d'épaisseur variable mêlant des cellules géantes multinucléées, sidérophages, de l'ostéoïde en travées grêles et la population tumorale souvent polymorphe et atypique. Il existe aussi une forme à petites cellules rondes. D'aspect radiographique hétérogène, la centaine de cas décrits concerne des jeunes patients entre 10 et 25 ans. La tumeur est constituée de petites cellules tumorales aux noyaux arrondis, au cytoplasme peu abondant et aux limites imprécises, similaire au sarcome d'ewing. L'ostéoïde élaboré par les cellules est en quantité très variable selon les cas, accompagné rarement par des plages cartilagineuses. Leur pronostic est péjoratif. Enfin, une dernière forme d ostéosarcome correspond à la survenue de plusieurs ostéosarcomes de siège différent, soit de façon simultanée (synchrone), soit différée dans le temps (asynchrone). Cette entité très particulière s'observe à la fois chez l'adulte et l'enfant. Il s'agit d'ostéosarcomes intramédullaires développés dans des os longs, de répartition souvent symétrique et de même taille. Le pronostic est extrêmement péjoratif, avec une moyenne de survie de quelques mois. Sur la pièce de résection, la tumeur, toujours hétérogène, associe des zones blanchâtres, charnues ou dures lorsqu'elles sont ossifiées ou calcifiées, des plages bleutées cartilagineuses et des secteurs encéphaloïdes. d) Clinique, évolution et pronostic En général, 80% à 90% des ostéosarcomes surviennent sur les os longs tubulaires. Le squelette axial est rarement affecté, plus souvent chez les adultes que chez l enfant et l adolescent. Pour les os longs, la localisation préférentielle de l'ostéosarcome est métaphysaire. Les tumeurs localisées à la diaphyse sont rares et celles à l'épiphyse le sont

13 encore plus. L'ostéosarcome survient rarement dans les tissus mous. Il se développe le plus souvent au dépens de la partie distale du fémur (45%) 1, suivi par le tibia proximal (19%) et l'humérus proximal (11%). Seulement 6% des ostéosarcomes 5 se développent sur le squelette axial contre 37% des sarcomes d'ewing et 45% des chondrosarcomes. La plupart des patients qui présentent un ostéosarcome des extrémités se plaignent de douleurs avant le gonflement des tissus mous. Cela est vrai pour l extrémité supérieure de l humérus où les modes de découverte les plus fréquents sont l augmentation de volume, la douleur ou la survenue d une fracture pathologique. Les symptômes systémiques comme la perte de poids, la pâleur, la fièvre et l'anorexie sont, quant à eux, très rares. De nos jours, pour un ostéosarcome non métastatique au moment du diagnostic (80% des cas), traités dans des centres spécialisés avec chimiothérapie pré et post opératoire associée à la chirurgie, le taux de survie au-delà de 5 ans varie entre 60% et 70%. La chirurgie est conservatrice (sauvetage du membre) chez plus de 90% des patients. Chez les moins de 24 ans, une étude descriptive de montre un taux de survie à 5 ans inférieur pour les ostéosarcomes des os longs du membre supérieur (56,6%) par rapport aux ostéosarcomes des os longs du membre inférieur (64,1%). 2) Sarcome d Ewing a) Epidémiologie C'est la deuxième tumeur osseuse maligne primitive de l'enfant, après l'ostéosarcome. Elle représente de 5 à 15 % de l'ensemble des tumeurs osseuses malignes primitives. Il s'agit néanmoins d'une tumeur rare et on estime son incidence à 3,2 cas par million d'enfants de moins de 15 ans soit environ 80 à 100 cas par an en France 12. La tumeur d'ewing touche préférentiellement les enfants ou les adolescents, elle est rare chez l'adulte après 30 ans. Le pic d'incidence se situe entre 5 et 9 ans chez les filles et entre 10 et 14 ans chez les garçons. Environ 80 % des cas surviennent dans la seconde décennie. Les garçons sont plus souvent atteints que les filles, avec un sex-ratio d'environ 6 pour Il existe des variations d incidence en fonction de l origine ethnique. Il est exceptionnel dans les populations noires, africaines ou américaines, ainsi que chez les sujets d origine asiatique. Chez les sujets caucasiens, l incidence est 6 fois plus élevée que chez leurs homologues de peau noire

