Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins : Sept notions pour mieux comprendre. Définition

Transcription

1 Mise au point Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins : Sept notions pour mieux comprendre S. Traulle 1, M. Gignon 1, J.M. Regimbeau 2, F.X. Chaine 1, A. Braillon 3 1. Service d évaluation médicale, CHU d Amiens Amiens. 2. Service de chirurgie générale viscérale et digestive, CHU d Amiens Amiens. 3. Mission régionale pour l évaluation des pratiques professionnelles, CHU d Amiens Amiens. Correspondance : A. Braillon, Mission régionale pour l évaluation des pratiques professionnelles, place Victor Pauchet, CHU Nord, F Amiens Cedex 1. braillon.alain@chu-amiens.fr Résumé / Abstract Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins : Sept notions pour mieux comprendre S. Traulle, M. Gignon, J.M. Regimbeau, F.X. Chaine, A. Braillon L objectif de l évaluation des pratiques professionnelles est l amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et du service rendu aux patients. Au cours d une durée maximale de cinq ans, un médecin doit satisfaire à l obligation individuelle d Évaluation des Pratiques Professionnelles en démontrant son engagement dans une démarche validée par la Haute Autorité de Santé. L obligation individuelle d Évaluation des Pratiques Professionnelles est validée par une Commission placée auprès du Conseil Régional de l Ordre des Médecins. Les recommandations professionnelles sont des propositions développées pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins le plus appropriés dans des circonstances cliniques données. L audit clinique est une méthode d auto-évaluation qui permet de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de les améliorer. Mots-clés : Divers. Qualité soins. Évaluation des pratiques. Evaluation of Best Practices in the improvement and quality of care: Seven notions for better understanding S. Traulle, M. Gignon, J.M. Regimbeau, F.X. Chaine, A. Braillon The aim of Professional Practices Evaluation (PPE) is continuous improvement in the quality and safety of patient care. Over a five year period, each physician in France is required to complete a PPE according to guidelines validated by the Haute Autorité de Santé. This PPE will be overseen by a Committee of the Conseil Régional de l Ordre des Médecins. The PPE guidelines are suggestions developed to assist healthcare professionals to provide and patients to seek the most appropriate care. Clinical audit is a self-assessment method which allows the practitioner to compare his own health care practices with accepted norms and to improve them. Key words: Health care quality. Quality assurance. Health workers. Introduction L Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) est une démarche d auto-évaluation méthodique, explicite et formelle, pour améliorer la qualité en médecine. Elle a concerné les médecins libéraux dès 1999, et s impose maintenant à tous les modes J Chir 2007,144, N Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. d exercices, en établissements et aux médecins salariés. Le dispositif qui se met en place peut susciter inquiétude ou agacement. Toutefois l EPP vise à formaliser une démarche naturelle des praticiens ; en cela elle valorise la pratique du médecin et démontre l amélioration de la prise en charge des patients. Évaluation des pratiques professionnelles Définition L EPP est définie par les articles L et D et suivants, du Code de Santé Publique. «L évaluation des pratiques professionnelles [ ] a pour but l amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé [ ]. Elle vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l efficacité et l efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques. L EPP consiste en l analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations, selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé. Elle inclut la mise en œuvre et le suivi d actions d amélioration des pratiques. L EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue.» Ainsi la formation médicale continue (FMC) «nouvelle version» associe un volet perfectionnement des connaissances (ancienne version de la FMC) et un volet EPP. Pour l obligation de perfectionnements des connaissances il faut accumuler des points (au moins 150) avec un barème complexe. L obligation d EPP correspond à 100 points acquis globalement. L EPP s inscrit dans une démarche concrète et ne doit pas être confondue avec une évaluation des connaissances théoriques. La pratique doit être analysée pour vérifier qu elle est en accord avec les recommandations, issues par exemple des sociétés savantes, qui sont 203

