(s), sociétés : pour. de démographique en. Europe. santé. nuise. éclairage sur. la construction. environnement, sanitaire. tradition médicale.

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1 Santé, environnement( (s), sociétés : pour renouveler les approches Séminaire n 1 22 février Qualité l air, santé environnementale et développement durable : entre épidémiologie et clinique. Intervenants : Les Professeurs A. Grimfeld et M. Aubier L introduction par Lionel Charles présente le sujet, la relation entre environnement et santé en insistant sur le retard la France qui a attendu les années 2000 pour mettre en place une structure institutionnelle associant santé et environnement avec le PNSE (Plan National Santé environnement, 2004). LAURE 1996 avait déj constitué une avancée avec le droit respirer un air qui ne nuise pas la santé. Pourquoi l Angleterre et l Allemagne ont elles s politiques beaucoup plus élaborées? Seulee l histoire peut donner un éclairage sur la construction différente du rapport entre santé et environnement : l empirisme anglais s est constitué avec Bacon sur un fonment expérimental. Très tôt, en Angleterre, la tradition médicale rationaliste héritée Galien est remise en question, en particulier travers la démarche empirique, portée par Synham. Celui ci est la fois le partisan d une approche clinique et le promoteur l épidémiologie travers une observation fine et précise s constitutions épidémiques, dans un langage débarrasséé du jargon qui embarrassait la mécine l époque. Parallèlement la clinique, Synham développee une appréhension collective la maladie, reposant sur l observation précise s occurrences épidémiques années par années, comme l épiso pestee qui frappe Londres en Ce fonment expérimental attentif l observation s symptômes la maladie s appuie sur les travaux Boyle sur l air, ancrés dans une vision corpusculariste héritée s épicuriens, mais aussi sur Hippocrate qui, le premier, a mis en avant les relations entre l air, le «climat» et la maladie, entree autres travers la notionn miasmes, l origine s pathologies. Cettee appréhension expérimentale, avec s perspectives ouvertes, va donner lieu au siècle suivant, toute une série d actions : nettoyage s villes, assainissement, pavage s rues, pour faciliter la circulation l air (et l eau). Ces actions sur le milieu permettent d améliorer la santé. Les résultats sont importants, et la fin du XVIIIe siècle, la ville Londres a pratiquement comblé un déficit démographique endémique. Ces idées diffusent largement en Europe. «Au plan institutionnel, l environnement a été largement réduit s champs techniques, ingénieriaux.» Au XIXème siècle, cette tradition sanitaire environnementale est largement remisee en question en France au profit d une approche plus sociale (Villermé) mais aussi ingéniériale et technique l assainissement, alors que s affirme l exercice libéral la mécine et que peine se construire un système santé publique efficace. tradition sanitaire française ne comprend pas la relation entre santé et environnement, la notionn d environnement dans sa relation la santé et la mécine a été effacée, attitu renforcée par les découvertes pasteuriennes s. Le retour l environnement dans la secon moitié du XXe siècle se fait d abord du point vue la relation la nature d où la dimensionn sanitaire est complètement absente. constitution du Ministère l environnement en 1971 manifeste l ignorance la dimension sanitaire, jusqu aux grans crises sanitaires et aux problèmes la qualité l air s années 1990 qui vont réintroduire très fortement la question la santé. Au plan institutionnel, l environnement a été largement réduit s champs techniques, ingénieriaux. Ceci explique les difficultés et le retard français, avec la persistance du rationalisme médical, ancré sur le thérapeutique beaucoup plus que sur la prévention. dimension individuelle reste mal prise en considération. L empirisme, qui fon la démarche individualisée Synham, recouvre aussi une dimension sensible, dans une approche fondamentalement ouverte. Intervention Michel Aubier En tant que Directeur d une unité INSERM et spécialiste l asthme, l archétype la maladie environnementale, Michel Aubier vit, au quotidien, les relations entre les approches cliniques et épidémiologiques dans le champ la santé environnementale. Du point du vue du clinicien, ce qu on apprend l université c est la relation entre mécin/patient mais, pour progresser, il faut dépasser cette dimension individuelle pour se rendre compte que les pathologies sont dépendantes l environnement. Ce qui est étonnantt c est que peu mécins l heure actuelle s intéressent cette dépendance. Après les problèmes pollution l air 1

