CONVENTION D ASSURANCE COLLECTIVE

Transcription

1 CARCEPT Prévoyance de Frais de santé collectif obligatoire du personnel des entreprises relevant de la Convention Collective Nationale des Transports Routiers et des Activités Auxiliaires du Transport (IDCC 16) Entreprises exerçant des activités de transport sanitaire CONVENTION D ASSURANCE COLLECTIVE Effet : 15 avril 2013 TRS_Convention d Assurance_V6

2 PREAMBULE DISPOSITIONS GENERALES TITRE I : GENERALITES ARTICLE 1 CADRE JURIDIQUE ARTICLE 2 ORGANISME ASSUREUR ORGANISATION DE LA MUTUALISATION ARTICLE 3 COMMISSION DE SUIVI DE L APPLICATION DU REGIME ARTICLE 4 COMMISSION FINANCIERE ARTICLE 5 OBJET DE LA CONVENTION ARTICLE 6 CRITERES DE RESPONSABILITE ARTICLE 7 DATE D EFFET ET DUREE DE LA CONVENTION ARTICLE 8 RECLAMATION MEDIATION CONTROLE ARTICLE 9 SUBROGATION ET RECOURS ARTICLE 10 PROCEDURE DE LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT D ARGENT TITRE II : DEROULEMENT DE LA CONVENTION D ASSURANCE ARTICLE 11 CHAMP D APPLICATION ARTICLE 12 MODALITES D ADHESION ARTICLE 13 AFFILIATION DU PARTICIPANT CHOIX DU REGIME- CHANGEMENT DE REGIME ARTICLE 14 OBLIGATIONS DE L ADHERENT ET DE LA CARCEPT PREVOYANCE ARTICLE 15 DATE D EFFET DE LA GARANTIE ARTICLE 16 REVISION DES GARANTIES ET DES COTISATIONS TITRE III : SUSPENSION CESSATION DE LA GARANTIE PROLONGATION DE GARANTIES PORTABILITE ARTICLE 17 SALARIES DONT LE CONTRAT DE TRAVAIL EST SUSPENDU ARTICLE 18 CESSATION DE L ACCES AUX GARANTIES ARTICLE 19 PERSONNEL EN MAINTIEN DE GARANTIES ARTICLE 20 PORTABILITE DE LA COUVERTURE SANTE TITRE IV : COTISATIONS ARTICLE 21 PAIEMENT DES COTISATIONS TITRE V : EXCLUSIONS ET LIMITATIONS FAUSSE DECLARATION PRESCRIPTION ARTICLE 22 EXCLUSIONS ARTICLE 23 LIMITATIONS ARTICLE 24 PRESCRIPTION TITRE VI : GARANTIE FRAIS DE SANTE ARTICLE 25 BENEFICIAIRES DES GARANTIES ARTICLE 26 JUSTIFICATIFS A FOURNIR /35

3 ARTICLE 27 SEUIL DE REMBOURSEMENT TITRE VII : FONDS SOCIAL ARTICLE 28 FONDS SOCIAL DISPOSITIONS SPECIFIQUES TITRE I : TAUX DE COTISATIONS TITRE II : TABLEAUX DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTE TITRE III : AUTRES DISPOSITIFS D ACCOMPAGNEMENT /35

4 PREAMBULE Les partenaires sociaux, en complément des dispositifs existant dans le champ conventionnel, ont estimé socialement indispensable d assurer à chaque salarié des entreprises exerçant des activités de transport sanitaire un socle minimal de protection santé sous la forme de prestations complémentaires à celles de la Sécurité sociale par Accord du 15 avril La CARCEPT-Prévoyance, Institution de Prévoyance du transport, a été désignée pour assurer et mutualiser pour une durée de cinq ans ce régime conventionnel obligatoire de Frais de Santé visant l ensemble du personnel des entreprises relevant du secteur professionnel précité. La présente convention a pour but : de définir les Dispositions Générales et les Dispositions Spécifiques du régime de Frais de santé susvisé ; de formaliser l acceptation de la CARCEPT- Prévoyance en tant qu organisme assureur désigné et de préciser les modalités de ses obligations vis-à-vis des secteurs professionnels et des partenaires sociaux. Conformément à l Accord précité, toutes les entreprises relevant de ce secteur conventionnel ont l obligation d adhérer auprès de l organisme ainsi désigné, à l exception de celles remplissant les conditions fixées dans son article 7. 4/35