2 Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins S. Traulle et al. 204 des avis sur ce qui est généralement conforme, et non des normes. L EPP n est pas une évaluation de la compétence. La compétence peut être définie comme la mise en œuvre d une combinaison de savoirs (connaissances, savoir-faire, comportement et expérience) en situation. L évaluation de l ensemble des caractéristiques individuelles (connaissances, aptitudes et attitudes) qui permettent à une personne d exercer son activité de manière efficace, en sécurité, et en perfectionnant sans cesse sa pratique pour s adapter à un environnement en mutation rapide, se situe sur un autre plan que l EPP. L EPP s inscrit dans une démarche d amélioration continue de la qualité des soins elle n est pas une évaluation de la compétence [1]. Comment valider l EPP? Les dispositifs peuvent sembler complexes, mais c est parce qu ils prennent en compte les différents modes d exercice. Chaque praticien choisi un seul dispositif en fonction de ses différents types d exercice. Pour les praticiens libéraux le rôle central des Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) avec les médecins habilités par la Haute Autorité de Santé (HAS), qui sont des professionnels de santé en exercice et accompagnent la mise en œuvre de l EPP, est maintenu. Pour les praticiens salariés exerçant en établissement de santé l EPP est organisée par la Commission Médicale d Établissement (CME). Pour les praticiens libéraux en établissement, la CME et l URML travaillent de concert. Enfin, des organismes agréés, par la HAS, pour l EPP, souvent émanation de sociétés savantes et de collèges professionnels, peuvent être sollicités pour la réalisation opérationnelle des programmes d EPP. Au cours d une durée maximale de cinq ans, un médecin satisfait à l obligation d EPP en démontrant son engagement dans une démarche d évaluation. Réaliser une action ponctuelle sur une période courte, même s il s agit d une méthode validée comme l audit clinique, n est pas suffisant. Le but est que les praticiens intègrent l évaluation comme une démarche continue dans leur pratique. Les exemples sont nombreux : organisation de la pratique autour de protocoles dans le cadre d un réseau, réunions régulières de groupes de pairs ou de pratiques, participation à des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Les méthodes sont fondées sur la Roue de la Qualité (Roue de Deming, modèle PDCA) (cf. infra). La HAS valide les méthodes d évaluation. Une première série propose des méthodes de base : Revue de Pertinence des Soins (RPS), Revue de Mortalité Morbidité (RMM), Chemin Clinique (CC), Maîtrise Statistique des Processus en Santé (MSPS), Audit Clinique (AC) et Audit Clinique Ciblé (ACC). Les critères pour valider comme méthodes d EPP des activités plus intégrées à l exercice professionnel viennent d être publiées par la HAS (tenue de registre, participation à des Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, participation à un réseau de santé, exercice utilisant des protocoles, groupe de pairs ). Beaucoup de ces méthodes s inscrivent dans un contexte pluriprofessionnel et/ou pluridisciplinaire, et peuvent être réalisées en groupe. C est l obligation qui est individuelle, mais sa réalisation se fait, aux mieux et la plupart du temps, dans un cadre collectif. Pour les médecins en établissements de santé, publics ou privés, l obligation individuelle d EPP peut se faire selon d autres voies : La certification (V2007) des établissements. La deuxième version (V2007) comporte plusieurs références correspondant à de l EPP. Les références 40, 41 et 42 concernent la pertinence des pratiques (hospitalisations, actes ), la gestion des risques cliniques, et la prise en charge des malades. Les médecins qui y auront participé pourront naturellement faire valider ainsi leur obligation individuelle d EPP. L accréditation des médecins ou des équipes médicales est une démarche volontaire. Le décret est paru le 23 juillet 2006 et a été complété le 9 décembre de la même année. Cette disposition concerne les spécialités dites «à risques» : échographies obstétricales, gynécologie-obstétrique, chirurgie, anesthésie-réanimation et spécialités interventionnelles. Elle est volontaire et constitue une des modalités de satisfaction à l obligation d évaluation des pratiques professionnelles, mais l inverse n est pas vrai. Pour les médecins en établissements, les CME ont un rôle central dans l organisation de l EPP. Les URML participent aussi à cette organisation pour les établissements privés. Qui valide? Le dispositif est assez complexe, mais in fine l obligation individuelle d EPP est validée par la Commission Régionale de Formation Médicale Continue placée auprès du Conseil Régional de l Ordre de Médecins (Article D du Code de Santé Publique). Ces commissions devraient être en place vers l été Quelles garanties pour les médecins? Les garanties pour les médecins sont le choix du thème et de la méthode, la confidentialité de la démarche, la finalité : «les résultats de l évaluation des professionnels évalués ne peuvent pas être utilisés à d autres fins que celle de l évaluation des pratiques». Il s agit d aider les praticiens à améliorer leur pratique et non de noter la pratique d un praticien ou d identifier des sujets déviants. Quelles questions se poser avant de s engager? Est-ce valide? La démarche est-elle en adéquation avec ma pratique et les patients que je soigne? Est-ce simple? La démarche est-elle faisable et s intègre-t-elle à mon exercice quotidien? Quelles améliorations sont possibles et comment les démontrer? Recommandations de bonnes pratiques (ou recommandations professionnelles) Les recommandations professionnelles sont définies par la HAS comme «des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins le plus appropriés dans des circonstances cliniques données». Les recommandations sont une aide à la décision, mais elles ne peuvent pas répondre à toute la complexité de l exercice clinique. Il peut s agir de recommandations pour la pratique clinique (RPC), de conférence de consensus ou de consensus formalisé d experts.

