A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR : Formulaire de Demande de Prime 2011 pour l installation d un chauffe. ffe-eau eau solaire. Public. Montant de la prime

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1 Objet A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR : Formulaire de Demande de Prime 2011 pour l installation d un chauffe ffe-eau eau solaire Facture finale postérieure au 31 décembre 2010 Envoyer l original de ce formulaire ainsi que le formulaire standardisé 2011 dûment complété dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture finale au : Service public de Wallonie D.G.O.4 - Département Energie et Bâtiment durable avenue Prince de Liège, Namur SOLTHERM est le plan d'action général de développement du marché solaire thermique en Wallonie. Son objectif est de développer la filière commerciale du chauffe-eau solaire (CES) pour la préparation d'eau chaude sanitaire. Dans cet objectif, une stratégie globale a été élaborée en vue de créer les conditions d'un développement durable de la filière, en impliquant tous les acteurs dans un souci de qualité et de transparence de l'information. Des producteurs performants, une filière de distribution professionnelle, des prescripteurs convaincus, des installateurs compétents et des clients satisfaits peuvent bel et bien exister en Région wallonne. Public Toute personne physique ou morale (de droit privé ou public), à l exception des personnes morales éligibles au programme UREBA, qui installe des panneaux solaires thermiques dans un bâtiment situé en Région Wallonne. Montant de la prime Maison unifamiliale dont l accusé de réception du permis d urbanisme est antérieur au 01/05/ pour les surface comprises entre 2 et 4m² / m² suppl de surface de capteur Plafond : 6000 Appartement dont l accusé de réception du permis d urbanisme est antérieur au 01/05/2010 Maisons de repos, résidences-service Autres types de bâtiments Maison unifamiliale dont l accusé de réception du permis d urbanisme est postérieur au 30/04/2010 Appartement dont l accusé de réception du permis d urbanisme est postérieur au 30/04/ pour les surface comprises entre 2 et 4m² / m³ suppl de surface de capteur Plafond : Soltherm Formulaire 2011 de demande de prime pour l installation d un chauffe-eau eau solaire Version janvier 2011

2 Conditions d octroi de la prime A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR : Formulaire de Demande de Prime 2011 pour l installation d un chauffe ffe-eau eau solaire Facture finale postérieure au 31 décembre 2010 Envoyer l original de ce formulaire ainsi que le formulaire standardisé 2011 dûment complété dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture finale au : Service public de Wallonie D.G.O.4 - Département Energie et Bâtiment durable avenue Prince de Liège, Namur 1. Recourir à un installateur disposant de l agrément Soltherm, délivré par la Région Wallonne. 2. Pour les installations d'eau chaude sanitaire individuelles, le dimensionnement de l installation devra permettre une fraction solaire de minimum 60 %. 3. Conditions techniques liées aux capteurs Les capteurs devront être certifiés Solar Keymark Capteurs (EN-12975) Les capteurs (dans le cas des tubes sous vide, l absorbeur) seront orientés du sud jusqu à l est ou l ouest 4. Condition technique liée au boiler L installateur devra fournir le certificat de test du boiler selon la norme NBN EN Conditions techniques liées au niveau minimum de performance globale exigé Eléments de comptage L installation devra comprendre les éléments de comptage suivants : 1. Un débitmètre gravimétrique et 2 thermomètres à aiguille permettant un contrôle visuel instantané du fonctionnement de l installation Le compteur d'énergie est obligatoire dès le 1 er janvier Ce compteur et son électronique intégrée ou déportée utilise au minimum la sonde de température placée à la sortie du capteur solaire et une sonde de température placée à la sortie du boiler. Le compteur devra d une part, afficher la puissance instantanée de l installation, et d autre part, afficher l énergie récoltée sur le circuit solaire depuis la mise en service. Le calculateur devra tenir compte du type et de la concentration de l antigel ; pour ce faire, il doit être possible de modifier ses paramètres. A partir du 1 er juillet 2011, le comptage du débit et du volume se fera exclusivement via un débitmètre volumétrique ou à effet Vortex. 2. Un compteur d eau sanitaire sur le circuit sanitaire. Ce compteur sera placé à l entrée de l alimentation en eau froide sanitaire du boiler, avant le repiquage pour le mitigeur, le mitigeur thermostatique restant obligatoire. 3. la sonde de température située dans la partie inférieure du boiler et servant au pilotage de la régulation solaire différentielle devra être placée idéalement dans le fluide caloporteur, ou à défaut le plus près possible du fluide caloporteur le plus froid et dans tous les cas en partie basse de l accumulateur. A cet effet, un T sera placé à la sortie basse de l'échangeur de façon à y introduire, en position horizontale, un doigt de gant de longueur suffisante pour effectuer la mesure à l intérieur du boiler. Soltherm Formulaire 2011 de demande de prime pour l installation d un chauffe-eau eau solaire Version janvier 2011