14 b) Physiopathologie Le sarcome d'ewing a été décrit par James Ewing en Il appartient à la famille des tumeurs d'ewing (ESFT ou Ewing's sarcoma family tumors) qui comportent aussi les tumeurs neuroectodermiques périphériques (PNET) et les neuroépithéliomes. Il est décrit comme la forme la plus indifférenciée de la famille des tumeurs neuro-ectodermiques. Ces lésions ont en commun un aspect morphologique de tumeur à petites cellules rondes basophiles. L'étiologie précise du sarcome d'ewing n'est pas encore connue avec certitude, mais il existe certainement des facteurs génétiques, puisqu'il touche préférentiellement les sujets d'origine caucasienne qui représentent environ 96 % des cas et qu'il est exceptionnel chez les sujets d'origine africaine ou afro-américaine (1,8 %) ou d'autres origines (2,2 %) 15.Des formes familiales ont été décrites, ce qui peut appuyer l'hypothèse d'une prédisposition génétique, mais aussi environnementale, notamment chez les fermiers américains ou australiens. Dans plus de 95% des cas, on trouve dans le tissu tumoral les mêmes anomalies cytogénétiques sous forme de translocations chromosomiques concernant de façon constante le gène EWS porté par le chromosome 22 avec d autres gènes comme le gène FLI-1 sur le chromosome 11, et plus rarement le gène ERG sur le chromosome 21 ou le gène E1AF sur le chromosome 17. Des translocations plus rares ont été décrites : t(7;22), t(7;2). Toutes ces translocations aboutissent à l'expression par les cellules tumorales de protéines de fusion qui exercent leur action oncogénique par une activation transcriptionnelle anormale de gènes cibles. Elles sont devenues de véritables marqueurs génétiques de ces tumeurs, utiles dans le diagnostic, surtout lorsque l histologie est atypique. La présence au diagnostic de cellules porteuses de la translocation et détectées par PCR dans le sang circulant ou dans la moelle osseuse est une éventualité relativement fréquente. Des études sont actuellement en cours pour établir leur impact sur la survie, indépendamment des autres facteurs de pronostic connus. c) Anatomo-pathologie Le sarcome d'ewing est, dans sa forme classique, constitué de petites cellules tumorales (image 2) agencées en larges travées séparées par un abondant tissu fibreux. Les

15 cellules sont identiques entre elles, arrondies, mesurant entre 12 et 14 μm. Leur noyau, ovalaire ou arrondi, est pourvu d'une chromatine dense mais dispersée et délimité par une fine membrane nucléaire. L'activité mitotique est variable, souvent faible. Les cytoplasmes sont pâles et très peu abondants, aux limites floues. Ils comportent du glycogène, identifiable par les colorations complémentaires, acide périodique Schiff (PAS) et carmin de Best. Des cellules plus sombres, appelées dark cells, ont été décrites comme le second type cellulaire du sarcome d'ewing. Il s'agit en fait de cellules tumorales altérées spontanément ou lors de la biopsie. Image 2 Aspect microscopique d un sarcome d Ewing Le plus souvent, les cellules forment de larges travées ou des plages de très forte densité en cellules tumorales, sans agencement particulier. Il existe parfois des images de pseudorosette liées à des nécroses cellulaires, sans neurofibrille. Les cellules se regroupent parfois autour de petits capillaires.plus rarement, les cellules s'agencent en lobules, en alvéoles, ou constituent de fines travées séparées par de larges trousseaux de fibres de collagène, disposition appelée filigree pattern. Cette disposition s'observe à la périphérie de la tumeur et correspond à l'infiltration du tissu musculo-aponévrotique. Le réseau de fibres de réticuline apparaît très peu abondant entre les cellules tumorales, alors qu'il est très dense autour des vaisseaux. Les placards tumoraux sont par ailleurs entourés par un abondant tissu hyalin. Les remaniements sont extrêmement fréquents, liés à la fragilité des cellules, associant hémorragies et surtout nécrose de coagulation. Leur importance peut être telle qu'ils rendent impossible un diagnostic de certitude. S'observent aussi très fréquemment, en périphérie des plages tumorales, des cellules aux noyaux étirés ou écrasés, altérations généralement induites par le geste biopsique