3 J Chir 2007,144, N Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mise au point Les recommandations sont produites par les agences sanitaires, les sociétés savantes, les associations professionnelles, etc. Elles doivent être fondées sur les données actuelles de la science, au terme d une analyse critique des données disponibles dans la littérature médicale, et doivent distinguer ce qui est scientifiquement établi de ce qui relève de l accord professionnel. Les niveaux de preuve sont fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats. L Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES) a établi une classification (tableau 1). La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) utilise une terminologie un peu différente pour l élaboration des recommandations appelée «Standards, Options et Recommandations» (SOR). Ses définitions sont les suivantes : Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l unanimité. Ce niveau correspond au grade A des recommandations de l ANAES. Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par Tableau 1 Niveaux de preuve selon l ANAES. Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature (études thérapeutiques) Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance. Méta-analyse d essais comparatifs randomisés Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance. Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte Niveau 3 Études cas-témoins Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations. Recommandations : elles ont pour but, lorsqu il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Il s agit également de l avis d experts. Les praticiens disposent d outils pour évaluer la qualité d une recommandation. C est le but de la grille AGRE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) qui fournit un cadre pour l évaluation de la qualité des RPC. Cette grille est diffusée par le Guidelines International Network (G-I-N), association internationale à but non lucratif, fondée en novembre 2002, regroupant différentes organisations soutenant le développement des recommandations pour la pratique clinique et leur utilisation. En France, la HAS et la FNCLCC sont membres du G-I-N ( Il ne pas faut pas confondre recommandation avec référentiel. Le référentiel est un document qui énonce les exigences de qualité. Elles sont exprimées sous forme de critères d évaluation qui sont des éléments concrets, observables permettant d évaluer la conformité de la pratique. En règle, les critères sont fondés sur des recommandations majeures ou avec un fort consensus professionnel. Grade des recommandations Preuve scientifique établie A Présomption scientifique B Faible niveau de preuve C En l absence d études, les recommandations sont fondées sur un ACCORD PROFESSIONNEL. Evidence Based Medicine (médecine factuelle, médecine fondée sur les preuves) Evidence «tout élément servant à fonder une décision». C est l intégration des meilleures données de la recherche à la compétence clinique du soignant et aux valeurs de chaque patient [2]. L Evidence Based Medicine (EBM) est une démarche qui nécessite les étapes suivantes [3] : 1) formuler une question clinique claire du problème posé par un patient ; 2) rechercher les recommandations validées ou les articles cliniques appropriés (données actuelles de la science) ; 3) évaluer de façon critique la validité et l utilité ; 4) mettre en application les résultats en prenant en compte les conditions d exercice ou d organisation des soins dans lesquelles on pratique ainsi que les préférences exprimées par le patient. Certification des établissements de santé (ex-accréditation) La première procédure d accréditation (V1) a été lancée en juin 1999 afin de promouvoir une démarche continue d amélioration de la qualité des établissements de santé. Elle s est achevée fin Dans la première version (V1) elle est définie comme une procédure d évaluation externe à un établissement de santé effectuée par des professionnels, indépendante de l établissement et de ses organismes de tutelle. Elle concerne l ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à assurer que les conditions de sécurité, de qualité de soins et de prise en charge du patient qui sont prises en compte par l établissement de santé. Elle concerne tous les établissements de santé, publics comme privés. La seconde version (V2) est maintenant appelée «certification des établissements de santé» [4]. Elle est effective depuis Les domaines du service médical rendu, de l évaluation des pratiques professionnelles, de la gestion des risques et du management font l objet d un examen plus particulier que dans la première version. La certification est valide pour une période de quatre ans [5]. La V2007 est une refonte, essentiellement sur la forme, qui entre en application à partir de cet automne. 205

