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1 Centre Michaëlle-Jean pour l engagement mondial et communautaire Téléphone : Télécopieur : , rue Cumberland (304), Ottawa ON K1N 6N5 auservicedumonde.uottawa.ca/ Placement proposé par l étudiant Apprentissage par l engagement communautaire (AEC) p. 1/4 Le formulaire Placement proposé par l étudiant (PPPÉ) AEC est conçu pour les étudiants voulant faire du bénévolat dans le cadre de leur cours avec une organisation qui n est pas inclus dans la liste des placements du cours. Les placements proposés par l étudiant doivent être approuvés par le partenaire communautaire, le professeur et le Centre Michaëlle-Jean pour l engagement mondial et communautaire. Les étudiants doivent se conformer à l échéancier de l AEC qui leur est communiqué. Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme générique, dans le seul but de ne pas alourdir le texte. Pour proposer votre propre placement, prière de suivre les étapes suivantes : 1. Activer votre compte étudiant dans le Navigateur de l engagement communautaire (section Applications de uozone). 2. Remplir le présent formulaire AEC PPPÉ de quatre pages. a. Il est essentiel que les coordonnées de la personne qui supervise le placement soient exactes, afin que nous puissions communiquer avec celle-ci avant d approuver votre placement. 3. Expliquer à votre superviseur ce qu est le programme d Apprentissage par l engagement communautaire (AEC) et lui expliquer ses responsabilités (approuver vos heures et remplir une courte évaluation à la fin du placement). Référez-vous à l annexe 3 de ce document. 4. Consulter votre agent de placement pour vous assurer que le placement répond aux critères de placement du Centre et pour vérifier si l organisation est déjà un de nos partenaires. a. Si l organisation n est pas un de nos partenaires : i. Votre agent de placement vous fera parvenir l Entente pour le programme d AEC que vous devez remettre à votre superviseur de placement pour qu il le signe avant la date limite. 5. Retourner à votre agent de placement ce formulaire PPPÉ et si nécessaire, l Entente pour le programme AEC avant la date limite imposée par le Centre. IMPORTANT : Si ce formulaire, l entente signée et la confirmation de votre superviseur ne sont pas reçus par la date limite de soumission de PPPÉ imposée par le Centre, vous ne pourrez pas faire votre placement dans le cadre du cours. Une fois que le Centre a reçu votre formulaire, nous commencerons l analyse de votre demande de placement. Vous pourrez commencer votre placement dès que vous aurez reçu la confirmation de votre agent de placement. Les placements d AEC doivent durer au minimum 20 heures pour les semestres en été et 30 heures pour les semestres d hiver et automne. N.B. Avant que vous soyez officiellement jumelé à votre placement dans le Navigateur de l engagement communautaire, il peut s écouler plusieurs semaines. Ce temps d attente dépend du nombre de demandes reçues par le Centre et du délai associé à l approbation de votre professeur et de votre superviseur de placement. DDE15f r 09/01/2017

2 Placement proposé par l étudiant - AEC p. 2/4 Information relative à l étudiant Prénom : Nom : Numéro d étudiant : Téléphone (domicile) : Téléphone (autre) : Courriel : Avez-vous activé votre compte dans le Navigateur de l engagement communautaire? Oui Non S agit-il d un placement de recherche en milieu communautaire? Oui Non, (dans ce cas, procédez à la case Information relative au cours) Avez-vous reçu l approbation du Comité d éthique de la recherche pour ce projet de recherche? Oui Non Non requise Information relative au cours Cote du cours : Semestre : Titre du cours : Nom du professeur : Avez-vous discuté de ce placement avec votre professeur? Oui Non Information relative à l organisation communautaire Nom de l organisation : Sur le campus Hors campus Adresse municipale : Unité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Cochez si l adresse ne peut être divulguée pour des raisons de sécurité. Adresse postale (Si autre que la précédente) Adresse municipale : Unité : Ville : Province : Code postal : Site Internet : Brève description et mandat de l organisme tirés du site Web (si le placement implique une recherche en milieu communautaire, veuillez expliquer comment l organisation répond aux critères d admissibilité 1 ). 1 Le Centre définit la recherche en milieu communautaire comme suit : une recherche qui profite à la communauté et qui a un lien précis avec celle-ci; une recherche collaborative entre les étudiants, la communauté (partenaire communautaire) et l Université (ex. professeur, groupe de recherche, laboratoire, etc.); ou une recherche (incluant la méthodologie et les résultats) accessible au public. Critères additionnels pour les placements d AEC : doivent être liés aux objectifs d apprentissage du cours et répondre au nombre d heures requises pour un placement d AEC.