2 Londres ou la Meuse, avec plusieurs milliers morts, la relation entre pollution et mortalité respiratoire a été peu étudiée jusqu aux pluies acis en dépit la pollution industrielle. C est au début s années 1990 qu on a commencé s intéresser cette relation entre pollution et environnement manière paradoxale puisque c est au moment où le problème paraissait réglé que l épidémiologie a pu mettre en évince le lien entre la pollution et la maladie avec les outils statistiques puissants. Paradoxalement, c est la préoccupation forestière, tournée vers l atteinte l environnement naturel, qui a marqué le début d une prise conscience l importance la pollution en général, un moment où les polluants étaient en diminution, ils se mesuraient en µg/m 3 d air, au lieu s mg utilisés jusque l. Pour progresser, il faut travailler avec s biologistes (cellulaire, moléculaire), s épidémiologistes, s microbiologistes, s chimistess et les cliniciens. Ce type réseau permettant mailler les disciplines peine se mettre en place alors que la sensibilisation la population est importante. Or, la recruscence s crises d asthme est évinte au cours s épisos pollution hivernale ou estivale même si on a du mal chiffrer l impact qu il est possible d appréhenr travers la consommation médicamenteuse. Les effets long terme sont encore mal connus. Est ce que l exposition chronique la pollution peut être susceptible développer l asthme ou un cancer ou même s maladies cardio vasculaires puisque les polluants peuvent pénétrer en hors l appareil respiratoire? Ces champs d investigation nécessitent la mise en place réseaux qui ne sont pas encore assez formalisés car pour qu ils marchent il faut l argent. Or, les retombées du Grenelle ne sont pas encore évintes même si les maladies l environnement représentent actuellement un problème essentiel. Ce n est pas un hasard si l asthme a augmenté manière considérable dans touts les pays occintaux. Quand on parle l environnement, outre l eau et l air, il y a aussi l alimentation et l hypothèse hygiéniste attire l attention sur les pratiques actuelles qui ont s effets pervers. Il faut étudier cette hypothèse manière plus approfondie. Les problèmes santé environnement ouvrent vrais débats société qui ne se limitent pas au dialogue patient/mala. Le rôle s mécins s est aussi prévenir en dépassant la mécine clinique mais, pour cela, il faut savoir quels sont les éléments qui peuvent être l origine la maladie. L épigénétique a démontré que l environnement a une influence majeure non pas sur le génome lui même mais sur la manière dont il va s exprimer. Le défit s années venir, c est non seulement d étudier la relation environnement/santé mais repérer quelles sont les populations risque. Intervention Alain Grimfeld A. Grimfeld pose d embléee la question terminologique. Il considère que la santé environnementalee traite avant tout la santé s plantes et s animaux qui, par ailleurs, peut aussi impacter la santé humaine. relation entre pollution atmosphérique et santé pose d emblée différentes questions. Tout d abord, est ce que la pollution atmosphérique d origine anthropique est plus intense que la pollution naturelle? pollution d origine anthropique pose problème mais aussi les conséquences du changement climatique dont on n appréhen pas encore toutes les retombées. On sait actuellement que l exposition certaines populations la pollution ne se manifeste pas seulement par s impacts sur l appareil respiratoire mais sur d'autres appareils, notamment digestif (œsophagite dite «éosinophiles») ou encoree d autres pathologies. Pour mettre en évince la relation entre pollution l'environnement et santé, le seul empirisme ne suffit plus, il faut convoquer le rationalisme ainsi que le recours aux statistiques. Les protocoles qui seuls ont longtemps paru valables étaient type «explicatif» prenant en compte séparément chaque variable. Mais la réalité est tout autre. En effet la pollution n a pas d effets séquentiels suivant chacun s différents polluants: nous sommes pollués par s mélanges complexes polluants physicochimiques et biologiques. Il faut donc