4 Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins S. Traulle et al. 206 Participer à la procédure de certification, en particulier pour les références 44 (pertinences des pratiques), 41 (gestion des risques) et 42 (évaluation de la prise en charge) permet de satisfaire à l obligation d EPP. Accréditation des médecins et des équipes médicales [6, 7] Le terme «accréditation» est désormais réservé à «l accréditation des médecins et des équipes médicales» qui pratiquent des actes à risque dans des établissements de santé. Cette disposition est issue du projet Résirisq, développé à l initiative des médecins libéraux anesthésistes-réanimateurs, gynécologues-obstétriciens et chirurgiens en vue de prévenir et réduire les risques liés aux actes et de trouver une réponse à la hausse des primes d assurance en responsabilité civile médicale. Ce dispositif est volontaire et permet de satisfaire à l obligation d évaluation des pratiques professionnelles. Il est réservé aux médecins ou aux équipes médicales d une même spécialité, exerçant dans des établissements de santé publics ou privés, qui effectuent plus de la moitié de leur activité sous formes d actes remboursables de chirurgie, d anesthésie, de réanimation, des échographies obstétricales ou d accouchements, des endoscopies de l appareil digestif (et actes de proctologie) ou de l appareil respiratoire, et par voie vasculaire transcutanée. Les spécialités concernées sont résumées sur le tableau 2. Les médecins qui s engagent dans cette démarche doivent : déclarer les événements considérés comme porteurs de risques médicaux ; mettre en œuvre les référentiels de qualité ou de pratiques professionnelles et plus spécifiquement les recommandations individuelles résultant de l analyse des événements qu ils ont déclarés ; participer à des programmes d amélioration de la sécurité des pratiques. Les événements considérés comme porteurs de risques médicaux qui doivent être déclarés par le médecin sont des événements indésirables dont la nature, les modalités de déclaration et d analyse seront précisées par le collège de la HAS. Il s agit de ce que l on peut qualifier simplement «d échappée belle!». En sont exclus les accidents médicaux, les affections Tableau 2 Spécialités concernées par l accréditation des médecins et des équipes médicales selon le décret du 21 juillet 2006 (Article D du Code de Santé Publique). Chirurgie générale ; Neurochirurgie ; Chirurgie urologique ; Chirurgie orthopédique et traumatologie ; Chirurgie infantile ; Chirurgie de la face et du cou ; maxillofaciale ; stomatologie ; Chirurgie plastique reconstructrice ; Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ; vasculaire ; Chirurgie viscérale et digestive ; Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ; Anesthésie-réanimation ; Réanimation médicale et soins intensifs ; Oto-rhino-laryngologie ; Ophtalmologie ; Cardiologie ; Radiologie ; Gastro-entérologie ; Pneumologie iatrogènes, les infections nosocomiales ou les événements indésirables associés à un produit de santé. La déclaration à l organisme agréé doit respecter l anonymat du patient. L organisme agréé assurera l anonymat du médecin et de l établissement pour les informations qu il transmettra à la HAS. Les organismes agréés sont le pivot de ce dispositif. Il s agit d un agrément spécifique. Il y a donc, à côté des organismes agréés pour l EPP, d autres qui le seront pour la FMC et d autres pour l accréditation. Ces organismes agrées ont des missions nombreuses : instruire et évaluer les demandes d accréditation ; recruter et former les experts ; recueillir et analyser les déclarations d événements porteurs de risques pour élaborer des référentiels ; proposer et évaluer la mise en oeuvre des recommandations individuelles et générales de gestion des risques ; réaliser des visites sur place en accord avec le responsable de l établissement de santé, après information de la CME. La HAS délivre le certificat d accréditation. Ce certificat est obtenu à l issue d une période de 12 mois pour l entrée dans la démarche, puis de 4 ans pour les renouvellements. Elle informe la commission régionale de la formation médicale continue, la CME, l URML, la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés, ainsi que la caisse primaire d assurance maladie qui versera une aide financière pour la prime de responsabilité professionnelle. La caisse primaire d assurance maladie verse l aide financière pour la prime de responsabilité professionnelle. Le calcul de cette aide est complexe avec un plafond variable selon les spécialités ( pour la gynécologieobstétrique et l obstétrique ; pour l anesthésie-réanimation et la réanimation médicale ; pour les autres spécialités), avec une