16 d) Clinique, évolution et pronostic Le sarcome d'ewing peut atteindre les os du squelette, les tissus mous, le système nerveux central et la peau. Dans les formes osseuses, il est plus souvent localisé dans la zone diaphysaire des os longs que les autres tumeurs osseuses primitives, mais il atteint préférentiellement la zone métaphysaire et particulièrement la région diaphyso-métaphysaire. Avant fermeture du cartilage de croissance, l'atteinte épiphysaire est exceptionnelle. Il peut atteindre tous les os du squelette, avec une légère préférence pour les os longs (50 à 60 % des cas) et le membre inférieur. Le fémur est atteint dans environ 15 à 27 % des cas, puis le tibia, l'humérus et la fibula. Les os plats et courts sont des localisations fréquentes, principalement le bassin (20 % des cas), puis plus rarement les côtes (troisième localisation en fréquence), la scapula ou les vertèbres. Les os des pieds et des mains et le crâne sont des localisations exceptionnelles. C est une lésion lytique, avec un envahissement parfois majeur des parties molles. Au niveau de l extrémité supérieure de l humérus, la clinique n est pas spécifique avec des douleurs et parfois la présence d une masse qui peut augmenter rapidement de volume. Une fracture pathologique peut être à l origine de la découverte de la tumeur ou compliquer son évolution. Les sarcomes d Ewing sont des tumeurs agressives ayant tendance à rechuter localement et à distance. Environ 15 % à 25% des patients sont métastatiques au moment du diagnostic. Le traitement actuel repose sur l'association d'une chimiothérapie et d'un traitement local chirurgical, souvent complété d'une radiothérapie. Le pronostic dépend surtout de l'existence de métastases et de la réponse à la chimiothérapie. Les protocoles actuels grâce à des chimiothérapies à hautes doses associées à des greffes de cellules souches autologues ont permis d'améliorer la survie dans les formes de mauvais pronostic. La probabilité de survie sans récidive, à cinq ans, est actuellement de 70 % dans les formes localisées et de 25 à 30 % dans les formes métastatiques. L extrémité supérieure 16 de l humérus présente un meilleur taux de survie que la localisation au pelvis mais moins bon que la localisation distale. 3) Méthode diagnostique : biopsie La démarche diagnostique dans le domaine de la pathologie tumorale osseuse nécessite une confrontation anatomo-radio-clinique, associant au minimum un chirurgien orthopédiste,

17 un oncologue, un radiologue et un pathologiste. Celle-ci a lieu idéalement lors d une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), dès que la tumeur osseuse a été découverte. Cette confrontation qui doit se faire avec un bilan d'imagerie complet, débouche sur des hypothèses diagnostiques et permet que soit d'emblée définie la meilleure stratégie diagnostique et thérapeutique. La biopsie est à la fois un acte diagnostique et la première étape de la prise en charge thérapeutique d'une tumeur osseuse. Sa réalisation conditionne le bon déroulement du traitement. La biopsie doit être faite, par l'équipe chirurgicale qui assure l'ensemble du traitement, car le trajet de la biopsie doit être excisé en monobloc avec la tumeur maligne. Les biopsies peuvent se faire à ciel ouvert (au bloc opératoire), ou bien être moins invasives (biopsies percutanées). Ces deux méthodes ont leurs avantages et leurs inconvénients ainsi que leurs indications spécifiques. a) Biopsie à ciel ouvert Elle se fait au bloc opératoire, sous anesthésie générale chez l enfant. Il n existe pas de spécificité particulière pour les biopsies de tumeur de l extrémité supérieure de l humérus en dehors de la voie d abord qui peut être delto pectorale ou plus rarement antéro externe. Il est préférable de choisir un trajet direct au travers des fibres du tiers antérieur du deltoïde afin de limiter la diffusion de l hématome et de ne pas contaminer l espace delto-pectorale. Réalisée chirurgicalement, 8% des biopsies seront non contributives. b) Biopsie per cutanée Elles se font soit sous anesthésie locale dans le service de radiologie (biopsie sous écran conventionnel ou sous scanner) soit sous anesthésie générale au bloc opératoire, sous contrôle direct de la vue et du doigt si on biopsie une zone osseuse «superficielle et palpable», sous amplificateur de brillance dans le cas contraire. Au niveau de l extrémité supérieure de l humérus, une très courte incision cutanée est souhaitable directement en regard de l'endroit où la tumeur est la plus superficielle.. Si la tumeur est plus profonde, il est alors nécessaire de réaliser l incision sur une future voie

