La Direction Centrale du Contrôle Médical

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "La Direction Centrale du Contrôle Médical"

Hippolyte Desmarais
il y a 7 ans
Total affichages :

1 La Direction Centrale du Contrôle Médical Dr Mounira ZARRAD Dr Noureddine MEJRI Décembre

2 Plan Organisation du contrôle médical Activité du praticien conseil Les outils du contrôle 2 2

3 Réforme de l Assurance Maladie C'est une des composantes fondamentales de la sécurité sociale. Depuis le 1er juillet 20007, elle est gérée par la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM). Panier de soins: APCI Maladies ordinaires Hospitalisation dans le secteur privé Modalité de prise en charge: Remboursement des frais de soins Tiers payant 3

4 Réforme de l Assurance Maladie Relation CNAM / Bénéficiaire Droit au recours Loi n du 15 février 2003, portant création de l'institution du juge de la sécurité sociale Relation CNAM /Professionnel de santé Conventionnement DRC Evaluation & Régulation du système Réforme du SI D E S P 4

5 Organisation du contrôle médical 5

6 Fondement juridique du contrôle médical Article 17 de la loi n du 2 août 2004 portant institution d'un régime d'assurance maladie. Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins dentistes et des pharmaciens conseils auprès de la caisse, chargés essentiellement des missions suivantes: Le suivi et le contrôle de la qualité des services rendus par les fournisseurs des prestations de soins et l observation de leur accommodement avec l état de santé du bénéficiaire; le suivi de l évolution des dépenses de santé; L émission d avis concernant la prise en charge des prestations de soins soumises à l accord préalable; 6 6

7 Organisation du contrôle médical Décret n du 2 décembre 2008 Direction centrale du contrôle médical Direction des soins ambulatoires Direction de l hospitalisation Direction du risque professionnel des assurances sociales et de l invalidité Direction de l Évaluation de l Encadrement Médical, l Information et la Gestion des Référentiels Niveau interrégional Unité des relations avec les prestataires de soins et de la gestion des recours Unité de coordination et d inspection des centres régionaux et locaux Centres régionaux 7

8 Organisation du contrôle médical 1 2 Direction Centrale 19 Districts (3) 30 Centres régionaux (52) ,5 2 Octobre 2013 : APCI :

9 Activité du contrôle médical 9

10 Activité du Médecin Conseil Objectifs du contrôle médical Décret n du 21 novembre 2005 (Article premier ) 1 Bonne dispensation des prestations 2 Promotion de la qualité 3 Rationalisation des dépenses 10 10

11 Activité du Médecin Conseil Le décret engage le médecin conseil à : 1. Contrôler tous les éléments d ordre médical qui commandent l attribution des prestations ; 2. Constater les abus en matière de soins et veiller à l application de la tarification des actes ; 3. Analyser, sur le plan médical, l activité des professionnels de santé notamment au regard des règles définies par les conventions ; 4. Donner ses conseils sur le bon usage des soins aux assurés sociaux, mais également aux professionnels et établissements de santé. 11

12 Activité du Médecin Conseil Dans son troisième article, il attribut au contrôle médical les mission suivantes: 1 Veillez à la conformité des prestations servies aux règles d exercice et leur adéquation aux indicateurs, aux normes, aux protocoles thérapeutiques et aux références médicales en vigueur 2 Garantir la continuité des soins 3 Le suivi de l évolution des dépenses 4 Proposition de mesures de rationalisation des dépenses et participation à leur réalisation 5 Le suivi des conventions 12 12

13 Activité du Médecin Conseil Domaines d activité L Accord Préalable La Demande d admission en APCI Le Remboursement des frais de soins Le tiers payant Le risque professionnel Actions sanitaires et sociales ( MCD et MLD) Modalités du Contrôle 1 Contrôle a priori 2 Contrôle a Posteriori 3 Évaluation des activités des professionnels de santé (publics & privés) 13

14 Contraintes du contrôle a priori Volume de l activité Les attributions du contrôle médical Modalité du tiers payant Gestion des délais Amélioration de la Qualité des décisions médicales La lutte contre les anomalies des pratiques médicales 14

15 Une nouvelle approche Trajectoire du patient dans le système de soins Activité du prestataire de soins Développement de l évaluation 15

