Spécialités remboursables selon chapitre IV

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1 Spécialités remboursables selon chapitre IV Autorisations du médecin-conseil du neuf (! ) A.R. du 3 avril 2013 (M.B. 08/04/2013) I. Introduction 1 Quel pharmacien n a pas déjà contacté l OT pour obtenir une réponse au casse-tête d extension de validité des autorisations du médecin-conseil (ex. : Exforge / Diovane?) ou pour savoir si un grand modèle prescrit, remboursable moyennant attestation de type «e», peut être délivré en tiers-payant, en cochant plusieurs cases sur l attestation remise au patient pour plusieurs petits conditionnements (ex. : Plavix, Sifrol, )? Ces soucis quotidiens appartiendront bientôt au passé! Pour rappel, la consultation de MyCarenet (MyC) comporte actuellement 2 volets (ou "services") pour les pharmaciens : - consultation des données d assurabilité, en remplacement de l utilisation actuelle de la carte SIS ; ce volet est pour le moment en phase de roll-out dans les pharmacies belges - consultation des accords médecin-conseil ; ce volet sera probablement implémenté dans le courant de l année 2014 dans les pharmacies Qu en est-il exactement des accords médecin-conseil via MyC? En bref : - le médecin pourra, via MyC, introduire d une part des demandes d accord auprès du médecin-conseil (avec une réponse immédiate dans 80% des cas!) et, sous certaines conditions (càd existence d une relation thérapeutique patient-médecin), consulter d autre part les éventuels accords déjà existants pour le patient - le pharmacien pourra, uniquement sur base d une prescription établie pour une spécialité bien définie (cf. code national = CNK), remboursable moyennant autorisation préalable du médecin-conseil, interroger MyC, afin de savoir s il existe (ou non) un accord pour le paragraphe du chapitre IV dans lequel figure cette même spécialité. NB : il s agit d échanges de données entièrement sécurisés (protégés, cryptés). En résumé, sur base d une question adressée par le soft du pharmacien via MyC à l OA du patient (schéma Officine <=> ehealth <=> MyC <=> OA), ce dernier renverra directement (càd "on-line"), dans une première phase : - le n de d attestation - la période accordée (date de début - date de fin) - le type d accord chap. IV : paragraphe et catégorie de remboursement - le type d attestation : modèle «b», «d» ou «e» L interrogation ne pourra se faire que pour une date inférieure ou égale à la date du jour (càd pas de consultation possible pour une période future).

2 NB : la structure du n d attestation a changé. Elle est aujourd hui commune aux différentes mutualités. Le numéro d attestation comporte aujourd hui 20 positions : 3 premières positions = n de mutualité 8 positions suivantes = date de l accord (AAAAMMJJ) 7 positions suivantes = n d ordre 2 dernières positions = check-digit 2 Dans une seconde phase de la consultation des accords par les pharmaciens via MyC, pour les attestations de type «e» (qui limitent la quantité totale de principe actif remboursé sur la période de validité de l attestation), un enregistrement des délivrances exécutées par le pharmacien sera effectué par l OA, avec décompte automatique de la quantité de principe actif encore remboursable. Afin de permettre la mise en œuvre de la demande et/ou consultation des accords médecinconseil via MyC, il a fallu restructurer certains pans du chap IV et procéder à certaines adaptations réglementaires. Ce sont ces adaptations réglementaires qui font l objet de l arrêté royal et de la présente note! II. Rappels généraux Jusqu à présent, on peut distinguer 4 types différents d autorisations du médecin-conseil (AMC) : Autorisation de type «b» Il s agit d une attestation papier, valable pour une période de max 12 mois. Lors de la dispensation du conditionnement prescrit autorisé, il faut recopier, sur l ordonnance, le n de l attestion, compléter celle-ci et la remettre ensuite au bénéficiaire. Autorisation de type «d» Il s agit d une attestation papier, valable pour une période de max 60 mois. Lors de la dispensation du conditionnement prescrit autorisé, il faut recopier, sur l ordonnance, le n de l attestation, compléter celle-ci et la remettre ensuite au bénéficiaire. Elle est facilement renouvelable à la demande du médecin traitant qui complète alors dûment la partie inférieure de l attestation, à remettre ensuite au médecin-conseil. Remarque relative aux attestations de type «b» et «d» : Ces attestations ne limitent pas la quantité de principe actif qui peut être remboursé durant la période de validité de l attestation. Autorisation de type «c» Il s agit d une attestation papier, valable pour la dispensation en tiers-payant d un seul conditionnement, dans la période de validité de l attestation. Ne pas oublier de compléter l attestation avant de la joindre à la prescription! Autorisation de type «e» L autorisation de type e, introduite au 01/11/2001, est une attestation qui mélange les dispositions relatives aux autorisations de type b et c : - dans un premier temps : recopier, sur l ordonnance, le n de l attestation complétée qui reste en possession du bénéficiaire

