Formulaire d adhésion au Régime

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1 Formulaire d adhésion au Régime d Assurance Collective de la CDPSF F A I T E V O T R E C H O I X DE M O D U L E À L A S E C T I O N 6 D U F O R M U L A I R E D A D H É S I O N Veuillez, s il vous plaît, remplir le formulaire ci-joint et signer la section 9 (Autorisations et Déclaration), et la section 10 (Formulaire d autorisation pour prélèvement mensuel automatique). Si vous n avez aucun bénéficiaire désigné veuillez faire parvenir le formulaire complété à : info@cdpsf-avantages.com Si vous désirez adhérer à la garantie Décès et Mutilation Accidentel facultative, vous devez remplir le formulaire de «Demande d assurance collective MMA collective et facultative» de la Great-West (M6708). Si vous désirez adhérer aux garanties facultatives d Assurance-vie et / ou Maladies Graves, vous devez remplir le formulaire «Preuve d assurabilité, Description de la protection» de la Great-West (M5995). La copie originale de vos documents doit nous être envoyée pour la gestion de la désignation de bénéficiaire; veuillez s il vous plait faire parvenir votre copie originale à l adresse suivante: SourceSanté Plus/CDPSF Alexis-Nihon Ville St-Laurent, Québec H4M 2P1 1

2 Formulaire d adhésion au Régime D assurance collective de la CDPSF v e u i l l e z é c r i r e a u s t y l o b l e u e n L E T T R E S M O U L É E S, s i g n e r e t a p p o s e r l a d a t e 1 Renseignements sur le promoteur de régime. Nom du promoteur de régime: CDPSF No de police: Information sur la division et la classe. A remplir par l administrateur du régime. Division Numéro de certificat Classe 3 Information sur le Membre du régime. A remplir par le Membre du régime. Date d effet de la couverture (JJ/MM/AAAA) Occupation du Membre : Conseiller Financier Adjoint(e) Administratif Nom de famille Prénom Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Sexe Adresse: d appartement Homme Femme Ville Province Code Postal # de téléphone à la maison # de téléphone au travail: Adresse courriel Avez-vous un conjoint? Oui Non Dans le cas d une union de fait, indiquer la date du début de la cohabitation. (JJ/MM/AAAA) Si vous êtes un Conseiller Financier, veuillez indiquer votre numéro de permis: Si vous êtes Adjoint(e) Administratif, quel est le nom de votre employeur: Si vous êtes un Conseiller Financier, veuillez indiquer la date à laquelle vous avez obtenu votre permis : (JJ/MM/AAAA) Si vous êtes Adjoint(e) Administratif, veuillez indiquer votre date d embauche : (JJ/MM/AAAA) Avez-vous des enfants admissibles en tant que personnes à charge? Oui Non Si oui, combien? Pour quel type de protection désirez-vous être inscrit? (un choix) Célibataire Famille Couple 4 Conjoint et personnes à charge, le cas échéant. A remplir par le Membre du régime. Nom de famille Prénom Sexe Date de Étudiant à Personne à Masculin Féminin Naissance temps plein charge invalide Conjoint JJ/MM/AAAA S/O S/O Si vous avez plus de 4 enfants à charge, s il vous plait joindre une liste s éparée. Si un enfant est âgé de plus de 21 ans, veuillez indiquer s il s agit d un étudiant à temps plein ou handicapé. Dans le cas d un étudiant, vous devez fournir une preuve de scolarité. 2