participation variable (60 ou 55 %) selon que le praticien a adhéré ou non à l option de coordination. Ainsi l aide maximale peut varier de à euros pour un gynécologue-obstétricien, de à euros pour un anesthésiste et de et euros pour les autres spécialistes. À titre transitoire, pendant trois ans, le bénéfice de l aide sera accordé au médecin sur présentation d une attestation de son engagement dans la procédure d accréditation délivrée par un organisme agréé et d une copie de son contrat d assurance. Pour les praticiens hospitaliers, l accréditation sera un des moyens d obtenir le bénéfice de la part complémentaire variable de rémunération (articles D et D du code de la Santé Publique). Au total pour les médecins, cette démarche «volontaire» permet de : satisfaire à l obligation d EPP ; bénéficier d une aide à la souscription de l assurance professionnelle ; répondre par eux-mêmes à la demande croissante de sécurité et de réduction des risques, et de définir des exigences sur des critères professionnels. Qualité Qualité des soins La notion de qualité est particulièrement difficile à expliciter puisqu il existe un grand nombre de définitions différentes. Entre les 36 acceptions

5 J Chir 2007,144, N Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mise au point du dictionnaire Robert et la rigueur des spécialistes de la qualité («aptitude d un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences» ISO 9000:2000 ou encore aptitude à rendre le service attendu), il est d usage, en santé, de s en remettre à la définition de l Organisation Mondiale de la Santé : «La qualité est une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l assortiment d actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l intérieur du système de soins.». Cette définition transforme la qualité en quête du Graal, mais dans les faits, il s agit finalement de bien faire son travail (mieux soigner) et d organiser son exercice professionnel afin d être dans son environnement favorable. Cette attitude naturelle ne peut qu apporter bonheur et satisfaction. L exemple de l anesthésie-réanimation est éloquent. La mortalité anesthésique a été réduite d un facteur 10 entre les années 80 et 90. Les conditions pratiques d exercice, consultation pré anesthésique et salle de réveil obligatoires, ont été déterminantes dans ce résultat. Roue de la qualité Roue de Deming Modèle PDCA Les fondements de la qualité sont la prévention et l amélioration permanente. Ainsi la qualité peut être représentée par un cycle d actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming», du nom de son promoteur. Ce cycle est la base des actions et des programmes d EPP. Ce cycle est nommé également «modèle PDCA», qui désigne les quatre temps suivants (figure 1) : Plan (Planifier) : définition des objectifs à atteindre et mise en place d un protocole ; Do (Faire) : mise en œuvre pratique ; Check (Analyser) : comparaison entre la pratique constatée et la pratique attendue, analyse des écarts ; Act (Améliorer) : en fonction des résultats de la phase précédente, organisation d un plan d actions d amélioration. Le cycle se continue par une vérification de l effet des actions d amélioration. Les faux amis Il ne faut pas confondre : Contrôle qualité (quality inspection) : «Activité de contrôle axée sur la vérification du respect des exigences pour la qualité. Il peut être exercé dans tous les processus de réalisation d un produit ou d un service, pour assurer la conformité aux exigences spécifiées» (AFNOR). Il s agit d une opération de vérification. L EPP n est pas une opération de vérification mais une démarche globale pour améliorer les pratiques. Maîtrise de la qualité (quality control) : «Partie du management de la qualité axée sur la satisfaction des exigences pour la qualité» (ISO 9000:2000). Il s agit d une méthode managériale. Figure 1 : Modèle PDCA [P pour Plan (Planifier), D pour Do (Faire), C pour Check (Analyser), et A pour Act (Améliorer)]. Assurance (de la) qualité Elle était définie par la norme ISO 8402:1994 comme un «ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu une entité satisfera aux exigences pour la qualité». La norme ISO 9000:2000 la considère comme une «partie du management de la qualité axée sur la satisfaction des exigences pour la qualité». L assurance qualité vise à garantir un niveau constant de qualité grâce à une organisation spécifique. Par la mise en place d un système de qualité pérenne, la structure peut assurer notamment qu elle détecte, mesure, corrige les dysfonctionnements potentiels et met en place les actions préventives appropriées de façon continue. Il s agit de la maîtrise des métiers. L assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le patient sur la qualité des prestations d un établissement