ECOLE SUPERIEURE DE STATISTIQUE ET INFORMATIQUE ESSI

Transcription

1 ECOLE SUPERIEURE DE STATISTIQUE ET INFORMATIQUE ESSI FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE D ETUDE : CYCLE SUPERIEUR ANNEE ACADEMIQUE NUMERO DU DOSSIER.AC16/17 Première demande Renouvellement de la demande Seuls les formulaires entièrement remplis pourront être traités Identification de l Intéressé : Masculin Féminin Nom :.. Prénoms : Date et Lieu de Naissance :. Nationalité :.. Lieu de Résidence Actuel : Contacts : Mobile :.. Fixe :. Mail :. Statut : 1=Bachelier 2= Elève S/R BAC 3=Etudiant (e) 4=Autres Série du BAC :. Mention du BAC :.. Si Réponse = 3 : Précisé Ecole/Université et Niveau Autres à préciser : Formulaire de Demande de bourse pour l année Académique Page 1

2 Parents de l Intéressé : Quelle est la situation actuelle de vos parents? 1= Actuellement marié ; 2=Divorcés/Séparés ; 3= L un est décédé 4= Les deux sont décédés ; 5= Autres 5= Autres à préciser : Quelle est la situation actuelle de vos tuteurs? 1= Actuellement marié ; 2=Divorcés/Séparés ; 3= L un est décédé 4= Les deux sont décédés ; 5= Autres 5= Autres à préciser : Lieu de Résidence des parents : Fonction du père/tuteur : Fonction de la mère/tutrice :.. Contacts du père/tuteur :. /. Mail du père/tuteur :... Contacts de la mère /tutrice :. /.. Mail de la mère/tutrice :. Frères et Sœurs de l Intéressé 1 N Nom Prénoms Date de Naissance Résidence Actuel Fonction Actuelle Nombre de personnes à charges Formulaire de Demande de bourse pour l année Académique Page 2

3 CHOIX DE LA FILIERE DE FORMATION 1- Quelle formation envisagez-vous entreprendre après l obtention de cette bourse? Intitulé de la formation : 2- Pourquoi le choix de cette filière de formation? 3- Connaissez-vous au moins une personne qui a suivi la même formation que vous désirez? OUI ; NON (encerclé la réponse choisie) 4- Pensez vous que la bourse est une aide sociale? OUI ; NON ; Autre (encercler la réponse) 5- Pensez vous que la bourse est une source de motivation ou d encouragement des étudiant(e)s? OUI ; NON ; Autre (encercler la réponse) 6- Pensez vous que sans la bourse vous ne pouvez pas faire des études supérieure? 1- je peux ; 2- je ne peux pas ; 3- j ai autres solutions 7- Si réponse=3 préciser : 8- Avez-vous une fois fréquenté un établissement d enseignement privé dans votre cursus scolaire? 1= Ecole primaire ; 2= Collège ; 3= lycée ; 4= Université ; 5= Institut Réponse : 9- En quoi cette bourse que vous sollicitez peut elle vous être utile? 1- Mes parents ne vont pas dépenser ; 2- Faire plusieurs formations à la fois ; 3- Etre dans deux instituts différents ; 4- Etre à l Université et dans un Institut ; NB1 : fournir les copies légalisées de deux derniers bulletins scolaires (pour les élèves S/R et les nouveaux bacheliers) NB2 : fournir les relevés de notes de l année précédente et le certificat de scolarité de l établissement ou l université fréquenté NB3 : Veuillez renseigner soigneusement les fiches A DEPOSER AU SECRETARIAT DE L ECOLE SUPERIEURE DE STATISTIQUE ET INFORMATIQUE AU PLUS TARD LE 20 SEPTEMBRE 2016 DELAI DE RIGUEUR Formulaire de Demande de bourse pour l année Académique Page 3

4 LES SIGNATURES L INTERESSE Nom Prénoms Contacts Signature LE PARENT OU TUTEUR Nom Prénoms Contacts Signature LE/LES FRERE(S) OU LA /LES SŒUR(S) DE L INTERESSE Nom Prénoms Contacts Signatures Cette partie est réservée à l Administration de l Ecole Supérieure de Statistique et Informatique : ESSI Déposé le./ /2016 à Heures à Préciser h...mn Réceptionné par M/Mme.. Signature Formulaire de Demande de bourse pour l année Académique Page 4

5 Formulaire de Demande de bourse pour l année Académique Page 5