5 La présente convention d assurance est conclue entre les soussignés : La CARCEPT-Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale dont le siège social est fixé : 174 rue de Charonne PARIS, ci-après dénommée «LA CARCEPT-PRÉVOYANCE» ou «l Institution» Et les organisations professionnelles suivantes : Pour les organisations patronales : - La Fédération nationale des transports sanitaires - FNTS, - La Fédération nationale des artisans ambulanciers privés - FNAA, - La Fédération nationale des ambulanciers privés - FNAP, - L Organisation des Transporteurs Routiers Européens - OTRE, - L Union des Fédérations de Transport UFT, mandatée par la Chambre Nationale des Services d Ambulance - CNSA Pour les organisations syndicales des salariés : - La Fédération générale CFTC des transports, - La Fédération générale des transports et de l'équipement FGTE-CFDT, - La Fédération nationale des chauffeurs routiers FNCR, - La Fédération nationale des syndicats de transports CGT, - La Fédération nationale des transports et de la logistique FO-UNCP, - Le Syndicat national des activités du transport et du transit CFE-CGC, ci-après dénommées "LE SOUSCRIPTEUR" IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT : 5/35

6 DISPOSITIONS GENERALES TITRE I : GENERALITES ARTICLE 1 CADRE JURIDIQUE La présente convention est souscrite par LE SOUSCRIPTEUR en faveur du personnel des entreprises exerçant des activités de transport sanitaire qui relèvent du champ d application de l Accord du 15 avril Elle est assurée par la CARCEPT-Prévoyance, Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale dont le siège social est fixé : 174 rue de Charonne PARIS ci-après dénommée «la CARCEPT-Prévoyance» ou l Institution. Elle est exclusivement soumise à la loi française. C est une convention d assurance collective à adhésion obligatoire régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale française. La présente convention définit les droits et les obligations : - des organisations patronales et salariales signataires de la convention ; - des entreprises exerçant des activités de transport sanitaire qui relèvent du champ d application de l Accord du 15 avril 2013 ; - des assurés ; - de la CARCEPT Prévoyance. Chaque entreprise dénommée l Entreprise ou l Adhérent recevra à son adhésion un contrat constitué par : - les Dispositions Générales et Dispositions Spécifiques ; - un bulletin d adhésion de l entreprise ; - le certificat d admission de l entreprise. L entreprise devient membre adhérent de l Institution à compter de la date d effet de son adhésion, figurant au certificat d admission. Ses salariés acquièrent à compter de leur affiliation la qualité de membres participants et chaque salarié ainsi affilié est ci-après dénommé «participant». ARTICLE 2 ORGANISME ASSUREUR ORGANISATION DE LA MUTUALISATION Les partenaires sociaux ont désigné en tant qu organisme assureur du régime Frais de santé la CARCEPT-Prévoyance Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale et aux dispositions des articles 3 et 7 de l Accord du 15 avril 2013, l Institution recueille les adhésions des entreprises entrant dans le champ d application du secteur professionnel précité. A cet effet, elle adresse aux entreprises concernées l ensemble des documents d adhésion précités (lettre informant de la mise en place d un régime conventionnel Frais de santé, bulletin d adhésion, descriptif de la garantie, etc.). 6/35