18 d abord delto pectorale avec trajet direct au travers des fibres du tiers antérieur du deltoïde ou antéro externe. En ce qui concerne la fiabilité des biopsies percutanées, les performances se sont améliorées au fil des années et l'on peut de nos jours considérer, que la fiabilité des biopsies à l'aiguille est de l'ordre de 90 %, avec une sensibilité de près de 100 % et une spécificité aux environs de 85 %, cela aussi bien pour les biopsies sous écran que pour les biopsies sous scanner. 4) Prise en charge thérapeutique Le traitement chirurgical conserve une place essentielle dans le traitement des sarcomes osseux. Pour les tumeurs non chimiosensibles comme les chondrosarcomes et les ostéosarcomes de bas grade, le traitement n'est pas précédé d'une chimiothérapie et il doit être mis en œuvre dès que possible. Si la tumeur est chimiosensible, le traitement chirurgical est précédé d'une chimiothérapie néoadjuvante qui permet souvent de diminuer le volume de la tumeur, simplifiant d'autant le traitement chirurgical. a) Médicale (i) Chimiothérapie La chimiothérapie cytotoxique administrée par voie générale est destinée à détruire la tumeur en place mais également la maladie métastatique clinique ou infraclinique. L'évaluation de l'activité anti tumorale des agents cytotoxiques dans les ostéosarcomes ou les autres tumeurs osseuses malignes utilise trois types de critères : des critères de réponse objective morphologique des critères de survie sans rechute, sans progression ou de survie globale des critères de réponse histologique, après chimiothérapie néoadjuvante. Cette réponse histologique est exprimée le plus souvent en terme de pourcentage de cellules résiduelles viables dans le volume tumoral initial, selon une classification initialement décrite par Rosen et Huvos 17 (tableau 2). Elle permet de définir la notion de «bons répondeurs/ mauvais répondeurs». La plupart des équipes distingue quatre groupes de

19 tumeurs en fonction du pourcentage de cellules résiduelles après chimiothérapie néoadjuvante : les patients présentant 0 % de cellules tumorales viables (grade IV), et ceux ayant de 1 à 5 % (grade III), sont considérés comme bons répondeurs à la chimiothérapie ; ceux qui ont entre 5 et 50 %(grade II) et ceux qui ont plus de 50 % sont les mauvais répondeurs (grade I). Classification de Huvos Grade % de cellules viables I >50% II De 5 à 50% III <5% IV 0% Tableau 2 Classification Huvos (ii) Chimiothérapie néo adjuvante L'administration d'une chimiothérapie néoadjuvante, avant le geste opératoire radical, offre plusieurs intérêts théoriques. Elle permet un traitement précoce de la maladie métastatique infraclinique, un geste chirurgical différé avec fabrication potentielle d'une prothèse «à façon» pour le patient et l'obtention d'un critère pronostique essentiel : la réponse histologique au traitement préopératoire. (iii)chimiothérapie adjuvante Le pronostic vital des ostéosarcomes avant l'arrivée des chimiothérapies adjuvantes était catastrophique, avec une médiane de survie sans progression de 6 mois et moins de 20% de survivants à 2 ans. (iv) Molécules utilisées Méthotrexate

