Dossierd inscriptionstageaoût2013

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1 1 Le Stagiaire Dossierd inscriptionstageaoût2013 SUMMERHANDàSélestat-Stagedu19au24Août2013 Nom : Prénom :.. Sexe : M F Né(e) le :.. /.. /. Téléphone : Groupe sanguin : Médecin traitant (nom et tél) :.. Je pratique le handball en club depuis :. Années/Mois Ma catégorie est : J ai pratiqué le handball en club pendant :.Années/Mois Ma catégorie était :.. Je n ai jamais pratiqué le handball en club Les Parents (cocher la case appropriée) Père Tuteur légal Mère Tuteur légal Nom :.. Nom : Prénom : Adresse :..... Tél :.. Mail : Prénom : Adresse :... Tél : Mail :

2 2 Règlement possible par Type d hébergement choisi et acheminement (cocher les cases appropriées) Choix Formules Montant à payer Pension complète : 545 Demi-pension (repas du midi) : 395 Option Repas du soir pour les demi-pensionnaires : 50 Remise inscription avant le 30 avril : - 50 sur formule pension complète uniquement Offre famille* : 10 % de remise à partir du 2ème enfant (Nombre d enfants inscrits de la même famille à préciser ici : ) Offre licenciés SAHB* ou CE* : 5 % de remise Offre club* : 5 % de remise à partir du 5ème inscrit (Nombre d enfants inscrits de du même club à préciser ici : ) Je souscris l assurance annulation Contrat Perle APRIL Voyage : 19 MONTANT GLOBAL A PAYER Joindre un chèque d arrhes de 250 SOLDE DU SEJOUR A REGLER AVANT LE 15 JUILLET 2013 Je me rendrai au Cosec de Châtenois par mes propres moyens le lundi 19/08 à 9h00 J arriverai en gare de Sélestat (un moniteur où un responsable vous récupèrera) (Arrivée souhaitée entre 7h00 et 9h00 le lundi 19/08 et départ entre 12h00 et 14h00 le samedi 24/08) Arrivée Heure :. Train n Départ Heure : Train n * remises non cumulables entre elles / non cumulables avec l'inscription première minute (avant 30 avril) / non rétroactives / non remboursables Contrat Perle APRIL Voyage «Annulation» : Maladie, accident ou décès, autres causes justifiées / Franchise de 50 Conditions d annulation : Entre 60 et 30 jours avant la date du 1 er jour de stage : 30 % du montant global à payer Entre 30 et 8 jours avant la date du 1 er jour de stage : 80 % du montant global à payer Moins de 8 jours avant la date du 1 er jour de stage : 100 % du montant global à payer Je soussigné(e).., représentant légal de... déclare exacts les renseignements reportés sur ce dossier de candidature. J accepte les conditions d inscriptions, d annulation, le règlement intérieur et les règles de vie durant le séjour. J autorise mon enfant à participer aux activités organisées. J autorise l équipe d encadrement à prendre toutes les mesures nécessaires pour que mon enfant reçoive des soins médicaux et chirurgicaux en cas d accident. Le. Signature du responsable légal de l enfant (précédée de la mention «lu et approuvé») L intégralité du dossier d inscription (page 1 à 4), la fiche sanitaire, le certificat médical de «non-contre indication à la pratique des activités physiques ou sportives», la photocopie de l assurance «Responsabilité Civile», la photocopie de la carte Vitale et de la carte de mutuelle ainsi que les arrhes, doivent être retournés avant le 15 mai 2013 pour valider l inscription définitive du stagiaire.

3 3 Règlement intérieur Pour permettre à tous de participer aux diverses activités dans les meilleures conditions possibles, il est essentiel d avoir conscience que votre sécurité est sous la responsabilité des organisateurs. Il est donc obligatoire, pour ne pas vous mettre en danger ainsi que le groupe, de respecter les consignes et d avoir un comportement irréprochable. Votre responsabilité reste engagée si vous ne respectez pas ces consignes. En cas de délit (vol, dégradation de lieux ou de matériel, violence verbale ou physique ) ou de manquement grave à ce règlement, le responsable du préjudice sera tenu de rembourser intégralement les dégâts occasionnés (assurance personnelle) et s exposera à l exclusion des activités proposées, voire à l exclusion du reste du stage. En cas d exclusion, les frais et modalités de rapatriement au domicile sont à la charge du stagiaire. Des poursuites peuvent également être engagées. Par ailleurs, nous nous réservons le droit d informer vos responsables légaux de tout agissement de ce type. En cas de non-respect de ce règlement intérieur, le participant au stage peut se voir exclure pour la durée restante du séjour. Stagiaire : j accepte le règlement intérieur Signature : Représentant légal : j accepte le règlement intérieur Signature : Autorisation de prise de photos d une personne mineure Je soussigné(e).père, mère, représentant légal) autorise le SUMMER HAND à Sélestat à photographier mon fils, ma fille.. dans le cadre du stage. Les photos et vidéos seront mises en ligne sur le site internet du Sélestat Alsace HandBall. SUMMER HAND à Sélestat s engage à ne pas produire ou diffuser ces images dans un contexte susceptible de porter atteinte à l honneur ou à la réputation de la personne. Fait à :.. le : Signature :

4 4 ATTESTATIONDENATATION (AfaireremplirparunMaître-Nageur) Je soussigné(e) titulaire d un BESSAN n atteste que l enfant, né(e) le.., a la capacité de se déplacer sur un parcours de 25 mètres, avec passage sous une ligne posée et non tendue, sans présenter de signe de panique. Le parcours est réalisé dans la partie d un bassin ou d un plan d eau d une profondeur au moins égale à 1,80m. Le départ est effectué par une chute arrière volontaire, un saut ou un plongeon. Date : Signature : Cachet de l établissement ATTESTATIONDECANOË-KAYAK Je soussigné(e), tuteur légal de l enfant, l autorise à prendre part aux activités de canoë-kayak que le Sélestat Alsace HandBall organise pendant le Stage SUMMER HAND 2013, en partenariat avec le Canoë Kayak Club de l Ill Sélestat. Date : Signature :

5 5 TROUSSEAU DU STAGIAIRE Une paire de draps 90 X 190 cm Une taie d oreiller Linge de corps suffisant Nécessaire de toilette Casquette Lunettes de soleil Gourde Vêtements de sports Crème solaire, stick pour les lèvres 2-3 Serviettes de bain Maillot/Slip de bain (bermuda interdit) K-way Pantalon Pull Sac à dos Pour le Handball : 5 maillots ou T-Shirts 3 shorts 5 paires de chaussettes 1 paire de basket de salle «Compeed» (double peau pour ampoule) Pour le Canoë-Kayak : 1 bas de survêtement ou short ou bermuda de bain (pas de coton ou matière lourde) 1 paire de chaussures fermées (sandales, basket) ne craignant pas l eau Argent de poche et objets de valeur Lors de l entraînement de Handball, mon sac doit contenir : 1 maillot ou T-Shirt 1 short 1 paire de chaussettes 1 paire de basket de salle «Compeed» (double peau pour ampoule) 1 serviette Gel douche Sous-vêtement de rechange Pas plus de 30 d argent de poche, que votre enfant gèrera lui-même. Evitez les objets de valeur. L association décline toute responsabilité en cas de vol ou de casse. Communication téléphonique Votre enfant peut être joint pendant les repas au :