Nom de l élève : Sexe féminin masculin. Nom du parent/tuteur ou tutrice #1 :

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1 DEMANDE DE SERVICES DE SANTÉ MENTALE EN MILIEU SCOLAIRE 1 ière à la 12 ième année Veuillez vous assurer que tous les renseignements demandés sont inclus et que les formulaires de consentement sont signés en présence d un témoin. Une demande incomplète pourrait causer un délai dans le traitement de la demande. Nom de l élève : Sexe féminin masculin Date de naissance : Année scolaire : mois / jour / année Nom du parent/tuteur ou tutrice #1 : Adresse à domicile : # de téléphone de jour : # de téléphone en soirée : # de téléphone de l élève (si applicable) : Code postal : Nom du parent/tuteur ou tutrice #2 (si applicable) : Adresse à domicile : Code postal : Même que ci-dessus # de téléphone de jour : # de téléphone en soirée : Autre # (à préciser) : 1. Est-ce que le parent ou le tuteur est conscient des inquiétudes scolaires et est-ce qu il a reçu une copie de cette Demande de services de santé mentale en milieu scolaire? oui non Si aucun contact parental n est désiré, veuillez fournir un contact et # de téléphone alternatif : Nom du Contact # de téléphone : École : # de téléphone de l école : Conseil scolaire catholique Franco-Nord Conseil scolaire public du Nord-Est de l Ontario Directeur ou Directrice : adresse électronique : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA DEMANDE DE SERVICES Enseignant ou Enseignante : adresse électronique :

2 2. Raison pour la demande. S il vous plait donner une brève description de vos inquiétudes. 3. Les tentatives d intervention par le personnel de l école ont inclus ce qui suit : 4. Domaines pour lesquels le personnel a des inquiétudes à propos de cet élève (S il vous plait cochez toutes les boîtes qui s appliquent) : Sentiments/Pensées : Sentiments excessifs d isolement Sentiments excessifs de rejet Sentiments d intimidation ou de persécution Rage incontrôlable Tristesse/dépression persistante Anxiété/nervosité Changements d humeur rapides Pensées obsessives ou intrusives Pensées distordues Détresse/questionnement au sujet de l orientation sexuelle Détresse/questionnement au sujet de l identité sexuelle Interactions sociales : Retrait social/isolement Conflit familial Difficultés à nouer/maintenir des amitiés Changements récents au groupe de pairs Comportement-type impulsif ou violent (physiquement/émotionnellement/socialement) Épisodes répétés de destruction de propriété Historique de comportements violents et agressifs Affiliation à des gangs Comportements sexuels inappropriés/absence de limites S exprimer de façon sexuelle/promiscuité Détresse reliée à une grossesse Historique de pensées/comportements suicidaires Comportements d automutilation non-suicidaires (ex. se couper, se brûler, se cogner la tête, etc )

3 Inquiétudes physiques/symptômes : Plaintes fréquentes de malaises et douleurs physiques Gains ou pertes de poids non expliqués Troubles de l alimentation Troubles du sommeil/cauchemars Énurésie/encoprésie (Se mouiller/se salir à l école) Manque d attention à l hygiène, à l apparence, etc Consommation de drogues et/ou d alcool Voir ou entendre des choses qui ne sont pas présentes Perception altérée du temps, de l espace, de ce que l on voit, etc Autre : Victime d abus physique, émotionnel, sexuel ou de négligence Expérience d une perte récente Expérience d un évènement traumatisant récent 4. Service demandé : consultation service de santé mentale section 23 (si disponible) Ma signature signifie que : J appuie cette demande de services à Mains LeReseaudaideauxfamilles.ca. Les raisons mentionnées ci-dessus sont exactes et m ont été expliquées. Je permets que ces renseignements soient partagés avec Mains LeReseaudaideauxfamilles.ca. Je comprends que Mains LeReseaudaideauxfamilles.ca ouvrira un dossier papier et électronique. Mains LeReseaudaideauxfamilles.ca peut désormais communiquer avec moi dans des buts de recherche et d évaluation ou pour partager des informations afférentes à l organisme. Je comprends que Mains LeReseaudaideauxfamilles.ca communiquera directement avec moi ou par l intermédiaire de la personne responsable de la recommandation pour fixer une entrevue d accueil et que le plan de service initial peut être partagé avec cette personne. Parent/tuteur/Client (si compétent) Date Source de la recommandation

4 Veuillez envoyer la Demande de Services scolaires en santé mentale dûment remplie avec le consentement signé au Leader en santé mentale de votre conseil, qui par la suite fera le tri et fera parvenir ce document au : Soutien Administratif de Mains LeReseaudaideauxfamilles.ca le plus près : North Bay 222 rue Main Est Télécopieur : Téléphone : Parry Sound 2 rue May Télécopieur : Téléphone : Sundridge 37 rue Main Télécopieur : Téléphone : Suite à la réception de ces renseignements, nous communiquerons avec l élève ou la famille et l école pour déterminer les prochaines étapes avant de procéder à cette demande... Cher parent/tuteur ou client : Vous serez contactés par MAINS lereseaudaideauxfamilles.ca pour entamer le processus d accueil qui est requis avant le début des services. Si vous avez des questions concernant cette demande ou le processus d accueil, n hésitez pas à communiquer avec : North Bay Sundridge Parry Sound tél : tél : tél :