3 A COMPLETER PAR LE DEMANDEUR : Formulaire de Demande de Prime 2011 pour l installation d un chauffe ffe-eau eau solaire Facture finale postérieure au 31 décembre 2010 Envoyer l original de ce formulaire ainsi que le formulaire standardisé 2011 dûment complété dans les 4 mois prenant cours à la date de la facture finale au : Service public de Wallonie D.G.O.4 - Département Energie et Bâtiment durable avenue Prince de Liège, Namur!!! Ce qui suit concerne uniquement les maisons unifamiliales et les appartements dont l accusé de réception du permis d urbanisme est postérieur au 30/04/ Conditions techniques liées au niveau de performance énergétique du bâtiment Si la date de la facture de l installation individuelle est antérieure à la date de la déclaration PEB finale Si la date de la facture de l installation individuelle est postérieure à la date de la déclaration PEB finale Maison unifamiliale Ew inférieur ou égal à 70 K inférieur ou égal à 35 Appartement Ew inférieur ou égal à 60 K inférieur ou égal à 35 Maison unifamiliale Ew inférieur ou égal à 80 K inférieur ou égal à 35 Appartement Ew inférieur ou égal à 70 K inférieur ou égal à 35 Délai d introduction du dossier : 4 mois à partir de la date de la facture finale des travaux SAUF pour les maisons unifamiliales et les appartements dont l accusé de réception du permis d urbanisme est postérieur au 30/04/2010, dans ces cas, le délai est de 4 mois à partir de la date de la déclaration PEB finale. Conditions techniques d installation du chauffe-eau solaire Pour vérifier que votre installation a été réalisée selon «les règles de l art», consultez la CHECK-LIST en annexe. Soltherm Formulaire 2011 de demande de prime pour l installation d un chauffe-eau eau solaire Version janvier 2011

4 Formulaire de Demande de Prime 2011 pour un chauffe-eau eau solaire - Facture finale postérieure au 31/12/2010 A remplir par le Demandeur Réservé à l administration N de dossier : N GCOM : 1. Coordonnées du demandeur 1.1 Identification Vous êtes : Un citoyen M. Mme Prénom : Nom : Date de naissance : Tél. : Fax : Courriel : Un indépendant M. Mme Prénom : Nom : Numéro d entreprise : Enseigne commerciale éventuelle Non assujetti à la TVA Une personne morale M. Mme Prénom : Nom : Numéro d entreprise : Enseigne commerciale Forme juridique Non assujetti à la TVA Légalement représentée par : M. Mme Prénom : Nom : Fonction : Tél. : Fax : Courriel : 1.2 Adresse du demandeur ou siège social Rue : N : Boîte : Code postal : Localité : Pays Soltherm Formulaire de demande de prime pour un chauffe-eau eau solaire Version janvier 2011 Page 1

5 1.3 Compte bancaire Il doit s agir d un compte dont le demandeur est titulaire (ou co-titulaire). Dans ce cas, le traitement du dossier sera plus rapide. Si le demandeur est une personne morale, le compte bancaire devra être ouvert au nom de celle-ci. Intitulé complet du compte (voir le(s) nom(s) inscrit(s) au-dessus de vos extraits de compte) Rue : N : Boîte : Code postal : Localité : Pays Institution bancaire en Belgique Numéro de compte bancaire - - Institution bancaire à l étranger IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) 2. Travaux 2.1 Localisation des travaux Adresse du demandeur Autre adresse : Rue : N : Boîte : Code postal : Localité : Pays 2.2 Nature du bâtiment concerné Ancienneté du bâtiment concerné Date d accusé de réception de la demande initiale de permis d urbanisme : antérieure au 1 er mai 2010 postérieure au 30 avril Type de bâtiment concerné Logement individuel Maison unifamiliale Appartement Logement collectif (maison de repos, ) Nombre de logements / lits :. Autre type de bâtiment : précisez :.. page 2