mettre en oeuvre s protocoles adaptés type «pragmatique». «la pollution n a pas d effets séquentiels suivant chacun s différents polluants: nous sommes pollués par s mélanges complexes polluants physicochimiques et biologique es.» preuve la relation causale entre pollution et santé est fournie par s publications qui sont très vite obsolètes du fait l'évolution rapi s connaissances. Les résultats doivent être publiés dans s revues «impact factor» élevé pour être crédibles. Cependant la «mécine basée sur la preuvee» ne s appuie pas seulement sur s publications exposant s résultats obtenus 18 mois auparavant (du fait la procédure publication). Elle doit aussi prendre en compte les caractéristiques propres s populations exposées, plus sensibles que d'autres par exemple la pollution oxydante. Il est vrai que ces investigations ont souvent lieu dans un contexte d incertitu ce qui justifie l application du principe précaution qui ne doit pas être un florilège moratoires. Pour être mieux compris, il peut être remplacé par la terminologie : «Prise décision publique en situation d incertitu scientifique (compte tenu s connaissances du moment)» ce qui suppose d avoir recours 2

3 un certain pragmatisme. Les nanotechnologies, par exemple, fournissent s produits dans un contexte d incertitu sanitaire puisqu on ne connait pas leurs effets. Pour mieux les évaluer, il faut mettre en place s observatoires que certains appellent naïfs (en référencee l immunologie) ou observatoires spécifiques, selon l InVS. Le groupe 3 du Grenelle l'environnement a souhaité la création d'un observatoire naïf pour mieux saisir quelles pourraient être les conséquences sur le vivant l utilisation ces nouveaux matériaux dont on ne connaît pas les impacts, sachant que leur caractère nouveau peut induire s lésions et s symptômes qui n étaient pas encore décrits. L'éthique se réfère aux trois principes républicains : Liberté : concept ambigu avec le principe, très mal compris, du pollueur/payeur. taxe est elle un droit polluer ou, l inverse, la taxe se réfère t elle l absence ce droit? L espace liberté chacun s arrête l où débute la liberté l autre. Ainsi fumer peut altérer l espace du voisin. Il n y a pas d égalité vant la pollution. Le stress oxydant n est pas le même pour chaque personne en atmosphère polluée; par ailleurs tout le mon n a pas les moyens déménager. D où l impératif solidarité (plutôt que fraternité). relation entre santé et environnement pose s enjeux sociétaux et éthiques comme la notion risque acceptable qui a fait l objet d une saisine du Comité Consultatif National d Ethique (CCNE) dans le cadre l adaptation au changement climatique et la mise en place d une gouvernance. Ces questions société nécessitent d ouvrir un débat public puisque, en matière santé, la participation s populations au processus décisionnel s impose. Des structures comme les DREAL ou les ORS ont été créées pour cela : elles ont dans leurs attributions d ouvrir le débat avec les citoyens. Le CCNE déploie s efforts pour dialoguer en continu avec les citoyens sur les questions bioéthique dont certaines appartiennent au domaine santé et environnement. Des centaines pour ne pas dire s milliers citoyens sont mobilisés sur ces problèmes qu ils ont appris connaître sur le terrain, et pour lesquels ils peuvent manr un surcroît d'information. Discussion : Les questions abordées au cours du débat, très riche, peuvent être regroupées en trois thèmes : Le débat public dont la nécessité est soulignée pose question prévention passe par s actions sur l environnement, en particulier sur la ville, qui dépasse largement le champ sanitaire Les politiques publiques ont été abordées, au cours du débat, en insistant largement sur les différences entre la France et le Royaume Uni 1) Le débat public dont la nécessité est soulignée pose question ainsi que l information s citoyens. Les citoyens sont sensibiliséss aux questions santé qui est une leurs préoccupations majeures : «quand on a la santé!». Les malas sont bien informés même au sujet la pollution atmosphérique qui ne se voit pas. prise en charge d un patient est globale y compris pour ce qui concerne son environnement. On lui explique comment éviter un certain nombre dangers et pour cela comment contrôler son environnement. Cependant, le message sanitaire n est pas facile faire passer l ensemble s citoyens même si n importe quelle activité