3 Placement proposé par l étudiant - AEC p. 3/4 Nom du superviseur : Meilleur moyen de contacter votre superviseur : Titre du superviseur : Langue de préférence : Téléphone Courriel Téléphone ou courriel Courriel du superviseur : Français Anglais Téléphone : Télécopieur : Information relative au placement (N.B. Le titre du placement et la description ici-bas doivent être approuvés par le partenaire communautaire au préalable) Titre du placement (ex. Adjointe en communication) Description du placement (inclure les tâches et les responsabilités en détail, y compris comment le placement influencera votre apprentissage et répondra aux objectifs du cours) Combien d heures de bénévolat Quel est l horaire de ce placement bénévole? ce placement requiert-il? Flexible Horaire suggéré (détails): Énumérez les compétences, expériences ou qualifications qu exige ce placement : Quelles sont les exigences linguistiques? (anglais, français, bilingue, autre) Est-ce que ce placement REQUIERT une Vérification du secteur vulnérable de la police (VSVP)? Est-ce que ce placement REQUIERT une Vérification du casier judiciaire de la police (VCJP)? Oui Non Oui Non Oui À quel endroit la majorité de vos heures de bénévolat seront-elles effectuées? Campus Campus et domicile Domicile Domicile et extérieur du campus Extérieur du campus Est-ce que ce placement REQUIERT une Vérification d information de la police (VIP)? Non septembre-décembre janvier-avril Quelle session comptez-vous faire ce placement? mai-juin juillet-août Autre (veuillez préciser) Veuillez indiquer les catégories qui caractérisent le mieux votre placement (vous pouvez en choisir plusieurs) : Affaires Arts et Musique Criminologie Culture Dépendance Développement international Éducation et Mentorat Environnement Événements spéciaux et Festivals Faim et sans-abris Handicaps Histoire et Héritage Ingéniorat Justice Levée de fond Marketing et communications Nutrition Organisation communautaire Pauvreté Plaidoyer Recherche communautaire Révision de texte, Traduction et Interprétation Santé Santé mentale Sciences Secours aux sinistrés Services sociaux Sport et loisir Technologie de l information Vie politique et Représentant Autre

4 Veuillez faire parvenir le formulaire dûment rempli à votre agent de placement Placement proposé par l étudiant - AEC p. 4/4 Aide-mémoire pour les étudiants Vous devez compléter toutes les tâches suivantes avant que votre placement soit accepté. Activer votre compte étudiant sur le Navigateur de l engagement communautaire à partir d uozone afin que l on puisse vous jumeler à votre placement. Discuter et confirmer ce placement de bénévolat avec le partenaire communautaire et lui expliquer ce qu est le programme d AEC et lui expliquer ses responsabilités (par ex. approuver les heures et remplir un coure évaluation en-ligne à la fin du placement consultez l annexe 3 de ce formulaire). Discuter du placement avec votre agent de placement, afin de s assurer qu il répond aux critères du Centre. Vérifier avec l agent de placement si le partenaire communautaire a besoin de faire signer l Entente pour le programme d AEC. Si oui, demandez à votre agente de placement pour une copie de l Entente et acheminez-la à votre superviseur pour qu il la signe avant la date limite. Retourner à votre agent de placement ce formulaire PPPÉ et si nécessaire, l Entente pour le programme AEC avant la date limite imposée par le Centre. Lire notre Manuel des étudiants pour l AEC. Sinon, vous pouvez télécharger une copie à partir de la section AEC de notre site Web. Lire et confirmer que vous acceptez le contenu des annexes A et B de ce formulaire. Pour usage interne seulement Aide-mémoire pour le personnel du Centre Insérez vos initiales aux tâches que vous avez gérées Date reçue (jj/mm/aaaa) : AP assignée : Partenaire communautaire existe dans le Navigateur? (O/N) : Partenaire communautaire répond aux critères du Centre? (O/N) : (Si non, pour quelle raison? ) Professeur a approuvé le placement. Partenaire communautaire a confirmé le placement. L entente avec le partenaire communautaire a été reçue, signée et traitée. Un nouveau compte pour le contact a été créé et assigné à l agent de placement responsable. PPPE a été enregistré dans le tableau Excel. PPPE a été classé électroniquement ou en version papier. Contact a reçu un courriel d introduction avec les informations au sujet de son compte. Les correspondances avec le contact ont été entrées dans les notes du partenaire communautaire (Navigateur). L étudiant a été jumelé au placement (n o de placement : session :_). Initiales