3 5 Renonciation aux avantages sociaux. A remplir par le membre du régime. Si vous ou les personnes à votre charge êtes actuellement protégés pour les soins de santé et/ou les soins dentaires par un autre programme d assurance collective, vous pouvez renoncer aux soins de santé ou aux soins dentaires en sélectionnant la case appropriée pour chaque protection : Je refuse la protection pour moi-même, mon conjoint et mes personnes à charges Je refuse la protection pour mon conjoint et les personnes à ma charge Soins dentaires Soins dentaires Compagnie d assurance du conjoint : Employeur du conjoint : 6 Veuillez sélectionner le plan demandé : Si vous adhérez au module 2, vous devez conserver ce choix de module pour un minimum de 24 mois. Si vous demandez C l assurance vie et/ou le DMA facultatif veuillez inscrire le montant demandé en tranche de $ à la section suivante; MODULE 1 ASSURANCE VIE: $DMA; $MALADIE GRAVE : $ $ ET SANTE MODULE 2 ASSURANCE VIE: $DMA; $ SANTE DENTAIRE Assurance vie, DMA, vie des personnes à charge, santé et dentaire 7 Coordination des prestations. À remplir par le membre du régime, le cas échéant. Si vous, votre conjoint ou les personnes à votre charge êtes protégés pour les soins de santé et/ou les soins dentaires par un autre programme, et que vous vous inscrivez aussi pour la ou les garanties sous cette police, veuillez s il vous plait remplir cette section. Aucune Célibataire Familiale Couple Compagnie d assurance du conjoint: Soins dentaires Aucune Célibataire Familiale Couple Employeur du conjoint: 8 Désignation du bénéficiaire. À remplir par le membre du régime. Nom de famille Prénom Lien de parenté avec le Membre du régime Percentage de la prestation Vous pouvez modifier la présente désignation de bénéficiaire en tout temps en avisant SourceSanté Plus. Si vous désirez effectuer une désignation de bénéficiaire irrévocable (ce qui signifie que vous ne pourrez pas modifier la désignation ni apporter certains changements à votre protection aux termes du régime sans le consentement écrit du bénéficiaire irrévocable. Veuillez communiquer avec nous pour recevoir le formulaire de changement. A noter: Là où la loi du Québec s applique, la désignation du conjoint (aux termes d un mariage ou d une union civile) comme bénéficiaire est irrévocable, à moins que vous ne cochiez la case «Révocable» ci-dessous Je demande que ma désignation de bénéficiaire soit: Révocable, je peux changer cette désignation de bénéficiaire en tout temps. Participant du Québec seulement Les prestations payables aux termes du régime à un bénéficiaire qui est mineur ou qui n a pas la capacité juridique nécessaire au moment où le paiement doit être effectué, seront versées à son ou ses tuteurs ou curateurs, à moins qu une fiducie valide n ait été établie pour le compte du bénéficiaire mineur, par testament ou par contrat distinct, afin de recevoir les prestations et que SourceSanté Plus ait été informé de la fiducie. Si une fiducie valide a déjà été établie, désignez la fiducie à titre de bénéficiaire dans la présente section. Il est recommandé de consulter un conseiller juridique avant de désigner une fiducie à titre de bénéficiaire. Clause pour mineurs. (Fiduciaire pour enfants n ayant pas atteint la majorité) Nom du fiduciaire Lien de parenté avec l assuré Tel qu il est indiqué ci-dessus, le fiduciaire est nommé par la présente pour recevoir tout paiement dû au décès de l assuré ou après, pour tout BÉNÉFICIAIRE DÉSIGNÉ sur ce formulaire qui est mineur à la date où ce paiement est dû. 3