suppose une forte sensibilité sur les impacts sanitaires. En effet, il est vrai qu on vit plus longtemps et mieux, on gagne trois mois d espérance vie tous les ans donc les problèmes sanitaires sont renvoyés vers le cinquième âge et ne sont sensés se poser qu en fin vie. En outre, la santé coûte cher donc le débat est compliqué car le messagee n est pas simple. Pourtant les politiques y sont sensibles car l écologie apporte s voix, mais les moyens accordés sont faibles. M. Aubier rappelle l exemple l école située près la gare l Est avec un dépôt locomotives responsables d un épiso pollution hivernalee dans le XVIIIe arrondissement. Le discours consistait manr aux enfants d éviter sortir pour ne pas faire s efforts physiques. Or ceux ci, en restant confinés, étaient plus exposés aux colles et aux formaldéhys présents dans la classe. population a du mal s approprier ce débat lorsque la pollution perçue est différente la pollution mesurée. Il s agit en outre prendre l environnement dans son ensemble. C est le rôle s conseillers en environnement intérieur qui consiste aller voir le patient et lui expliquer comment éviter les nuisances. «Les acteurs ont du mal dépasser les frontières pour aboutir s échanges et une intelligibilité partagée.» Comment le message sanitaire peut il percoler alors que la population en France est ignorante l aspect institutionnel tandis que les déciurs sont compétents mais avec une vision limitée? Les acteurs ont du mal dépasser les frontières pour aboutir s échanges et une intelligibilité partagée. Le mon s mécins et celui la santé en général en France, reste dominé par le curatif ce qui explique la consommation frénétique médicaments qui exprime un mal être qui ne dépend pas s seuls mécins même si la logique médicale est très prégnante. Et étrangère la notion prévention. formation et l information doit atteindre tous les citoyens dès leur plus jeune âge. Il faut introduire s 3

4 programmes sur le sujet dans toutes les disciplines et, en particulier en mécine. Le mécin peut penser un certain nombre causes en relation avec le mala et sa maladie. Un personnel mieux formé serait plus efficace pour établir s relations entree la santé et l environnement. En outre, lorsque le citoyen est formé et informé il vient responsable. A. Grimfeld rappelle que le sujet a été évoqué lors s travaux préparatoires avec la Ministre l'ecologie sur la communication scientifique. Pour avancer sur les domaines complexes, il faut insister sur l aspect culturel. Il est nécessaire les introduire dans le bagage culturel dès les premières années vie. Il faut éduquer les enfants si on est convaincu la nécessitéé ce type d information. Concernant le risque acceptable, quand on n est pas informé, on admet le risque mais on ne le comprend pas. Le problème l éducation c est qu il prend du temps sur le temps consultation si c est le mécin qui transmet cette information. Le généraliste joue le premier rôle mais il faut trouver le moyen lui donner du temps avec une rémunération dédiée pour faire l éducation sinon il ne le fera jamais. Le problème est celui l'adhésion du mécin au «contrat» selon lequel l augmentationn du prix la consultation ne pourrait être liée qu'au temps supplémentaire passé pour l éducation. Quel homme politique est capable tenir ce langage? Il s agit également promouvoir la culture du débat. Dans l'organisation s Etats généraux la prévention, les pédiatres et les associations avaient été malheureusement trop oubliés. Leur absence a étéé dommageable aux plans prévention. Il faut initier une culture qui puisse se distiller travers les pédiatres et les associations. Les DREAL et les structures régionales doivent susciter un débat public en responsabilisant chaque citoyen. Il s agit susciter s réflexions citoyennes pérennes pour air les politiques la prise s décisions qui s imposent dans le domaine la prévention (cette démarche dépassant d'ailleurs largement le cadre sanitaire). Concertation ou affrontement? Le débat ne présente t il pas s limites? En tant que citoyen pratiquant le vélo serait il légitime porter plainte contre ceux qui n ont pas mis en place les mesures protection l' 'atmosphère? Si on a tolère 30 jours dépassement par rapport aux normes référence, et que sur une année on en compte 130, alors que dans la charte l environnement il y a le droit respirer un air qui ne nuise pas la santé, ne sommes nous