AIDE REGIONALE EXCEPTIONNELLE DE SOUTIEN AUX APICULTEURS (CALVADOS MANCHE ORNE)

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "AIDE REGIONALE EXCEPTIONNELLE DE SOUTIEN AUX APICULTEURS (CALVADOS MANCHE ORNE)"

André St-Jean
il y a 7 ans
Total affichages :

AIDE REGIONALE EXCEPTIONNELLE DE SOUTIEN AUX APICULTEURS (CALVADOS MANCHE ORNE) FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE POUR L ANNEE 2016 Transmettez l original de ce formulaire, accompagné des pièces

1 AIDE REGIONALE EXCEPTIONNELLE DE SOUTIEN AUX APICULTEURS (CALVADOS MANCHE ORNE) FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE POUR L ANNEE 2016 Transmettez l original de ce formulaire, accompagné des pièces complémentaires, et conservez-en un exemplaire RESERVE A L ADMINISTRATION NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N PROGOS : DATE DE RECEPTION : / / 1 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel GAEC EARL SCEA Association Personne morale mettant à disposition d exploitants des terres de manière indivise (préciser) Autre personne morale: (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : Votre Prénom : N SIRET : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises N PACAGE : Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro pacage attribué pour les personnes morales : NOM du représentant légal : Prénom du représentant : Sa qualité : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Page 1 sur 5

2 COORDONNEES DU DEMANDEUR Adresse : permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable professionnel : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Joindre un RIB-IBAN IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque 2 CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION Localisation du siège social de l'exploitation Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse du siège : Code postal : Commune : Date de la dernière déclaration annuelle de ruches auprès de l'autorité compétente de votre département [Direction départementale de la protection des populations (DDPP) / Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) / Fédération des groupements de défense sanitaire (FGDS)]: Nombre de ruche à la date de la déclaration: 3 CARACTERISTIQUES DE LA DEMANDE 2015 Nombre de colonies engagées : Nombre moyen de colonies détenues sur l année 2016 : Nombre minimum de colonies détenues sur l année 2016 : Nombre d emplacements mis en œuvre : Distance maximum entre les emplacements : Page 2 sur 5

3 LOCALISATION DES EMPLACEMENTS MENTIONS LEGALES Répéter autant de fois que nécessaire pour remplir un cadre par emplacement Descriptif de l emplacement n 1 : Commune/lieu dit : Nombre de colonies : Date d implantation des colonies : Date de déplacement des colonies : Temps de présence des colonies sur cet emplacement (en semaine) : L emplacement est-il situé dans une zone intéressante au titre de la biodiversité (Parc Naturel Régional, Site Natura 2000, Réserve naturelle, ZNIEFF)? Préciser la réponse le cas échéant Distance avec l emplacement voisin le plus proche : A compléter 4 ACCOMPAGNEMENT FINANCIER Nombre de colonies : x 21 = Plafond : par exploitation Montant total de l aide demandée : 5 ENGAGEMENTS ET SIGNATURE DU DEMANDEUR 6 ENGAGEMENTS ET SIGNATURE DU DEMANDEUR Je demande (nous demandons) à bénéficier de l aide régionale exceptionnelle de soutien aux apiculteurs : Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur (cases à cocher) : avoir pris connaissance des informations présentées dans l annexe jointe, notamment en ce qui concerne les conditions d éligibilité, l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et dans l attestation «aides de minimis». Je m engage (nous nous engageons) à : me (nous) soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi de l aide ; détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération pendant 5 années ; fournir à la Région toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation du projet. Page 3 sur 5