4 9 Autorisations & Déclarations. A remplir par le Membre du régime (signature et date au stylo). 1. Je désigne en tant que bénéficiaire(s) la ou les personne(s) nommée(s) ci-dessus à la section Désignation du bénéficiaire. 2. Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets, et je comprends que si les renseignements fournis sont incomplets ou faux, cela pourrait entraîner la cessation de mes avantages sociaux. 3. Je certifie être autorisé à fournir et recevoir des renseignements sur mon conjoint et/ou les personnes à ma charge. 4. J autorise l administrateur de mon régime (SourceSanté Plus) à utiliser mon numéro d assurance sociale aux fins des déclarations d impôt, ainsi qu en tant que numéro d identification là où le requiert l administration du régime. 5. J autorise l administrateur de mon régime (SourceSanté Plus), ses mandataires, assureurs et fournisseurs de services à utiliser et à échanger les renseignements obtenus sur ce formulaire afin d assurer, d administrer, de déterminer l admissibilité et de statuer sur les réclamations. 6. J autorise l administrateur de mon régime (SourceSanté Plus) ou le promoteur du régime, selon le cas, à utiliser les renseignements obtenus sur ce formulaire afin d effectuer les retenues sur le salaire nécessaires. Signature du Membre du régime Date JJ/MM/YYYY À PROPOS DE LA CONFIDENTIALITÉ : Chez SourceSanté Plus, nous reconnaissons l importance de la vie privée et la respectons. Tous les renseignements fournis seront conservés dans un dossier de régime collectif d avantages sociaux avec assurance-vie et soins de santé. Nous limitons l accès aux renseignements personnels aux employés ou aux personnes autorisés par SourceSanté Plus qui en ont besoin pour accomplir leurs tâches, aux personnes que vous avez préalablement autorisées, ainsi qu aux personnes autorisées par la loi. Nous utilisons les renseignements que vous nous fournissez pour administrer votre régime d avantages sociaux, évaluer votre admissibilité et statuer quant aux protections offertes en vertu de votre régime. 10 Autorisation pour prélèvements automatiques mensuels. Grâce à votre option de prélèvement automatique (PA) mensuel de SourceSanté Plus, le paiement de vos avantages sociaux mensuels s effectue automatiquement à la date d échéance du paiement. Ce formulaire autorise SourceSanté Plus à débiter votre compte mensuellement. Un relevé vous sera envoyé 5 jours ouvrables avant tout prélèvement, vous informant du montant exact du prélèvement. Termes et Conditions J autorise SourceSanté Plus, à débiter mon compte comme il est indiqué sur le chèque «nul» ci-joint en vertu des conditions que nous avons acceptées avec SourceSanté Plus jusqu à l envoi d un avis écrit du contraire. Je reconnais que la remise de mon autorisation à l Administrateur constitue la remise par moi à la succursale de l institution financière à laquelle je maintien un compte et que ladite institution financière n est pas tenue de vérifier si le(s) paiement(s) sont retirés conformément à cette autorisation. La cessation de cette autorisation ne termine pas ou peut ne pas terminer l entente de biens ou services échangés. J aviserai le bénéficiaire par écrit de toute modification apportée aux renseignements sur le compte ou de la cessation de cette autorisation avant la date d échéance suivante du prélèvement automatique. Les éléments chargés en vertu de l une des conditions suivantes seront remboursés suite à un avis écrit par moi à la succursale du compte dans les 90 jours : a) Je n ai jamais fourni d autorisation à SourceSanté Plus. b) Le prélèvement automatique n a pas été effectué conformément à mon autorisation. c) Mon autorisation a été révoquée. d) Le prélèvement a été effectué sur le mauvais compte en raison de renseignements invalides/erronés sur le compte fournis par SourceSanté Plus. Je garantis que toutes les personnes autorisées à signer sur ce compte ont signé cette entente. 4

5 Autorisation J autorise SourceSanté Plus à effectuer un prélèvement, sur papier ou sous forme électronique ou autre selon les besoins. En outre, je comprends que SourceSanté Plus me fournira un relevé du prélèvement, qu on m enverra par courriel 5 jours avant la date du prélèvement. Je me réserve le droit d informer SourceSanté Plus d interrompre le prélèvement automatique (PA) mensuel en tout temps. Je comprend que les fonds seront débités de mon compte, le 10 e jour de chaque mois commençant le,20. Mois Je reconnais avoir lu et compris toutes les clauses contenues dans les conditions de l autorisation de prélèvement automatique mensuel et que j en ai reçu une copie (jointe cidessous). Nom : (En lettres moulées) Signature : Date : Agrafer un cheque (marqué NUL) ou une copie numérisée: Agrafer le chèque ici ou joindre une copie numérisée si envoie par courriel 5