pas en situation porter les déciurs vant la justice? Au niveau pénal ou civil serait il légitime porter plainte auprès s constructeurs automobiles qui ne respectent pas le décret concernant l affichage la consommation CO 2? Est il supportable que les citoyens se regroupent en associations car ils ne peuvent pas promener leurs enfants sans leur faire courir le risque difficultés respiratoiress? Alors que s règles existent et qu' elles doivent par conséquent être respectées. «mobilisation collective pose néanmoin s un certain nombre questions : quelles formes doit elle revêtit? Doit elle nécessairement s institutionnaliser?» A. Grimfeld répond qu il n est pas favorable la judiciarisation par excès du domaine santé environnement. En revanche, il est favorable au regroupement et l intervention d associationss citoyennes comme FNE qui comprend s juristes et s gens scientifiquement sérieux avec s exigences citoyennes motivées. Il se méfie ceux qui veulent attaquer en justice dans le but toucher s dédommagements. Les procéduriers se fichent en fait la santé; ils veulent toucher l argent. Le débat citoyen peut permettre fixer s exigences sans que ce qui est promis soit opposable. procédure du logement opposable par exemple a montré ses limites. Il faut que le citoyen soit informé avec s exigences citoyennes auprès ceux qui se présentent aux élections mais aussi manière pérenne avec une pression sur les élus. Les politiques doivent rendre s comptes au terme leur mandat. Le bulletin vote est un bon moyen pression pour les citoyens qui savent s organiser en faisant relayer leurs exigences. Le débat public doit constituer une forte pression. Il s agit mobiliser les citoyens travers les conférences santé et les DREAL. Il faut interroger les citoyens qui ont s exigences politiques et sont prêts travailler avec eux. mobilisation collective pose néanmoins un certain nombre questions : quelles formes doit elle revêtit? Doit elle nécessairement s institutionnaliser? Dans le champ la bioéthique chaque individu a personnellement été confronté s situations qui posent question. Qu en est il lorsque les débats prennent une forme plus technique comme avec les nanotechnologies par exemple? Individuellement, il faut éviter s exposer et contrôler son environnement en particulier pendant les épisos pollution, mais construire les logements près s grands axes circulation relève la responsabilité collective. Le débat doit il être porté uniquement par s instances sanitaires alors que la prévention en matière liens entre environnement et santé s étend sur vastes et multiples domaines? santé environnementale : une prévention hors du champ sanitaire J.M. Haguenoer souligne qu au sein la conférence régionale santé le directeur l ARS insistait sur la mise 4

5 en œuvre la prévention qui interroge s champs beaucoup plus larges en particulier la ville et l urbanisme. A. Lévy, architecte, souligne l importance du rapport entre la santé et l urbanisme. Agir sur l environnement c est agir sur la ville. Le rapport a été fluctuant au cours l histoire. IL a été très fort travers l hygiénisme s XIX e et XX e siècle avec Haussmann. Le traumatisme la tuberculose a incité les architectes agir et trouver s solutions. Le rapport entree l urbanisme et la santé s est perdu en raison Pasteur et s médicaments. Aujourd hui, en raison la dégradation l environnement, on réfléchit nouveau au rapport entre ville et santé mais on est dans une impasse parce que la mécine environnementale ne se développe pas assez alors qu elle vrait dépasser la mécine pasteurienne. Pourquoi? Les mécins sont ils prêts travailler manière interdisciplinaire? Sont ils initiés la complexité? «En faisant s écoquartiers on se donne l illusion d agir. On croit qu on a tout fait or ce n est qu un début.» L urbanisme durable est au sta la recherche. C est quelque chose qui man l utopie, une révision totale notre mo vie et fonctionnement. Tout est bouleversé : le rapport la société et la consommation. Sur la question la ville durable, il n y a pas assez recherches. En faisant s écoquartiers on se donne l illusion d agir. On croit qu on a tout fait or ce n est qu un début. L urbanisme doit renouer avec la mécine et retrouver le rapport originel pour trouver s solutions dans le futur comme dans les pays anglo saxons où toute une recherche se développe. A. Grimfeld répond en se référant au modèle donné par