7 ARTICLE 3 COMMISSION DE SUIVI DE L ACCORD Conformément aux dispositions de l article 8 de l Accord du 15 avril 2013, la CARCEPT-Prévoyance s'engage à remettre au minimum annuellement, et en tout état de cause en tant que de besoin, à la Commission de suivi de l accord un ensemble de statistiques telles que décrites au protocole d établissement des comptes de résultats. Cette Commission, composée des organisations professionnelles et syndicales représentatives signataires ou adhérentes à l accord précité, est chargée de s assurer que l organisme assureur met bien en œuvre tous les moyens nécessaires pour appliquer les dispositions de l accord. Elle a également pour mission de traiter les éventuelles difficultés d interprétation et d application dudit accord. Elle est chargée de s assurer du respect des dispositions de l article 7 de l Accord du 15 avril 2013, de gérer les litiges liés à ses conditions d application, et de décider conjointement avec l organisme désigné les dossiers à porter en contentieux qui lui seront soumis sur l appréciation de la notion du «risque par risque, de niveau supérieur aux garanties définies dans le régime de base du présent accord». Conformément à la décision des partenaires sociaux, la CARCEPT-Prévoyance met à leur disposition les moyens nécessaires au bon déroulement des réunions de la Commission de suivi (salle, sténotypiste); des représentants de la CARCEPT-Prévoyance assistent aux réunions sauf lorsque la Commission statue en interprétation de l accord. ARTICLE 4 COMMISSION FINANCIERE Il est instauré une Commission financière chargée de suivre l évolution du régime et d en contrôler l équilibre. En vue d en garantir le bon fonctionnement, cette Commission est composée de deux représentants par organisation professionnelle et syndicale représentative. Des représentants de la CARCEPT-Prévoyance assistent aux réunions. La CARCEPT-Prévoyance met à la disposition des partenaires sociaux les moyens nécessaires à son bon déroulement (salle, sténotypiste, prise en charge des frais de déplacement et indemnités de participation dans le respect des règles en vigueur fixées par l organisme). ARTICLE 5 OBJET DE LA CONVENTION La présente convention a pour objet de définir le régime Frais de santé collectif à adhésion obligatoire des entreprises entrant dans le champ d application professionnel, décrit à l Accord du 15 avril Elle définit les engagements réciproques de l Entreprise et de l Institution, en particulier les conditions de prise en charge de la garantie par cet organisme assureur. A la demande des partenaires sociaux, la présente convention instaure également la possibilité pour l Entreprise de choisir un des deux régimes supplémentaires dits «améliorés collectifs». Par ailleurs, dans le cadre de l adhésion au régime de base conventionnel par l Entreprise, chaque salarié peut individuellement compléter la garantie du régime de base obligatoire en s affiliant à un des régimes optionnels 1 ou 2. Il peut par ailleurs étendre la garantie à ses ayants droit. Le paiement des cotisations liées aux options et à l extension des garanties à ses ayants droit sera alors effectué chaque mois par prélèvement automatique sur le compte bancaire du salarié. ARTICLE 6 CRITERES DE RESPONSABILITE La présente convention est en conformité avec les exigences posées par l Article L du Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits «responsables» et les décrets et arrêtés pris pour son application (et notamment les articles R et R du Code de la Sécurité sociale). Par la suite, les garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «contrats responsables». 7/35

8 En conséquence : - La participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l article L du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ; - Hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale n est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ; - Hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1. Les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordonnés sont respectées. La participation de l assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention figurant sur la liste définie par l arrêté ministériel du 8 juin 2006, est entièrement prise en charge. ARTICLE 7 DATE D EFFET ET DUREE DE LA CONVENTION A. DATE D EFFET La présente convention prend effet à compter de la date de la signature de l Accord susvisé, à savoir à compter du 15 avril 2013 conformément à son article 11. B. DUREE La présente convention est conclue pour une durée indéterminée et ne peut en tout état de cause excéder la durée de l'accord qui désigne la CARCEPT-Prévoyance en tant qu'organisme assureur. Toutefois, la présente convention d'assurance peut être résiliée par chacune des parties (la CARCEPT-Prévoyance ou les signataires de la présente convention d'assurance) à effet du 31 décembre de chaque année, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée sous préavis de 2 mois pour les représentants du souscripteur (à savoir l ensemble des organisations professionnelles signataires visées dans le préambule) et 3 mois pour la CARCEPT-Prévoyance. La résiliation à la seule initiative de la CARCEPT-Prévoyance sera signifiée à chacune des organisations professionnelles signataires de l'accord. De même, en cas de modifications de la réglementation, la CARCEPT-Prévoyance pourra faire évoluer, après accord entre les parties, les conditions de cotisations et de garanties. En cas de dénonciation de l Accord du 15 avril 2013, la présente convention continuera de produire ses effets jusqu à l expiration de la période de survie d effet de l Accord fixée à 15 mois (soit trois mois de préavis pour dénoncer l Accord, plus douze mois pendant lesquels l Accord dénoncé continue de produire ses effets, conformément aux articles L et L du code du travail), à la demande des partenaires sociaux, et sera de plein droit résiliée à l issue de cette période. 8/35