5 Placement proposé par l étudiant AEC ANNEXE A ENGAGEMENT COMMUNAUTAIRE: CONSENTEMENT ET ACCEPTATION DES RISQUES Pour les étudiants bénévoles inscrits au Programme d AEC dans le cadre d un cours ou aux activités d engagement communautaire à l extérieur d un cours par l intermédiaire du Centre Michaëlle-Jean pour l engagement mondial et communautaire À l égard des activités d apprentissage par l engagement communautaire (AEC) ou du bénévolat parascolaire (BP), je, la Personne participante, COMPRENDS ET J ACCEPTE que je dois : 1. Communiquer rapidement avec l Organisme (partenaire communautaire) après mon inscription à un placement dans la base de données du Centre dans le but de commencer mon placement; 2. Permettre au Centre de transmettre mon nom et mon adresse courriel à l Organisme. Je comprends et j accepte que l Organisme peut me contacter en premier, même si je suis responsable de communiquer avec lui après mon inscription; 3. Communiquer rapidement avec le Centre (auservicedumonde@uottawa.ca) si je décide de ne pas poursuivre le placement après mon inscription; 4. Respecter toutes les politiques et procédures en place ou consignes de l Organisme; 5. Respecter les exigences en matière d environnement, de santé-sécurité ou autres; 6. Suivre toute séance d orientation et toute formation offertes liées à la santé-sécurité; 7. Respecter la confidentialité de toute information personnelle ou organisationnelle à laquelle j ai accès; 8. Entreprendre uniquement les activités ayant été discutées ou revues avec l autorité compétente au sein de l Organisme, après avoir reçu la formation, la supervision ou les instructions nécessaires d une personne compétente; 9. Retourner à la fin du placement tout matériel remis par l Organisme (clés, livres, documents, etc.), documents ou rapports produits pour l Organisme dans le cadre de mes responsabilités dans le placement ainsi que tout argent recueilli lors d une éventuelle collecte de fonds liée à mon placement. 10. Comprendre que tout rapport, enquête ou document produit par moi ou en collaboration avec d autres étudiants et /ou employé de l Organisme sont la propriété de l Organisme. 11. Comprendre qu avant d utiliser le logo ou tout matériel appartenant à l Organisme dans le cadre de mes responsabilités que j ai l autorisation d une personne autorisée. 12. Agir de manière responsable et professionnelle. Je comprends et j accepte que si je néglige de respecter les directives ou règlements associés aux activités d engagement communautaire, on pourrait me demander de quitter les lieux ou de cesser de participer à une activité. Certains risques et dangers échappant au contrôle de l Université peuvent faire partie du milieu de travail de l Organisme. Selon l activité entreprise, ces risques et dangers peuvent comprendre toute forme de blessure corporelle, perte ou dommage à la propriété à la suite de voyages ou à la suite de l utilisation, de la mauvaise utilisation ou du non-usage de l équipement en milieu de travail (mécanique, électrique ou physique). Je, la Personne participante (ou son parent ou tuteur), PRENDS EN CHARGE LIBREMENT ET J ACCEPTE tous les risques et dangers pouvant être associés aux activités d engagement communautaire. Le cas échéant, j accepte de discuter avec un professionnel de la santé de ma participation aux activités d engagement communautaire avant de m engager. J accepte aussi d informer l Université et le superviseur de l activité ou une autre autorité compétente au sein de l Organisme si un problème de santé préexistant est susceptible d augmenter les risques normalement associés à certaines activités.

6 Placement proposé par l étudiant AEC ANNEXE B DÉCLARATION DE L ÉTUDIANT(E) Assurance de la CSPAAT ou assurance privée pour les étudiants inscrits à un programme comportant des stages obligatoires Assurance des étudiants qui font un stage non rémunéré Le gouvernement de l Ontario, par l intermédiaire du ministère de la Formation et des Collèges et Universités (MFCU), rembourse à la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) le montant des prestations versées aux stagiaires inscrits à un programme d études approuvé de l Université d Ottawa. Les étudiants de l Ontario sont admissibles à l assurance contre les accidents du travail de la CSPAAT lorsqu ils font un stage non rémunéré requis par leur programme d études. Par ailleurs, le MFCU offre aux étudiants, par l entremise d ACE INA, une couverture d assurance privée si le stage obligatoire non rémunéré se déroule chez un employeur qui n est pas visé par la Loi sur la sécurité professionnelle et l assurance contre les accidents du travail et une couverture limitée si le stage a lieu à l extérieur de l Ontario (ailleurs au Canada ou à l étranger). Ces étudiants devraient tout de même souscrire une assurance-maladie complémentaire dans le cadre du régime d assurance étudiant ou d un autre régime. L Université d Ottawa est tenue de communiquer au MFCU certains renseignements personnels se rapportant au stage non rémunéré et aux demandes d indemnisation qui pourraient être présentées à la CSPAAT ou à ACE INA. La présente déclaration doit être remplie et dûment signée la signature du ou de la stagiaire faisant foi de son acceptation des conditions régissant le stage non rémunéré et une copie doit être remise au coordonnateur des stages de l Université d Ottawa avant le début du stage. Déclaration Je déclare avoir lu et compris que l assurance de la CSPAAT ou l assurance privée sera fournie par le MFCU pendant que je ferai mon stage obligatoire non rémunéré, lequel a été négocié et conclu par l Université d Ottawa dans le cadre de mon programme d études. Je conviens que, pendant mon stage, je suivrai toute formation et toute procédure exigée par l Université et l employeur en matière de sécurité. J aviserai sans délai mon employeur de toute préoccupation que je pourrais avoir en matière de sécurité. Si aucune suite n est donnée, je communiquerai avec le coordonnateur des stages de l Université au sein de ma faculté et l informerai de tout problème non résolu. Je comprends que tous les accidents qui se produisent au cours du stage non rémunéré doivent être immédiatement signalés à l employeur et au coordonnateur des stages de l Université d Ottawa et qu en cas de blessure, je dois remplir le formulaire du MFCU intitulé Demande d indemnisation contre les accidents du travail pour les étudiants postsecondaires qui prennent part à un placement non rémunéré, le signer et le remettre au Bureau de la gestion du risque stage clinique. Je conviens également qu en cas de blessure, je communiquerai régulièrement avec l Université et lui fournirai de l information sur ma capacité de retourner en stage et sur tout état de santé qui pourrait m empêcher de reprendre certaines de mes fonctions. Je comprends les répercussions de la présente déclaration, et je confirme avoir obtenu des réponses satisfaisantes à toutes mes questions.

7 ou à Placement proposé par l étudiant AEC ANNEXE C INFORMATIONS UTILES POUR L ORGANISATION Partenariat et exigences du programme d AEC du Centre Michaëlle-Jean pour l engagement mondial et communautaire Pourquoi établir un partenariat avec le Centre Michaëlle-Jean pour l engagement mondial et communautaire? Établir un partenariat avec le Centre Michaëlle-Jean pour l engagement mondial et communautaire (le Centre) permettra à votre organisme de recruter des bénévoles motivés, prêts à tirer parti de nouvelles occasions d apprentissage. Grâce à un partenariat avec le Centre, votre organisme pourra facilement recruter des bénévoles et profiter d une base de données conçue pour trouver l étudiant qui répondra à vos besoins. Pour en apprendre davantage sur l AEC et les autres programmes qu offre le Centre, veuillez consulter la page du Centre Michaëlle-Jean pour l engagement mondial et communautaire. Quelles sont les exigences attendues des partenaires communautaires? I. Entente AEC Pour qu un étudiant puisse proposer un placement qui ne fait pas partie des placements offerts par le Centre, les partenaires communautaires doivent signer l entente AEC avant la date limite. II. Offrir une expérience enrichissante à l étudiant Le placement doit offrir à l étudiant une expérience enrichissante qui lui permettra ensuite de lier ce qu il y a fait et appris aux objectifs de son cours. III. Approuver les heures de bénévolat Les étudiants doivent consigner leurs heures de bénévolat dans le Navigateur de l engagement communautaire, sous leur compte. Il vous incombe ensuite d approuver ces heures à partir du compte du superviseur dans le Navigateur, en cliquant sur Feuilles de temps (vos informations personnelles concernant votre compte vous seront envoyées par courriel). L approbation des heures doit être effectuée avant la date limite fixée par le Centre. IV. Remplir une évaluation À la fin du placement, nous vous demanderons de remplir une courte évaluation du rendement de l étudiant à partir du compte du superviseur dans le Navigateur en cliquant sur l onglet Évaluations. Cette étape ne devrait pas vous prendre plus de cinq minutes. L évaluation doit également être effectuée avant la date limite fixée par le Centre. Cette courte vidéo vous explique comment approuver les heures et remplir les évaluations.