un membre du CCNE qui a associé dans un même lieu s cliniciens formés aussi en épidémiologie, s cliniciens chercheurs et s chercheurs non mécins. Les résultats sont probants. Il faut promouvoir s regroupements ce type, avec une unité lieu, pour pouvoir faire collaborer différents types disciplines sanitaires et non sanitaires, et promouvoir ainsi la recherchee dans le domaine santé et environnement. L urbanisme a beaucoup changé comme la mécine. Jusqu ces rnières années, les mécins étaient préoccupés par la question maladies contagieuses. Le sida a été transformé en maladie chronique. Les maladies chroniques liées l'environnement sont nombreuses, après exposition s polluants faible dose, mais leurs effets sont plus difficiles mettre en évince que ceux en rapport avec s infections. Ainsi la relation entre l urbanisme et ces maladies chroniques est plus difficile démontrer. Yourghos Remvikos pense qu il faut dépasser le sta actuel qui consiste seulement imposer s normes comme dans le cadre du PPA. Pour la question s transports, le citoyen joue un grand rôle non pas pour le responsabiliser ou le culpabiliser mais pour réfléchir ses mos vie. On dépense s milliards pour construire s infrastructures transport qui sont associéess s projets immobiliers mais le domicile et le lieu travail sont éloignés. Le trajet domicile travail s allonge. Actuellement, pour pouvoir être propriétaire, il faut s éloigner Paris d au moins 50 Km. Il est nécessaire réfléchir un nouvel urbanisme et un nouveau partage l espace publique. Les étus sur la pollution atmosphérique tournent un peu en rond au sein du microcosme qui n est pas représenté dans les instances où se ssine la ville du futur. Des journalistes pensent la ville durable post carbone sans que les acteurs la qualité l air soient présents pour évoquer la pollution proximité. Un venur chaudière faisait l article en vantant le bois comme moyen lutte contre le changement climatique sans envisager la question s particules. On ne peut pas laisser dire que le remplacement la voiture par un véhicule moins polluant va résoudre le problème si on n associe pas une réflexion sur les mos déplacements. M. Aubier fait remarquer que la question s déplacements et l éloignement du lieu travail dépasse la question la pollution. Avec optimisme on peut penser qu un certain nombre points vont changer avec le développement d Internet qui permet aux gens travailler chez eux ou faire leurs courses. question l urbanisme se développe sur plusieurs décennies, comme le montre le problème du Grand Paris. Favoriser les déplacements en TC sur longues distances pose la question l énergie utilisée et la qualité du service rendu. Si les métros ou les trains viennent un enfer, les TC seront discrédités. Un certain nombre déciurs ont compris que la santé comme l environnement, reposent sur un modèle intégratif. Le respect la norme est un moyen qui, bien s égards, est dépassé. Les normes ont été émises manière très empirique en fonction s modèles utilisés un certain moment. Les modèles intégratifs pour la santé supposent s remontées au niveau régional puis national sans oublier le volet économique. mise ne place du tramway présente s impacts économiques. Il s agit d explorer toutes les pistes. 2 Les politiques publiques ont été abordées, au cours du débat, en insistant largement sur les différences entre la France et le Royaume Uni Un s points clé du débat, en écho, l introduction, se situe sur la conception différente la santé en France et au Royaume uni. Cette différence est perceptible au niveau s cliniciens et leurs pratiques ou leurs réseaux mais elle est beaucoup plus profon. L Angleterre a un maillage au niveau la mécine terrain qui est mieux organisé mais les praticiens n ont pas le même système rémunération. On a en France le meilleur système santé selon certains indicateurs. Pour le moment, en France, le 5

