DOSSIER DE COMMISSION D ATTRIBUTION Aide Alimentaire Agoraé

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1 DOSSIER DE COMMISSION D ATTRIBUTION Aide Alimentaire Dossier N : Date de demande : Référent : ETAT CIVIL Nom : Prénom : Sexe : Féminin Masculin Adresse : Tel : Mail : Etablissement : Nationalité : Signature du demandeur :

2 Etre usager de l Etre usager de l, c est adhérer aux principes et aux valeurs de l. L, c est l entraide, la solidarité, le respect, de la participation et de l implication. L c est une épicerie sociale et solidaire. D où viennent les produits de l? Les denrées alimentaires et autres produits que nous proposons proviennent de diverses sources : Aide alimentaire de l Etat (Plan National d aide Alimentaire). Aide alimentaire Européenne (Plan Européen d Aide aux Démunis) Achats sur fonds propres réalisés grâce aux subventions Dons de particuliers (Collecte) Les produits sont revendus à 10% de leur prix en grande surface. L est une aide venant en complément de tes revenus personnels, cette aide n a pas vocation à subvenir totalement à tes besoin mais bien de venir en appuis à des propres courses. C est pourquoi tu dispose d une limite de 5 par mois pour tes achats dans l ce qui correspond donc à 50 en grande surface. Mais l c est aussi un lieu de vie, des événements et des animations : De plus les usagers s engagent à participer à la vie de l. Pour être acteur de la solidarité étudiante et faire vivre l, il est important que chacun soit moteur d une solidarité active : «s aider soit même aider les autres!». Comment t investir? Toute initiative est la bienvenue, il est important que chacun ait une démarche de participation volontaire dans l. Tu peux monter des projets, proposer des services, participer aux animations mises en place. Un projet? Nous t accompagnons! L n a pas pour simple vocation l apport d une simple aide alimentaire, elle est présente pour te fournir les outils et un accompagnement dans la réalisation de tes envies, tes projets ne se feront pas sans toi! Les ressources les plus précieuses sur lesquelles tu pourras compter viennent de toi, le soutient de l a pour objectif de t accompagner vers un retour à l indépendance. Dans l objectif d être acteur de l aide dont tu bénéficies, il est primordial de manifester ton intérêt en participant à la vie de l et aux activités proposées. L existe aussi pour créer du lien social et de la mixité. Elle doit devenir ton, un lieu chaleureux où tu aimeras passer du temps et t investir.

3 ETUDES Inscription universitaire Niveau d'études bac + Si étudiant : précisez Etablissement fréquenté, filière et année d'études Résultats obtenus Admis/non Vous étiez : Boursier(e) Précisez échelon ou montant annuel de la bourse ou de l'allocation d'étude Logé(e) en résidence Universitaire CROUS Déjà bénéficiaire épicerie? 2007/ / / / / /2013

4 Dossier N :. SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Concubinage Divorcée Pacsé(e) Faites vous une déclaration fiscale indépendante? : OUI NON Depuis quand : Dernier montant annuel déclaré : Exercezvous régulièrement une activité salariée? : OUI NON Type de contrat : CDD CDI Début : Fin : Nature de l'emploi : COMPOSITION DU FOYER Pers vivant ds le foyer Age Lien de parenté Activité/Scolarité Observations 1 (demandeur) 2 3 Nombre de personnes prises en compte pour le calcul du RAV :

5 Dossier N :. CALCUL DES RESSOURCES RESSOURCES CHARGES Revenus et indemnités Bourse d étude AAH Allocations familiales Allocations logement Pension alimentaire Aides familiales Autres Loyer (sans déduction APL ou AL) Électricité / Gaz Chauffage Eau Téléphone portable Téléphone fixe Internet Assurances (logement, véhicule, complémentaire santé ) Frais de transport ou carburant (incontournables : emploi, études) Emprunts (frais de scolarité, fournitures scolaires, locapass, permis, ordinateur ) Tropperçu CAF/CROUS ou autres à rembourser Taxe habitation / impôts sur le revenu Frais de garde Pension alimentaire Total Autres Total Autres RAV Mensuel : (Ressourcescharges)/ Nombre de pers dans le foyer 30

6 Dossier N :. MOTIVATION DE LA DEMANDE Répondre aux questions suivantes de la manière la plus complète : 1) Pour quelle(s) raison(s) demandestu une aide de l? 2) Quelle est la nature de ton projet? Comment projettestu l économie engendrée par l épicerie solidaire? 3) Dans quelle mesure et de quelle façon souhaitestu prendre part au projet de l?

7 Dossier N :. Pièce à fournir : Certificat de scolarité Livret de famille (sauf si étudiant vivant seul) Copie du dernier avis d imposition (ou de non imposition) (indépendant ou rattaché) 3 derniers bulletins de salaire de toutes les personnes composant le foyer du demandeur 2 derniers relevés de compte bancaire (ou postal) Notification de bourses (et logement) Contrat de bail ou quittance de loyer Attestation CAF Attestation sur l honneur bénéficiaire pension alimentaire RESERVE A LA COMMISSION Date de la commission Acceptation/refus Motif du refus

8 Charte d engagement réciproque L, épicerie étudiante, est conçue sur un principe de solidarité. Le bon fonctionnement dépend donc du comportement de chacun. L équipe de l s engage : à fournir à l étudiant bénéficiaire une aide alimentaire pour la durée et le montant définis en commission d accès. à être disponible, poli, aimable, respectueux des autres et de ne porter aucun jugement de valeur. à mettre en place des activités gratuites ou à faibles coût destinées en priorité aux bénéficiaire de l, et ce dans le but de leur faire profiter de loisir et de sorties culturelles. Moi l étudiant je m engage : à respecter les lieux et les personnes travaillantes ou bénévoles à l. à respecter les horaires d ouverture qui me sont communiquées. Pour favoriser les échanges, le dialogue et la convivialité, je m engage à participer au moins deux fois par trimestre à la vie de l. Cette participation prend une forme libre, soit en venant aux activités organisées soit en aidant au bon fonctionnement de l (création de projets ). à faire par à l équipe de l de tout changement de ma situation. SIGNATURE (Précédée de la mention «lu et approuvé»)