3 - dans un second temps, càd lors de la délivrance du dernier conditionnement autorisé, joindre l attestation à la prescription, tout en veillant à ce que le patient soit bien en possession du talon détachable destiné au médecin traitant pour le dossier médical du patient! Remarque relative aux attestations de type «c» et «e» : Contrairement aux attestations de type «b» ou «d», les attestations de type «c» ou «e» limitent la quantité de principe actif qui peut être remboursé durant la période de validité de l attestation! 3 Attention : les symboles qui désignent les différents types d attestation dans les softs et fichiers sont généralement les suivants : Type attestation (INAMI) Symbole correspondant Tarif Exemple (CNK) b? c A d? e E NB : il n y a généralement pas de distinction pratique entre les autorisations de type «b» et de type «d». III. Résumé des changements applicables en prévision de la demande et/ou consultation des accords médecin-conseil via MyC (! ) 1. Suppression des attestations de type «c» 2. Remplacement progressif des attestations des types «b», «d» et «e» par de nouveaux modèles 3. Accords désormais octroyés pour un paragraphe bien défini du chap IV, plutôt que pour un ou plusieurs conditionnement(s) spécifique(s) 4. Attestations de type «d» ancien et nouveau modèles : désormais valables indéfiniment 5. Attestations de type «e» nouveau modèle : désormais octroyées pour une quantité maximale de principe actif bien défini, plutôt que pour un nombre bien déterminé de conditionnements 6. Principes d extension de validité des attestations de type «b» et «d» : pas de changement 7. Par contre, en raison du point 5 mentionné ci-dessus, les principes d extension de validité des attestations de type «e» nouveau modèle sont modifiés : l ancienne règle des 15% sur le conditionnement est remplacée par la nouvelle règle des 6% sur le traitement (voir plus loin). 1. Suppression des attestations de type «c» Le modèle «c» est désormais remplacé par le modèle «e».

4 NB : - les attestations de type «c» en circulation restent valables (durant leur période de validité) - la règle des 15% (qui permet actuellement de délivrer une spécialité prescrite de taille un peu plus grande que celle mentionnée sur l attestation) reste également valable pour les anciens modèles «c» en circulation 4 Dès le 01/05/13, le type d attestation «c» n existera plus dans les fichiers et softs. Vous verrez donc apparaître le type d attestation «e» pour les références concernées cf. annexe 1. Rem. : l attest de type «c» correspond en définitive à une attest de type «e» qui ne permettrait de délivrer qu un seul conditionnement. 2. Remplacement progressif des attestations des types «b», «d» et «e» par de nouveaux modèles Voir annexes 2, 3 et 4. Les anciens modèles bien connus restent cependant valables jusqu à leur date d expiration et peuvent encore être distribués par les OA aux affiliés pendant une période transitoire de 1 an. 3. Accords désormais octroyés pour un paragraphe bien défini du chap IV, plutôt que pour un ou plusieurs conditionnement(s) spécifique(s) Rem. : un même paragraphe du chapitre IV rassemble des spécialités appartenant à une même classe thérapeutique avec des mêmes indications de remboursement. Cette adaptation vise à faciliter la mise en œuvre des principes d extension de validité des autorisations du médecin-conseil. En précisant le paragraphe du chap IV pour lequel l accord est donné (plutôt qu un conditionnement bien précis), on peut mieux déterminer, selon le type d attestation (cf. points 6 et 7 ci-après), les différentes spécialités autorisées par une seule et même attestation. 4. Attestations de type «d» ancien et nouveau modèles : désormais valables indéfiniment Jusqu à présent, les attestations de type «d» étaient valables pour une période de max 60 mois. Vu qu elles concernent des traitements chroniques, à l expiration de la validité de l attestation, un renouvellement pouvait facilement être obtenu. Rem. : la seule différence entre les attestations de type «b» et «d» nouveau modèle (cf. annexes 2 et 3) se situe au niveau de la période de validité : - Type «b» : période limitée pour la période à partir du.. au (1) (1) Les périodes maximales autorisées sont fixées dans la réglementation de remboursement qui s y rapporte. - Type «d» : période illimitée pour la période à partir du.. Rem. : En fonction du programme de soft qu il utilise, le pharmacien va devoir encoder soit une date fictive du style «31/12/2099», soit une date «à blanc», pour la date de fin de validité pour ce type d attestation.