4 Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Fait à le / / Signature(s) du demandeur et des associés exploitants en cas d'installation sociétaire : 6 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces obligatoires Exemplaire original du présent formulaire complété et signé Copie de la dernière déclaration annuelle de ruches Attestation «Aide de minimis» complétée et signée Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Type de demandeur concerné Tous Pièce jointe K-bis (de moins de 6 mois) + une copie des statuts le cas échéant SCEA, GAEC et EARL, autres formes sociétaires, Associations, fondations Récépissé de déclaration en préfecture Association Sans objet Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l instruction et à la gestion du dispositif régional «Aide exceptionnelle de soutien aux apiculteurs». Le destinataire des données est la Région Normandie. En outre, vous : (rayer la mention inutile) - autorisez/n autorisez pas la Région à utiliser ces données à des fins d enquête ; - autorisez/n autorisez pas la Région à vous adresser des informations sur l évolution de ses dispositifs d aide, et sur les événements sur le thème de l agriculture ou des ressources marines organisés par la Région. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser au Correspondant Informatique et Libertés de la Région Normandie - Abbaye aux Dames - Place Reine Mathilde - CS CAEN Cedex 1 - cil@normandie.fr REGION NORMANDIE Direction de l Agriculture et des Ressources Marines Abbaye aux Dames Place Reine Mathilde CS CAEN CEDEX 1 Contact : Julien HERMILLY julien.hermilly@normandie.fr Date limite de réception des dossiers : 15 novembre 2016 (cachet de la poste faisant foi) à la Région Normandie Page 4 sur 5

5 ATTESTATION SUR L HONNEUR AIDES DE MINIMIS Aides de faible montant qui ne sont pas soumises à la procédure de notification à la Commission européenne. Lors des notifications d attribution de ces aides, sur les imprimés de demandes d aides etc, la mention «de minimis» est précisée si tel est le cas. Je suis (nous sommes) informé(s) que la présente aide relève du régime «de minimis», conformément au règlement (CE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l application des articles 107 et 108 du traité CE aux aides «de minimis» dans le secteur de la production de produits agricoles, publié au Journal officiel de l Union européenne L 352 du 24 décembre J atteste (nous attestons) sur l honneur : - avoir perçu (décision d octroi ou paiement) au cours de l exercice fiscal en cours et des deux derniers exercices fiscaux la somme totale inscrite dans le tableau ci-dessous au titre des aides «de minimis» (règlement (CE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l application des articles 107 et 108 du traité CE aux aides «de minimis» dans le secteur de la production de produits agricoles) Intitulé de l aide Date de la décision d octroi (ou date de paiement si absence de décision) Montant figurant dans la décision d octroi (ou montant perçu si absence de décision) Total (A) - avoir demandé mais pas encore reçu ni la décision correspondante ni le paiement de la somme totale inscrite dans le tableau ci-dessous au titre des aides «de minimis» (règlement (CE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l application des articles 107 et 108 du traité CE aux aides «de minimis» dans le secteur de la production de produits agricoles) Intitulé de l aide Date de la demande Montant demandé Total (B) - demander dans le présent formulaire une aide relevant du régime «de minimis» (règlement (CE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 concernant l application des articles 107 et 108 du traité CE aux aides «de minimis» dans le secteur de la production de produits agricoles) Montant de l aide demandé dans le présent formulaire Total (C) Total des montants à comptabiliser sous le plafond «de minimis» (A)+(B)+(C) - Si la somme des montants perçus et des montants demandés (et effectivement accordés) au titre des aides «de minimis» additionnée au montant de l aide demandé dans le présent formulaire [(A)+(B)+(C)] excède (pour les années ), l aide demandée dans le présent formulaire ne sera pas accordée. Je m engage (nous nous engageons) à conserver et fournir tout document, demandé par l autorité compétente, permettant de vérifier l exactitude de la présente déclaration, pendant 10 années à compter du versement de l aide demandée dans le présent formulaire. A Nom et prénom du demandeur ou nom de l exploitation : Le.. Signature : Page 5 sur 5

Documents pareils

Cadre réservé à l administration Date de réception : N de dossier OSIRIS : Date de dossier complet :

Cadre réservé à l administration Date de réception : N de dossier OSIRIS : Date de dossier complet : Mise à jour : le 07/07/2011 n 13597 01 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION «AIDE A LA CREATION ET AU DEVELOPPEMENT DE MICRO-ENTREPRISES» (DISPOSITIF N 312 DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL)