Etude EMPOWER - Questionnaire de Base -
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- Flavie Auger
- il y a 7 ans
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1 Etude EMPOWER - Questionnaire de Base - Si vous avez des questions, merci d appeler le numéro suivant ( ) 8 / / Code Pays Numéro Médecin Numéro Patient - A remplir par le médecin- 1 Nom du (des) médicament(s) prescrit(s): Intrinsa 1ère utilisation (mois/année) 2 De quelle(s) pathologie(s) souffre votre patiente: Non Oui HSDD 2 THS 1 spécifier la marque 1ère utilisation (mois/année) Autre dysfonctionnement sexuel Précisez Autre(s) motif(s) de prescription Précisez Hystérectomie Quand Ovariectomie bilatérale Quand Ovariectomie unilatérale Quand 3 Merci d indiquer s il vous plait votre date de naissance: / (mois/année) 4 Avez-vous déjà été enceinte? Oui Allez à la question 5 4a Combien d enfants avez-vous mis au monde? Quel était votre âge lors de la 1 ère naissance? (ans) 4b Avez-vous déjà allaité? Oui Allez à la question 5 4c Au total, pendant combien de mois ou de semaines avez-vous allaité? mois ou semaines 1 THS: Traitement Hormonal Substitutif de la ménopause 2 HSDD: hypoactive sexual desire disorder 1
2 5 Avez-vous déjà eu une mammographie? Oui Combien de fois? Quand a eu lieu la dernière? / 6 Avez-vous déjà utilisé la «pilule» ou tout autre contraceptif hormonal (injection, patch, anneau vaginal, etc.) même dans un but non contraceptif? Oui Allez à la question 7 6a Au total, pendant combien d années avez-vous utilisé la «pilule» ou tout autre contraceptif hormonal? 1 an ou moins Entre 1 et 5 ans Entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans 6b A quel âge avez-vous cessé d utiliser la «pilule» ou tout autre contraceptif hormonal? Age (ans) J utilise toujours un contraceptif hormonal 7 Vous a-t-on déjà prescrit un Traitement Hormonal Substitutif (THS) avant la prescription d aujourd hui? Oui Quel âge aviez-vous quand vous avez commencé pour la 1 ère fois ce traitement hormonal (âge en années) Allez à la question 8 7a Combien de marques différentes de traitements hormonaux avez-vous utilisées au total? 7b Quel est le nombre total d années pendant lequel vous avez utilisé ces traitements hormonaux? 1 an ou moins Entre 1 et 5 ans Entre 5 et 10 ans Plus de 10 ans 7c Quel est le nom du dernier traitement que vous avez utilisé avant la prescription de ce jour? Date de début de traitement / et date de fin de traitement / 2
3 8 Avez-vous déjà utilisé des traitements à base de testostérone (ou des traitements contenant une hormone mâle) avant la prescription d aujourd hui? Oui Nombre d années d utilisation Allez à la question 9 8a Combien de marques différentes de ce type de traitement avez-vous utilisées au total? 8b Quel est le nom du dernier traitement de ce type que vous avez utilisé avant la prescription de ce jour? Date de début de traitement / et date de fin de traitement / 3
4 9 Vous a-t-il déjà été dit PAR UN MEDECIN que vous aviez une des maladies ou pathologies suivantes? Indiquez s il vous plait, si cette maladie ou pathologie a été traitée par un médecin. SVP cochez la case correspondante sur chaque ligne Avez-vous été traitée par un médecin? Maladie ou pathologie: Non Oui Oui Non Hypertension artérielle... Taux élevé de cholestérol... Diabète sucré... Angine de poitrine... Infarctus du myocarde (crise cardiaque)... Un électrocardiogramme a-t-il été pratiqué?... Attaque (accident vasculaire cérébral)... Caillot sanguin dans une jambe (phlébite) ou un poumon (embolie).. Si Oui, traité avec des fluidifiants sanguins?... Lesquels? Tumeur du sein bénigne... Si Oui, précisez SVP: Cancer du sein... Cancer de l utérus/matrice... Cancer des ovaires... Autre type de cancer... Si Oui, précisez SVP: Avez-vous déjà subi une opération?... Si Oui, précisez SVP: 10 Un de vos parents, frère ou sœur, est-il décédé d un infarctus du myocarde (crise cardiaque) ou d un accident vasculaire cérébral avant l âge de 50 ans? Oui Qui? Mère Père Frère(s)/sœur(s) 4
5 11 Un de vos parents, frère ou sœur, a-t-il déjà eu un caillot sanguin dans une jambe ou un poumon? Oui Qui? Mère Père Frère(s)/sœur(s) 12 Votre mère ou votre (vos) sœur(s) a (ont) t elle(s) déjà eu un cancer du sein? Oui Qui? Mère Soeur(s) 13 Suivez-vous régulièrement d autres traitements médicamenteux? Oui Précisez s il vous plait 14 Quel est votre poids? kg 15 Quelle est votre taille? cm 16 Fumez-vous régulièrement des cigarettes (au moins 1 cigarette par jour)? Oui Combien de cigarettes par jour?, j ai arrêté Combien de cigarettes par jour fumiez-vous?, je n ai jamais fumé régulièrement 17 A quelle fréquence buvez-vous de l alcool? Jamais Occasionnellement Régulièrement (plus de 5 verres /semaine) 18 A quelle fréquence pratiquez-vous des exercices physiques? Jamais Occasionnellement Régulièrement (au moins 2 fois / semaine) 19 Combien d années de scolarité avez-vous suivi (formation technique ou universitaire incluse)? années 20 Date à laquelle le questionnaire a été rempli: / / (jour/mois/année) MERCI! VOTRE TEMPS ET VOTRE IMPLICATION SONT HAUTEMENT APRECIES! 5
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