9 ARTICLE 8 RECLAMATION MEDIATION CONTROLE A. Droit d accès et de rectification L Entreprise Adhérente et le Participant sont protégés par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Ils peuvent demander, en justifiant de leur identité, communication, rectification, opposition et suppression de toute information les concernant, qui figurerait sur tout fichier utilisé par l Institution, ses mandataires et ses réassureurs, ainsi que par tous ceux intervenant dans la gestion et l'exécution du contrat. Le droit d accès, de rectification, d'opposition et de suppression pour motifs légitimes, peut être exercé à l adresse suivante : Service INFO CNIL 174 rue de Charonne Paris cedex 11 accompagnée d une copie d un titre d identité en cours de validité ou par mail à l adresse suivante info.cnil@klesia.fr B. Contrôle L autorité chargée du contrôle de l Institution est : C. Réclamation et Médiation L Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) 61, rue Taitbout PARIS. Pour toute réclamation relative au fonctionnement de la présente convention, l Entreprise Adhérente ou le Participant doit s adresser en priorité à : Centre de gestion KLESIA CARCEPT-Prévoyance CHARTRES Cedex Après épuisement des voies internes de réclamation, et sans préjudice du droit d'exercer un recours contentieux, l'adhérente, le Participant ainsi que le ou l'ayant droit, peut, afin de trouver une issue amiable au différend l'opposant à l'institution, s'adresser par courrier au Médiateur de la CARCEPT-Prévoyance, 174 rue de Charonne Paris cedex 11. ARTICLE 9 SUBROGATION ET RECOURS La CARCEPT-Prévoyance est subrogée de plein droit aux membres participants, leurs s ou ayants droit, victimes d'un accident dans leur action contre le tiers responsable et dans la limite des dépenses supportées. L'adhésion à la CARCEPT-Prévoyance entraîne subrogation de celle-ci dans les droits et actions de l'assuré à l'égard des régimes d'assurance maladie obligatoires et des mutuelles ou organismes de prévoyance pour la part des prestations avancées par la CARCEPT-Prévoyance et couvertes par ces régimes. Dans le cas où la CARCEPT-Prévoyance ne pourrait obtenir des caisses de régime obligatoire le remboursement de sa part dans les frais engagés, au motif que l'assuré n'a pas ou n'a plus droit aux prestations, l'assuré sera tenu de rembourser à la CARCEPT-Prévoyance le montant des sommes qu'elle aurait dû normalement recevoir de ces organismes. 9/35

10 ARTICLE 10 PROCEDURE DE LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT D ARGENT Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, pour tous les versements effectués, l'adhérent atteste que ces versements n'ont pas une origine provenant d'opérations constitutives d'une infraction à la loi. La CARCEPT-Prévoyance se réserve le droit de demander tout justificatif sur l'origine des versements conformément aux articles L et suivants du Code monétaire et financier. 10/35

11 TITRE II : DEROULEMENT DE LA CONVENTION D ASSURANCE ARTICLE 11 CHAMP D APPLICATION Les entreprises adhérentes sont les entreprises entrant dans le champ d application de la Convention Collective Nationale des transports routiers et des auxiliaires du transport, enregistrées sous le code NAF suivant : Ambulances A ARTICLE 12 MODALITES D ADHESION A. Pour les entreprises ayant instauré une couverture obligatoire avant le 1 er janvier 2014 Les entreprises ayant souscrit un régime frais de santé avant le 1 er janvier 2014 auprès de la CARCEPT-Prévoyance ou auprès d un autre organisme assureur : - peuvent conserver leur régime actuel auprès de leur assureur précédent sous réserve que toutes les garanties du régime conventionnel de base, hormis les actes de prévention, soient de niveau supérieur risques par risques. - dans le cas contraire, doivent adhérer à la CARCEPT-Prévoyance au plus tard le 1 er janvier B. Pour toutes les adhésions Pour toutes les adhésions, l entreprise doit remplir un bulletin d adhésion au régime frais de santé dûment signé par un représentant habilité comportant notamment : - La date d effet de l adhésion, - Le montant des garanties, - Les taux et assiettes de cotisation correspondants. C. Choix d un régime L Entreprise adhère obligatoirement au régime de base conventionnel. Toutefois, elle a la faculté d opter pour l un des régimes améliorés (Amélioré 1 et 2). Les garanties du régime amélioré incluent celles du régime de base obligatoire. Le choix du régime est effectué par l Entreprise à la date de son adhésion. Le choix effectué est valable pendant une année. Le changement de régime s effectue au 1 er janvier de chaque année, sous réserve d avoir informé au préalable l Institution dans un délai de 2 mois. ARTICLE 13 AFFILIATION DU PARTICIPANT CHOIX DU REGIME- CHANGEMENT DE REGIME A. Affiliation du participant Seuls les salariés assujettis au régime général de la Sécurité sociale française, y compris les dispositions spécifiques des départements de la Moselle (57), du Bas Rhin (67) et du Haut Rhin (68) ou au régime de la Mutuelle Sociale Agricole et dont le contrat de travail est en cours de validité lors de l adhésion ou postérieurement à celle-ci, peuvent bénéficier des dispositions de la présente convention. L ensemble des salariés doit être obligatoirement affilié, dès lors qu ils justifient d une ancienneté d au moins 6 mois à compter de leur date d entrée dans l entreprise. Ce délai préfix n est susceptible ni de suspension, ni d interruption. 11/35