de soins. Elle se décline sous la forme d un document écrit, appelé «manuel d assurance qualité», récapitulant l ensemble de la politique qualité de l établissement. Audit clinique «L audit clinique est une méthode d auto-évaluation qui permet à l aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l objectif de les améliorer.» L audit clinique distingue 6 étapes [8] : 1) Choix du thème : choisi par les praticiens en fonction de la fréquence de la pratique, du risque pour le patient, du potentiel d amélioration, de l existence de références (scientifiques, réglementaires et professionnelles) ; 2) Choix des critères : construction d un référentiel (cf. supra) actualisé, c est-à-dire un ensemble d exigences qualité écrites, utilisées dans le cadre d une démarche d évaluation. Celui-ci est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations de bonne pratique ; 3) Choix de la méthode de mesure : construction d une feuille de recueil de données et définition des modalités d évaluation (sujets inclus, taille de l échantillon, période d évaluation, source d information, mode de recueil des données) ; 4) Recueil des données ; 5) Analyse des résultats : traitement des données recueillies, analyse des écarts observés ; 6) Plan d actions d amélioration et réévaluation : élaboration et mise en place d un plan d amélioration, suivi par une nouvelle évaluation ou un suivi d indicateurs. 207

6 Évaluation des Pratiques Professionnelles et amélioration de la qualité des soins S. Traulle et al. 208 Points essentiels L obligation légale d évaluation des pratiques professionnelles n est que la formalisation d une démarche naturelle et constante des praticiens pour améliorer la qualité des soins qu ils donnent. L objectif de l évaluation des pratiques professionnelles est l amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients. Au cours d une durée maximale de cinq ans, tout médecin doit satisfaire à l obligation personnelle d Évaluation des Pratiques Professionnelles en démontrant son engagement dans une démarche validée par la Haute Autorité de Santé. L obligation d évaluation des pratiques professionnelles est individuelle, mais se réalise au mieux dans un cadre collectif, multidisciplinaire et pluriprofessionnel. Les recommandations professionnelles sont des propositions développées pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. L audit clinique est une méthode d auto-évaluation qui permet de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de les améliorer. À côté des méthodes formelles comme l audit clinique, d autres méthodes sont plus intégrées à l exercice : groupe de pairs, réunion de concertation pluri-disciplinaires Toutes ces méthodes visent à analyser les écarts entre les recommandations et la pratique (entre ce que l on croit faire et ce que l on fait réellement), à partir de l examen des dossiers. Des actions d améliorations doivent être mises en place et leur efficacité vérifiée par une nouvelle auto-évaluation. Le dispositif, pour être un succès, doit être simple et cohérent, financé, et fondé sur l autorégulation et l indépendance professionnelle. La HAS a élaboré une autre méthode simplifiée : l audit clinique ciblé (ACC). C est une méthode de première intention, parmi les plus simples et les plus couramment utilisées pour l EPP. Elle permet, à l aide d un nombre limité de critères (une dizaine), de comparer sa pratique à des recommandations admises, en vue d améliorer la qualité des soins. La HAS diffuse un CD Rom contenant une centaine d ACC «clé en main» afin d aider les praticiens dans leur démarche d EPP. Celui-ci peut être commandé sur son site Internet ( Il fournit les référentiels, les grilles de recueil et les outils nécessaires pour réaliser des audits, organisationnels ou de pratiques, sur une douzaine de thèmes. De plus, les résultats de services cliniques ayant déjà réalisés ces audits sont présentés. Références 1. Modalités et conditions d évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé, rapport de mission, Y Matillon (2003 et 2005) et CNGE, Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. 2d ed. Edinburgh. Churchill Livingston Zékri O. EBM.htm#(4). 4. Loi n du 13 août 2004, article 36 (III 4 e alinéa), Journal Officiel de la République Française n 190 du 17 août Préparer et conduire votre démarche d accréditation, un guide pratique, HAS (mars 2005). 6. Décret n du 21 juillet 2006 relatif à l accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé. Journal Officiel du 23 juillet Décret n du 7 décembre 2006 modifiant les dispositions relatives à l accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé. Journal Officiel du 9 décembre L audit clinique, bases méthodologiques de l évaluation des pratiques professionnelles, HAS (avril 1999).