6 délai pour se faire poser une prothèse hanche n est pas très long mais en Angleterre, la prévention mieux organisée, permet d éviter la prothèse en interdisantt porter s charges lours partir d un certain âge, en développant les activités physiques etc.. En France, en hors s maisons santé, les réseaux soin sont peu développés l exception du Grog pour la grippe. Pour la pollution l air on a s points mesure qui ne sont pas connectés avec la santé. Tout cela est construire. «Dans les pays anglo saxons, les professionnels ont une formation qui inclut la prévention et qui n est pas centrée sur l acte médical.» En Gran Bretagne et en Allemagne, les acteurs santé adhèrent la notion «care». Un certain nombre d actes ne sont pas remboursés. Selon un consensus adopté. prise en charge est citoyenne. En France, a première mécine au mon n aura bientôt plus la possibilité soigner car le prix est élevé et les choix opérer doivent être débattus avant d être adoptés. Dans les pays anglo saxons, les professionnels ont une formation qui inclut la prévention et qui n est pas centrée sur l acte médical. Les politiques pratiquées dans le cadre d une mécine pour tous, ne sont pas exemptes d inégalités. En ce qui concerne la perception s inégalités sociales au niveau s cliniciens, la réponse est claire : Paris, les populations d immigrés défavorisés sont beaucoup plus malas : asthme, cancer mais aussi saturnisme dans les logements anciens. Ils ont un environnement beaucoup moins propre que ne peut l être celui s plus favorisés. Les politiques préventives mises en place buttent sur le manque moyens qu illustre l exemple s CMEI (conseillères en environnement intérieur). Leur rôle est reconnu comme indispensable mais elles sont très peu nombreuses (une seulement intervient pour l ensemble la ville Paris, ux dans la région Nord Pas Calais) et leur prise en charge est assurée par les collectivités locales. Elles n interviennent qu auprès s patients, leur rôle préventif est donc encore construire. On pourrait imaginer la prise en charge d un diagnostic par famille qui serait remboursé. Quand on achète un logement on pourrait avoir un diagnostic environnemental qui pourrait éviter s traitements lourds. Il faut s signess forts pour exposer l importance la relation environnement santé. Il faut aussi indiquer la voie suivre avec s ais budgétaires. 400 postes d enseignants chercheurs avaient été évoqués au moment du Grenelle. Où sont ils et comment ont ils été distribués? On a proposé au Grenelle créer s pôles compétences recherche. Un seul ces pôles sur la toxicologie a été mis en place en Picardie. Où sont les autres pôles sur la recherche santé un environnement? Les professionnels soin poursuivent parcours du combattant très dur. S il n y a pas signes forts, les esprits brillants suivent d autres filières. Tous les politiques ont un discours sur l environnement et la santé mais les moyens ne sont pas la hauteur s paroles. Il faut débloquer s budgets et aussi s assurer leur bon usage. man création postes s est traduite par la création P. H. mais qui ne réponnt pas la man effectuée pour accueillir au quotidien les familles s enfants malas. Il fallait s infirmières et s ais soignantes. J. M. Haguenoer souligne combien la culture la prévention est ignorée s textes loi. Dans le premier projet loi «Hôpital, patients, santé et territoires» la prévention n était présentee qu travers les mécanismes thérapeutiques. Elle était limitée la prise médicaments et ne s appliquait pas aux déterminants susceptibles provoquer la maladie. A..Grimfeld, travers l exemple s lois bioéthique, souligne l importance la flexibilité s lois qui ne peuvent plus être gravées dans le marbre pour une longue durée. Cinq ans pour une loi bioéthique c est une durée vie maximale dans une société qui change si vite. Conclusions question initialement posée la relation entre les cliniciens et les épidémiologistes a été peu évoquée sans doute parce que la complémentarité s rôles paraissait évinte l ensemble s personnes présentes. Peut être cependant que la mauvaise articulation entre ces ux disciplines contribue entretenir la faille dûment constatée entre la prééminence du médical et le soin. Cette distorsion, beaucoup moins marquée dans d autres pays n est elle pas la traduction ux carences françaises savoir la trop forte sectorisation et la l importance du pouvoir médical. Or, aujourd hui quand on parle qualité vie, les mécins ne sont peut être pas les mieux armés. Les sociologues sont très utiles mais aussi bien d autres acteurs la ville en particulier. Il est urgent d apprendree construire s réseaux indispensables un travail pluri et inter disciplinaire. Or, l environnement ne peut pas être appréhendé dans son ensemble si ce n est par la collaboration entre plusieurs disciplines chacune ayant développé une facette cette réalité complexe. 6

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