16 Contrôle a priori Contrôle a posteriori Évaluation Risque brut Paramétrage Risque net ENTREE SI SORTIE 16

17 Paramétrage du SI 17

18 Illustration du système d information Hospitalisation APCI Mcd MLD ATMP Mdie ordinaire Accord Préalable Prestataire de soins -Spécialité -Nom -Prénom -Adresse Poste de dépense Date de soins Nature de l acte Dénombrement des actes Coefficient tarifié de l acte Montant de la dépense Montant de remboursement Bénéficiaire - IU - Qualité - Age - Adresse - Régime - Sexe - Nom - Prénom LES FICHIERS REFERENTIELS Les bénéficiaires (assurés et leurs ayant droits) Les professionnels de santé Les établissements de santé La nomenclature pour le codage des actes et des prestations et des médicaments Codification CIM10 18

19 Illustration du processus du contrôle Base de règle UAM UCM Saisie des feuilles de soins ou décomptes à partir des documents papiers ou numérisés payement Edition états de suivi Réf assuré Réf prof santé Réf prestation Entrepôt 19

20 Choix des paramètres L analyse peut porter sur toutes les prescriptions (Accord préalable, MCD, MT/MP, médicament, exploration, rééducation ). Feuilles des soins: -Les montants -Les prescriptions médicamenteuses -Les prescriptions des actes de la nomenclature -Les professionnels de santé -Les bénéficiaires MCD MLD : -Les délais des congés -Les entrepreneurs Risques professionnels : -FS -Les séances de rééducation 20

21 Conséquences Septembre Octobre Novembre Décembre ARIANA 29,62 13,24 8,94 7,57 BEN AROUS 31,43 24,73 14,89 12,59 BIZERTE 24,23 15,39 14,74 8,3 SOUSSE 27,87 26,15 16,2 13,06 MSAKEN 41,8 36,64 26,91 14,56 KSAR HELAL 26,05 18,18 14,38 10,69 SAKIET EZZIT 63,17 60,96 46,41 32,06 EL HAMMA 19,72 31,19 26,11 14,96 Tunis 2 49,95 44,68 34,46 28,43 TUNIS 3 47,87 34,81 30,75 26,19 ETTADHAMEN 31,65 26,16 26,73 17,67 EL MENZAH 68,39 52,69 43,31 36,37 21

22 Investir dans la Qualité Cas de la poly-médication > 15 médicaments 29 > 10 médicaments 1097 > 7 médicaments 9488 > 5 médicaments Indicateurs pour mieux suivre l évolution des pratiques médicales 22

23 Contrôle a posteriori & Evaluation 23

24 Légitimité de l évaluation 1 2 Les outils d aide à la décision du praticien conseil 24 24

25 Application ECHO STAT Contexte et environnement Aspect organisationnel Identification des risques 25

26 26

27 27

28 Evaluation des pratiques professionnels Evaluation des soins octroyés par les établissements sanitaires publics et privés : Etablissements Services Hospitalisations Contrôle systématique pré paiement :163 médecins conventionnés (dont 49 introduits en 2012). 28

29 Outils d aide à la décision 29

30 Outils d aide à la décision Réglementaires: Textes de loi, décrets, arrêtés, notes de service, conventions Médicaux: Connaissances de base( Études universitaires, formation continue, pratique) Accord consensuels de Bon Usage de Soins Référentiels Nationaux Étrangers internationaux Parfois 30 30

31 Domaines d activité & production 31

32 Bibliothèque numérique en intranet 32

33 Cadre réglementaire Codification Références Nomenclature Appareillage Radiologie Réglementation Evénements Partenaires Forum 33

34 Conclusion 34

35 Le contrôle a posteriori et l évaluation constituent l avenir de l activité du contrôle médical et permettront la réalisation des objectifs qui lui sont assignés: Qualité des soins et Maitrise des dépenses Avoir les outils nécessaires : Référentiels Méthodes et Outils du contrôle et de communication Partage de la même vision et des mêmes objectifs 35

36 M E R C 36

37 37

Documents pareils

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE Convention nationale Entre Les Organismes Gestionnaires Et Les Chirurgiens Dentistes CONVENTION NATIONALE Etablie sous l égide de l Agence Nationale de l Assurance