20 C'est un agent cytotoxique antimétabolite qui agit en inhibant une enzyme-clé de la synthèse de la thymidine, la dihydrofolate réductase. Ce médicament est peu utilisé dans le traitement du sarcome d'ewing. Les principaux effets secondaires immédiats ou précoces de ce médicament sont la toxicité hématologique, muqueuse, rénale et neurologique centrale. Les deux premiers types d'effets secondaires toxiques sont prévenus par l'administration d'acide folinique, quoi qu'ils puissent être observés avec la répétition des cycles de méthotrexate. Une toxicité neurologique centrale peut s'observer après méthotrexate à hautes doses, avec des symptômes variés, notamment des troubles des fonctions supérieures : crises comitiales, déficit moteur, coma. Doxorubicine ou adriamycine C'est un agent cytotoxique considéré initialement comme un intercalant, qui agit également en inhibant des enzymes impliquées dans le désenroulement de l'acide désoxyribonucléique (ADN), les topo-isomérases de type II. Les principaux effets secondaires immédiats ou précoces de ce médicament sont la toxicité hématologique, notamment sur la lignée neutrophile, l'alopécie et la toxicité muqueuse. Les toxicités les plus préoccupantes avec ces traitements demeurent cependant les toxicités tardives, notamment la toxicité cardiaque cumulative, et les tumeurs secondaires, notamment les leucémies. Cisplatine C'est un agent cytotoxique alkylant qui agit en induisant la formation de «ponts interet intrabrins» dans les chaînes d'adn. Les principaux effets secondaires de ce médicament sont la toxicité hématologique, néphrologique, périphérique et auditive. Ifosfamide

21 L'ifosfamide est un agent cytotoxique alkylant qui agit en induisant la formation de ponts interbrins en se fixant sur le N7 des guanines. Les principaux effets secondaires de ce médicament sont la toxicité hématologique, notamment sur la lignée neutrophile et plaquettaire, l'alopécie, la toxicité neurologique, la toxicité néphrologique et la toxicité vésicale. (v) Radiothérapie Dès 1921, Ewing avait insisté sur la grande radiosensibilité de la tumeur qu'il décrivait. Le champ doit inclure toute la tumeur, le trajet de la biopsie, ou la voie d'abord chirurgicale, mais doit éviter d'irradier des tissus sains. Les marges de sécurité sont réduites à 2 cm. Les rayons X de haute énergie, qui ont une meilleure pénétration, sont plus volontiers utilisés que les rayonnements classiques. La radiothérapie conformationnelle a pour but d'optimiser le gradient de dose entre le volume tumoral - cible du traitement - d'une part, et les tissus sains environnants d'autre part, afin d'améliorer le contrôle local de la maladie, tout en réduisant le risque de séquelles. La définition du volume tumoral doit prendre en compte les évaluations tant initiales que post-chimiothérapiques et post-opératoires, obtenues par tomodensitométrie (TDM) et par imagerie par résonance magnétique (IRM). L'irradiation doit préserver les épiphyses, ce qui diminue son retentissement sur la croissance chez l'enfant. Les complications de la radiothérapie sont la sclérose cutanée, l amyotrophie, raccourcissement et déviation axiale de membre, fracture radique et plus rarement sarcome radio-induit. La radiothérapie peut encore, dans certains cas de tumeurs rapidement évolutives ou inopérables, rester le seul traitement local. Actuellement, la radiothérapie est plus souvent utilisée en postopératoire. b) Chirurgicale (i) Généralités Le traitement chirurgical des sarcomes osseux consiste actuellement, dans plus de 80 % des cas, en une résection-reconstruction qui permet de conserver le membre

22 La planification de ces interventions nécessite un bilan d'imagerie complet, permettant d'avoir une bonne représentation dans les trois dimensions de la tumeur et de préciser ses rapports anatomiques, en particulier pour les repères (fascia, tendons, capsule, cartilage, pédicules vasculo-nerveux) qui sont retrouvés durant l'intervention. Sur le bilan d'imagerie, le chirurgien, aidé du radiologue, doit mesurer de façon précise les distances de la tumeur par rapport à des repères anatomiques précis et facilement identifiables pendant l'intervention (interlignes articulaires, reliefs osseux, etc.). Ce bilan comprend au minimum des radiographies standards de face et de profil du segment osseux concerné, une imagerie par résonance magnétique (IRM) (avec des séquences T1, T2, T1 avec injection de gadolinium) comprenant des coupes frontales, sagittales et surtout horizontales qui sont les plus utiles pour planifier la voie d'abord. La programmation d une résection tumorale n est possible qu avec une imagerie de qualité au diagnostic et en préopératoire immédiat. L examen essentiel est maintenant l IRM. Elle doit comprendre l ensemble du segment anatomique atteint, cela afin de s assurer de l absence de lésion secondaire à distance 18 (skip métastase). Lors du traitement de tumeurs malignes, la résection chirurgicale doit être extra tumorale et large. Ce type de résection doit emporter la cicatrice de biopsie, la tumeur en emportant le segment osseux ainsi que son extension éventuelle dans les parties molles. Image 3 Règles d'une bonne biopsie et d'une résection correcte. Le trajet de biopsie (trait plein fléché) doit être «direct», facilement excisable en monobloc avec la pièce de résection dont le cheminement (trait pointillé) doit se faire partout en tissu sain, à distance de la tumeur. (D après EMC)

23 Au niveau de l extrémité supérieure de l humérus, en cas d'envahissement articulaire, l'articulation doit être réséquée en monobloc (sans être ouverte) avec le segment osseux contenant la tumeur. Il en est de même en cas de fracture pathologique ou de biopsie intraarticulaire. Chez l enfant et l adolescent, la présence des cartilages de croissance modifie le raisonnement en ce qui concerne les limites de résection. Il est maintenant bien établi que le cartilage de croissance n est pas une barrière pour l ostéosarcome et le sarcome. Cela est étudié au mieux par l IRM 19, avec une sensibilité de 100 %, mais une spécificité de 50 % environ. Lors de cette évaluation, il faut être attentif à l extension tumorale elle-même dans l épiphyse, mais également se méfier de l extension dans les tissus mous, particulièrement au niveau des structures ligamentaires de l articulation et des éléments vasculaires autour de la plaque de croissance. Actuellement, dans plus de 80 % des cas d atteinte des membres, il est possible de faire une exérèse carcinologique, c'est-à-dire large, tout en conservant le membre. La reconstruction après la résection n'est pas toujours nécessaire quand le rôle mécanique du segment osseux n'est pas essentiel (fibula proximale, cadre obturateur, aile iliaque, côtes, écaille de la scapula). En revanche, la reconstruction est nécessaire pour les localisations les plus fréquentes de ces tumeurs : genou, hanche et épaule. La reconstruction fait appel aux techniques utilisées habituellement en chirurgie orthopédique : ostéosynthèses, greffes osseuses (autogreffe et allogreffe), prothèses plus ou moins massives, association de prothèses et d'allogreffes (reconstructions composites). Chaque fois que cela est possible, il convient de privilégier les reconstructions biologiques, c'est-à-dire qui reconstituent le stock osseux et qui, une fois consolidées, sont durables, contrairement aux prothèses qui s'usent et doivent être régulièrement remplacées avec une destruction progressive du squelette receveur. (ii) Méthodes de reconstruction de l extrémité supérieure de l humérus Allogreffe armée Après résection tumorale, un clou centromédullaire armé de ciment ou d allogreffe est descendu dans le fût diaphysaire restant puis verrouillé au niveau distal. Les muscles restants de la coiffe sont ensuite réinsérés ou suturés au niveau du clou. Puis est effectué la fermeture plan par pla sur un drain aspiratif

24 Arthroplastie Chez l'enfant, la résection de l'extrémité d'un os long entraîne le sacrifice du cartilage de croissance correspondant et de ce fait une inégalité de longueur. Une solution est d'utiliser des prothèses de croissance qui possèdent un mécanisme permettant de les allonger. Les premières prothèses de croissance ont été utilisées dans les années L'allongement de la prothèse se faisait grâce à une vis et nécessitait une intervention chirurgicale. Depuis dix ans, des prothèses sont utilisées dont l'allongement ne nécessite pas d'incision, mais fait appel à un mécanisme de commande électromagnétique. Ces prothèses sont fragiles et leur utilisation doit donc être prudente. L'intérêt est de pouvoir suivre la croissance de l'enfant par des allongements fréquents, mais de faible amplitude. Le problème non résolu est celui de la croissance en épaisseur de l'os et le fait que si la prothèse grandit, le pourcentage d'os restant diminue avec l'accroissement de taille de la prothèse. Il est toujours nécessaire de reprendre ces prothèses en fin de croissance par un modèle non télescopique. Il existe des prothèses de croissance pour les tumeurs du tibia proximal, du fémur distal et proximal et de l'humérus proximal. Au niveau de l humérus proximal, les prothèses de croissance sont peu utilisées, en raison de leurs complications potentielles et du retentissement fonctionnel moindre des résections dans ces localisations. Elles sont utilisées avant onze ans chez la fille et douze ans chez le garçon. Dans cette localisation, les autres prothèses utilisées chez l enfant peuvent être humérales simples ou inversées. Après une voie d abord delto-pectorale, la tumeur est réséquée de façon carcinologique puis le fût diaphysaire est alésé. Un essai est effectué avec l'implant dans l humérus associé ou non à une allogreffe, puis l'ensemble est positionné sur l'humérus receveur afin de choisir la taille de l'implant et de la métaglène. La prothèse est ensuite scellée dans l allogreffe s il y en a une puis dans l'humérus receveur avec une dose de ciment en positionnant l'ensemble avec une rétroversion de 5 à 10. Après réduction et test de la prothèse, les tendons de la coiffe restants sont suturés autour de la prothèse afin de la stabiliser avant d'effectuer la fermeture plan par plan sur un drain aspiratif

25 Arthrodèse scapulo-humérale avec greffon vascularisé (image 4) L arthrodèse est réalisée à l aide d une fibula libre vascularisée prélevée sur la jambe contro-latérale permettant de combler le défect osseux entre la diaphyse humérale et le col scapula. Le choix d un greffon vascularisé permet un plus haut taux de vitalité du greffon, de consolidation de l arthrodèse et une meilleure résistance mécanique que les greffons non vascularisés. Ce greffon vascularisé peut être associé ou non à une allogreffe sous forme d une extrémité inférieure de tibia ou une extrémité supérieure de l humérus. Après avoir réalisé la résection carcinologique, la glène est avivée de quelques millimètres en restant parallèle à la surface articulaire. L ensemble allogreffe/autogreffe est ensuite vissé à la scapula. Une longue plaque est ensuite cintrée pour se positionner dans la fosse sus épineuse et vissée dans l épine de la scapula pour solidariser la greffe de l humérus restant. La position du bras est d environ 45 d abduction et 30 d antéversion. Les amplitudes de mobilités sont vérifiées en fin d intervention(le patient doit pouvoir porter la main à la bouche sans difficulté). Les muscles restants sont suturés en paletot autour de la reconstruction afin d'obtenir une couverture musculaire. La fermeture est effectuée plan par plan sur des drains de Redon. Image 4: Arthrodèse scapulo humérale avec greffon vascularisé

26 Transfert épiphysaire (image 5) La possibilité de transférer une épiphyse vascularisée, associée à un segment plus ou moins étendu de diaphyse, a ouvert de nouvelles possibilités dans le traitement des pertes de substance épiphysaires de l'enfant dans le cadre de reconstruction tumorale. Ces transferts permettent de combler une perte de substance osseuse et de reconstruire une articulation restaurant ainsi simultanément une certaine fonction. Les avantages de la reconstruction par un os vascularisé et vivant sont bien connus. Elle permet une consolidation précoce, un remodelage et une hypertrophie du transfert osseux associés à une meilleure défense contre l'infection. D'autre part, le transfert épiphysaire associé à la zone physaire permet de rétablir un potentiel de croissance longitudinale limitant ainsi l'inégalité de longueur de membre séquellaire. Le succès de cette technique est basé sur le respect de la vascularisation épiphysaire au travers d'anastomoses microchirurgicales réalisées dans la région reconstruite. Seule la fibula possède les qualités biologiques et biomécaniques pour reconstruire les pertes osseuses diaphysaires et épiphysaires des os longs chez l'enfant 20. Sa configuration longitudinale et corticale permet de reconstruire de longues pertes de substance. Son anatomie vasculaire permet un abord chirurgical simple et le prélèvement simultané d'une palette cutanée vascularisée et musculaire est possible. Une bandelette de tendon du biceps peut être prélevée dans le même temps permettant de redonner une fonction et d'assurer une stabilisation du transfert. Le reste du tendon est réinséré en trans osseux sur le tibia ainsi que le ligament collatéral latéral afin d'éviter une instabilité résiduelle du genou