5 CONSENTEMENT POUR L'ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS Par la présente, je donne mon consentement à Mains - nom du client/parent/tuteur LeRéseaudaideauxfamilles.ca de divulguer ou de demander à nom de l'organisme/professionnel des renseignements au sujet de. nom du client/parent/tuteur / Date de naissance Les renseignements qui seront divulgués seront composés de : 1. les renseignements contenus dans la demande de services scolaires en santé mentale. 2. autre information verbale ou écrite, pertinente à l enfant. 3. DSO Dossier Scolaire de l Ontario dans le but de : évaluer et considérer l intervention appropriée et pour développer les buts et les stratégies de notre intervention Ce consentement sera en vigueur à partir de cette date jusqu'à ce que l'objectif pour lequel ces renseignements ont été divulgués sera atteint, mais pas plus d'une année après la date de mon consentement. Signature - Client 12 ans ou plus Signature - Parent/tuteur(s) Signature du témoin EN DATE DU DU 20 JOUR MOIS ANNÉE DATE D'EXPIRATION: (maximum d'un an) DU 20 JOUR MOIS ANNÉE Date d approbation :

6 Instructions pour remplir le formulaire "Consentement pour l'échange de renseignements" 1. L'autorisation doit être donnée par écrit et doit contenir la signature de la personne ou des personnes touchée(s) par les renseignements ou de son représentant personnel ou de son tuteur, ainsi que la signature d'un témoin. Une personne peut être témoin de plus d'une signature. 2. Le fournisseur de services peut agir à titre de témoin. 3. Tout individu est réputé être apte à prendre une décision et à donner son consentement à moins qu'une évaluation de sa capacité en détermine différemment. 4. Les principes directeurs suivants peuvent être utiles: a) Les personnes de plus de 16 ans peuvent être présumées capables d'autoriser la divulgation de renseignements confidentiels à leur sujet, à moins qu'il existe des motifs raisonnables pour questionner cette présomption; b) En ce qui concerne la divulgation de renseignements confidentiels sur des personnes de moins de 16 ans, il faut obtenir l'autorisation d'un conjoint ayant la garde ou du tuteur légal (sauf dans les cas expliqués ci-dessous); c) Les enfants qui ont 12 ans ou plus qui reçoivent des services en vertu de l'article 28 de Mains LeRéseaudaideauxfamilles.ca (c.-à-d. sans le consentement parental) doivent autoriser la divulgation de renseignements confidentiels à leur égard, lesquels ont été obtenus pendant la fourniture de services en vertu de cet article. d) Les renseignements confidentiels sur des enfants de moins de 16 ans qui contestent la divulgation de renseignements confidentiels et qui sont jugés aptes à prendre cette décision ne doivent pas être divulgués; e) Les enfants de moins de 16 ans qui demandent, de leur propre gré, la divulgation de renseignements confidentiels à leur sujet peuvent autoriser une telle divulgation s'ils sont jugés aptes à le faire. 5. Il faut obtenir l'autorisation de toutes les personnes compétentes qui ont actuellement 16 ans ou plus avant de divulguer leurs renseignements confidentiels, peu importe leur âge au moment de la fourniture de services ou leur relation avec le client. 6. Seulement les renseignements provenant de Mains LeRéseaudaideauxfamilles.ca ou d'un sous-traitant au nom de Mains LeRéseaudaideauxfamilles.ca (ex: notes d'une consultation télépsychiatrique) seront divulgués. Avant de divulguer des évaluations psychologiques, il faut obtenir la permission d'un membre de l'équipe de psychologie. Des renseignements d'autres organismes ou fournisseurs de services doivent provenir directement de ces organismes. 7. Des renseignements qui font référence à une tierce partie ne peuvent pas être divulgués sans avoir obtenu la permission de cette tierce partie. Toute information relative à une tierce partie sera retirée du matériel demandé si la permission de cette tierce partie n'a pas été accordée.

7 8. Le fait d'avoir une autorisation pour divulguer des renseignements confidentiels n'empêche pas la dissimulation d'information qui seraient aptes à causer un préjudice sérieux envers le traitement ou le rétablissement du client ou des dommages physiques ou émotionnels à une autre personne. L'absence d'une autorisation n'empêche pas la divulgation de renseignements dont le but est de rapporter qu'un enfant a ou pourrait avoir un besoin de protection. 9. Veuillez indiquer le plus précisément possible, le but de la divulgation (ex: planification d'un traitement, évaluation, coordination de services) et la nature des renseignements confidentiels à divulguer. (ex: toute précision pertinente, information d'approche seulement, rapport d'évaluation psychologique, sommaire des services).