5 5. Attestations de type «e» nouveau modèle : désormais octroyées pour une quantité maximale de principe actif, plutôt que pour un nombre bien déterminé de conditionnements La quantité maximale autorisée pour toute la durée de validité de l attestation est exprimée en «nombre d unités x dose unitaire». 5 Jusqu à présent, l attestation de type «e» était plutôt rigide quant à l éventail de références admises. Il s agit ici d une modification importante, qui va offrir un peu plus de souplesse au niveau de la taille et du dosage des conditionnements qui peuvent être délivrés! Voir point 7 ci-après. 6. Principes d extension de validité des attestations de type «b» et «d» : pas de changement Pour rappel, depuis le 01/06/09, les attestations de type «b» et «d» permettent de délivrer en tiers-payant une spécialité prescrite différente de celle mentionnée sur l attestation, à condition que les 2 spécialités figurent dans le même paragraphe du chap IV et ceci, même si les principes actifs des 2 spécialités (prescription vs attestation) sont différents! 7. Les principes d extension de validité des attestations de type «e» nouveau modèle sont modifiés L ancienne tolérance des "max +15%", relative au dépassement maximal autorisé en ce qui concerne la quantité totale de principe actif principal contenue dans le conditionnement effectivement délivré par rapport à celle contenue dans le conditionnement mentionné sur l attestation, est remplacée par une tolérance de "max +6%", relative au dépassement maximal autorisé en ce qui concerne la quantité totale de principe actif principal délivré par rapport à celle mentionnée sur l attestation pour la durée totale du traitement autorisé. L attestation de type «e» permet donc dorénavant de délivrer n importe quelle taille ou dosage de la spécialité autorisée, du moment que la quantité totale de principe actif autorisé sur la période totale de validité de l attestation ne soit pas dépassé de plus de 6%. Avant la délivrance du dernier conditionnement admis, le pharmacien peut délivrer n importe quelle taille prescrite par le médecin. Mais dans l attente de la phase 2 de la consultation des accords via MyC, un décompte doit donc être effectué par le pharmacien afin de vérifier, sur base des données reprises sur le formulaire «e» qu il s agit (ou non) du dernier conditionnement admis de l attestation. Dans l affirmative, il déterminera la taille du conditionnement encore autorisé (lequel pourra éventuellement être plus petit que celui prescrit par le médecin et attendu par le malade). La règle des 15% (qui permet actuellement de délivrer une spécialité prescrite de taille un peu plus grande que celle mentionnée sur l attestation) reste cependant encore valable pour les anciens modèles «e».

6 IV. Conclusions Coexistence des anciens modèles d attestation «b», «c», «d» et «e» avec remplacement progressif de ceux-ci par les nouveaux modèles «b», «d» et «e». La validité des attestations de type «d», anciens comme nouveaux modèles, est désormais illimitée! 6 Les principes d extension de validité des attestations restent dans tous les cas inchangés, à l exception du nouveau modèle d attestation «e» pour lequel l ancienne règle des 15% sur le conditionnement est remplacée par la nouvelle règle des 6% sur le traitement.