6 3. Fourniture et Prix du Chauffe-Eau Solaire 3.1 Montant Total de l'installation Total hors TVA TVA 6 % 21 % Total TVA comprise 1 A 4. Subsides à l'installation d'un chauffe-eau eau solaire Nombre de logements individuels desservis par l installation :. Prime de la Région wallonne Subside provincial Subside communal Montant total des subsides B Part du coût de l installation subventionnée % 2 5. LISTE DES DOCUMENTS à joindre au Formulaire re de Demande de Prime (ces documents doivent obligatoirement accompagner la demande de prime, sous peine de non recevabilité de la demande) : 1. Demande de prime à la Région wallonne Pour tous les demandeurs Une copie du Formulaire Standardisé 2011 pour un chauffe-eau eau solaire complété par l installateur Une copie du certificat de test Solar Keymark Une copie du certificat de test du ballon Un descriptif de l installation réalisée (schéma technique succinct) Deux photos du bâtiment : une avant et une après placement des capteurs solaires (pour une nouvelle construction, une seule photo est requise, après installation) Facture(s) et preuve(s) de paiement 1 Pour les non assujettis à la TVA, ce qui est notamment le cas des ménages 2 Le montant total des subsides ne peut dépasser 75 % du montant total de l'installation page 3

7 Une copie du bon de commande ou devis Si nécessaire : une copie du permis d'urbanisme 3 Pour les maisons unifamiliales et les appartements dont la date de l accusé de réception de la demande initiale de permis d urbanisme est postérieure au 30 avril 2010 : Une copie de la déclaration PEB finale et ses pièces justificatives 2. Autres subventions En cas de demande de subsides communal ou provincial : après acceptation de votre dossier de demande de prime par la Région wallonne, envoyez aux organismes concernés une copie signée du formulaire de demande de prime, une copie de la lettre d acceptation de la Région wallonne et des annexes requises. Attention, certaines communes ou provinces peuvent poser des conditions additionnelles à celles du présent formulaire. Renseignez-vous directement auprès de celles-ci. ci. 3 Contactez systématiquement le service d'urbanisme de votre commune pour savoir si le Plan Communal d'aménagement Communal (PCA) n'est pas plus contraignant que le Code Wallon d'urbanisme (CWATUP) en matière d'installation de chauffe-eau solaires. page 4

8 6. Déclaration sur l honneur et signature Je soussigné, demandeur de la prime : Prénom : Nom : certifie - qu il a été invité, avant la réalisation des travaux, par l installateur à participer à l'estimation des besoins d'eau chaude de son installation et décharge l'installateur de toute responsabilité sur le dimensionnement de l'installation. - que les données relatives à la fourniture su système solaire, à la tuyauterie et aux accessoires pour le raccordement du système solaire et au système d appoint sont conformes à ce qui est décrit dans le formulaire d offre standardisée - que toutes les données renseignées sur ce formulaire sont exactes. Date : / / Lieu : Signature : Adresse d'envoi du formulaire de demande de prime régionale : Service public de Wallonie D.G.O.4 - Département Energie et Bâtiment durable avenue Prince de Liège, Namur page 5

9 7. Protection de la vie privée et voies de recours Comme le veut la loi 4, nous vous signalons que : les données que vous fournissez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Service Public de Wallonie ; ces données pourront être transmises aux services du Gouvernement wallon concernés par votre demande ; vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant ; vous pouvez exercer ce droit (d accès ou de rectification) auprès du service auquel vous adressez ce formulaire. Que faire si, au terme de la procédure, vous n êtes pas satisfait de la décision de l administration wallonne? Adressez-vous à l administration concernée pour lui exposer les motifs de votre insatisfaction ou exercez le recours administratif s il est prévu dans la procédure. Si votre insatisfaction demeure après ces démarches préalables, il vous est possible d adresser une réclamation au Médiateur de la Région wallonne. Rue Lucien Namèche, 54 à 5000 Namur, Tél. gratuit 0800/ Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel. page 6