12 Néanmoins, des dispenses d affiliation au régime frais de santé obligatoire de la branche sont prévues pour les salariés relevant des situations suivantes : - les salariés et apprentis s d un contrat d une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit, en produisant tout document, d une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; - les salariés et apprentis s d un contrat d une durée inférieure à 12 mois, même s ils ne bénéficient pas d une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; - les salariés à temps partiel et apprentis dont l adhésion au régime les conduirait à s acquitter d une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ; - les salariés s d une couverture complémentaire en application de l article L du Code de la Sécurité sociale (CMU-C) ou d une aide à l acquisition d une complémentaire santé en application de l article L863-1 du Code de la sécurité sociale jusqu à l échéance du contrat ; - les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place du régime ou de l embauche si celle-ci est postérieure jusqu à l échéance du contrat individuel ; - à condition de le justifier chaque année, les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu ayants droit, d une couverture collective relevant d un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à l un de ceux fixés par l arrêté du 26 mars 2012 (arrêté relatif aux facultés de dispense d adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises). Les salariés se prévalant d une dispense d adhésion doivent : - faire part de leur décision par écrit, - fournir des justificatifs et renouveler leur choix lors de chaque échéance annuelle. B. supplémentaire et extension facultative Le participant doit obligatoirement être affilié au régime conventionnel dont il est le seul. CHOIX D UN REGIME OPTIONNEL Toutefois, il a la possibilité de choisir lors de son affiliation l un des régimes optionnels proposés, décrits aux Dispositions Spécifiques. Le régime choisi est valable pour une durée de 1 an, à l exception du transfert d un régime de niveau inférieur vers un régime de niveau supérieur. Le changement de régime s opère le premier jour du trimestre civil, sous réserve d un délai de prévenance de trois mois avant le début du trimestre considéré. Le changement de régime inverse (d un régime de niveau supérieur vers un régime de niveau inférieur) peut, par dérogation à la règle de l annuité, s effectuer à tout moment en cas de : - Changement de situation familiale : Naissance ou adoption d un enfant à charge, Mariage ou divorce, Début ou fin de concubinage, Début ou fin d un PACS, Décès du participant ou de l un de ses ayants droit, - Modification importante du contrat de travail du participant (ex : passage d un emploi à temps plein à un emploi à temps partiel) 12/35

13 EXTENSIONS FACULTATIVES : Conformément aux dispositions des articles 1 et 4 de l Accord, le participant pourra choisir de couvrir ses ayants droit définis ci-après : - le conjoint couvert ou non par la Sécurité sociale à titre d ayant droit du salarié. Est assimilé au conjoint, le concubin ayant un domicile commun avec le participant (l adresse déclarée à la Sécurité sociale faisant foi) ainsi que la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (PACS) ; - le ou les enfant(s) de moins de 21 ans considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale au titre de l assuré, de son conjoint, de son concubin, ou de la personne liée par un pacte civil de solidarité. Cette limite d âge est prorogée jusqu à leur 26 ème anniversaire : pour les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants, pour les enfants demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi, pour les enfants en contrat d apprentissage. Par exception, aucune limite d âge n est fixée pour les enfants titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L du Code de l action sociale et des familles. Les ayants droit sont obligatoirement couverts par le même niveau de garanties que celui choisi par le participant. ARTICLE 14 OBLIGATIONS DE L ADHERENT ET DE LA CARCEPT PREVOYANCE A. Documents à fournir par l adhérent Lors de l adhésion L entreprise doit adresser à la CARCEPT-Prévoyance : - Un bulletin d adhésion ; - Un état du personnel affilié au régime général de la Sécurité sociale française à assurer. En cours de contrat L entreprise doit informer immédiatement la CARCEPT-Prévoyance de toute modification d adresse, de raison sociale ou opération juridique (fusion, scission, location gérance ). B. Mouvement de personnel L entreprise s engage à informer immédiatement la CARCEPT-Prévoyance de toute sortie d effectif afin de permettre la mise à jour des fichiers de la CARCEPT-Prévoyance auprès des centres de traitement Sécurité sociale. L entreprise s engage à affilier tous ses futurs salariés dès lors qu ils justifient d une ancienneté d au moins 6 mois à compter de leur date d entrée dans l entreprise. L entreprise s engage à récupérer les cartes de tiers payant auprès des salariés qui quittent l entreprise. Faute de quoi, la CARCEPT-Prévoyance se réserve la possibilité de faire supporter au signataire du bulletin d adhésion toute somme indûment versée aux professionnels de santé au titre du tiers payant, à des salariés ayant quitté l entreprise et pour lesquels la CARCEPT- Prévoyance n aurait pas été avisée dans un délai de 2 jours ouvrables après leur sortie. C. Information des adhérents La CARCEPT-Prévoyance adresse à l adhérent un certificat d admission précisant la date d effet de l adhésion. Ce certificat vaut acceptation de la CARCEPT-Prévoyance. La CARCEPT-Prévoyance s engage à transmettre à chaque adhérent une notice d information relative à la présente convention d assurance. 13/35