27 Image 5 Greffon fibulaire épiphysaire (d après EMC) A. Vascularisation artérielle de l'extrémité supérieure de la fibula droite en vue postérieure. 1. Artère géniculée latérale inférieure ; 2. artère fibulaire récurrente postérieure ; 3. artère tibiale antérieure ; 4. artère fibulaire ; 5. artère tibiale postérieure. B. Pédicule tibial antérieur et pédicule fibulaire (flèches) La fibula est ostéosynthésée par plaque ou broches. Une meilleure stabilité du transfert est assurée en encastrant celui-ci dans le canal médullaire de l'os receveur. La distance entre l'épiphyse et le matériel d'ostéosynthèse permet d'apprécier la croissance du transfert et sous l'influence des contraintes biomécaniques, la fibula s'hypertrophie, se remodèle et l'orientation de l'épiphyse se modifie s'adaptant aux nouvelles contraintes et fonctions articulaires

28 À l'épaule, la différence de calibre est importante et nécessite une synthèse stable. Celle-ci peut faire appel à une plaque ou mieux en introduisant la diaphyse fibulaire dans le canal médullaire de l'humérus. Un lambeau de périoste peut être prélevé dans le même temps que la fibula et suturé au périoste restant de l'humérus favorisant ainsi la consolidation osseuse. La bandelette du tendon du biceps est suturée à la capsule articulaire et aux muscles de la coiffe des rotateurs. Les muscles de la coiffe sont également suturés à l'épiphyse fibulaire en prenant garde de ne pas léser la plaque de croissance. Une anastomose termino-terminale est réalisée sur l'artère humérale profonde et la veine céphalique. Les résultats fonctionnels sont liés à la différence de morphologie importante entre le transfert fibulaire et l'humérus, aux sacrifices musculaires fréquents de la coiffe des rotateurs et aux difficultés de stabilisation du transfert

29 B) Etude L objectif de cette étude est d évaluer les résultats fonctionnels et radiologiques des patients ayant eu une reconstruction de l extrémité supérieure de l humérus après résection d une tumeur maligne. 1) Patients et méthodes a) Echantillon Il s agit d une étude rétrospective portant sur les dossiers des enfants opérés pour une tumeur maligne primitive ou secondaire de l extrémité supérieure de l humérus entre 1980 et 2012 à l hôpital Necker - enfants malades et à l hôpital Saint Vincent de Paul. Ont été exclus les tumeurs non localisées à l humérus (scapula, clavicule ) et les patients majeurs au moment du diagnostic. Durant cette période, 41 dossiers (figure 1) ont été retrouvés dont 13 inexploitables du fait de la perte de données cliniques ou radiographiques. Les 28 dossiers restants étaient répartis de la manière suivante : 13 filles et 15 garçons. L âge moyen des patients au moment de la résection était de 13 ans (extrêmes : 3-18). Pour 12 patients, une fracture pathologique était à l origine de la découverte de la tumeur. Pour 11 patients, des douleurs évoluant depuis quelques mois étaient à l origine de la consultation. Pour un patient, une masse au niveau de l épaule avait permis la découverte de la tumeur. Enfin, pour 4 patients, un bilan d extension de leur tumeur initiale avait révélé la présence d une métastase au niveau de l extrémité supérieure de l humérus. Tous les patients avaient bénéficié d une biopsie chirurgicale avant la chirurgie de résection-reconstruction. Le diagnostic histologique était : - un ostéosarcome ostéoblastique dans 20 cas dont une métastase humérale - un sarcome d Ewing dans 7 cas dont deux métastases humérales - une métastase de carcinome fibrolamellaire dans 1 cas. Six tumeurs étaient métastatiques au moment de la prise en charge (stade III de la classification Enneking) : pour 4 de ces patients, la métastase était la tumeur de l extrémité