14 Cette notice définit les garanties souscrites ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Elle précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances, des exclusions ou limitations de garanties ainsi que les délais de prescription. D. Information des participants Conformément à l article L du Code de la Sécurité sociale, l entreprise adhérente est tenue de remettre la notice d information à chaque salarié concerné. Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des s, l entreprise adhérente est tenue d en informer chaque salarié en lui remettant une notice à jour, établie à cet effet par la CARCEPT-Prévoyance. La preuve de la remise au salarié de la notice définie ci-dessus et de l information relative aux modifications contractuelles éventuelles incombe à l entreprise adhérente. ARTICLE 15 DATE D EFFET DE LA GARANTIE A. Salariés en activité Les garanties prennent effet pour le participant : - soit à la date indiquée sur le certificat d admission, - soit à l expiration du délai de 6 mois suivant sa date d'entrée dans l'entreprise adhérente lorsqu il est embauché postérieurement à la date d'effet du bulletin d'adhésion. L'entreprise adhérente s'engage à faire adhérer au régime collectif obligatoire les nouveaux salariés embauchés répondant à la définition du groupe assurable. B. Ayants droit L affiliation des ayants droit peut s effectuer au moment de l affiliation du participant ou postérieurement. C. Personnel en prolongation de garanties et personnel dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de la rémunération L admission est effective au premier jour du mois suivant la date d effet indiquée sur le bulletin d affiliation à condition que ce document ainsi que le dossier complet soient transmis dans un délai de 15 jours calendaires à compter de cette date. Les s sont admis à la garantie frais de santé, sans délai de carence et sans formalités médicales. ARTICLE 16 REVISION DES GARANTIES ET DES COTISATIONS A. Sauvegarde de la Convention d assurance Les garanties et les cotisations de la présente convention d'assurance ont été établies sur la base des dispositions légales et réglementaires en vigueur au jour de sa signature. Dans l'hypothèse d'une modification de quelque nature que ce soit de la réglementation applicable à la présente convention d'assurance, notamment sur le plan social, fiscal, droit de la Sécurité sociale ou du travail, les engagements de la CARCEPT-Prévoyance ne pourront s'en trouver aggravés. 14/35

15 En conséquence, les signataires de la présente convention d assurance se réuniront à la demande de la CARCEPT-Prévoyance au plus tard dans les 3 mois suivant l'entrée en application de la réforme en vue de procéder aux aménagements nécessaires. Jusqu'à la date d'effet des nouvelles conditions résultant desdits aménagements, les garanties resteront acquises sur la base de la présente convention d'assurance. B. Clause d indexation Les cotisations sont révisables annuellement au 1 er janvier de chaque exercice pour tenir compte : - de l évolution annuelle du Plafond de la Sécurité sociale, - de l évolution nationale des dépenses de santé enregistrées par la Caisse Nationale d Assurance Maladie et de toute modification de la législation sociale et fiscale en vigueur ou de décrets qui viendraient affecter les remboursements des Assurances sociales, - des résultats du régime. Par dérogation, la CARCEPT-Prévoyance s engage à maintenir les taux pour le régime de base pendant une durée de 5 ans à compter de la date de mise en place du régime dans la branche professionnelle, soit à compter du 1 er janvier 2014, à législations sociale et fiscale supposées inchangées pendant la période. 15/35

16 TITRE III : SUSPENSION CESSATION DE LA GARANTIE -PROLONGATION DE GARANTIES PORTABILITE ARTICLE 17 SALARIES DONT LE CONTRAT DE TRAVAIL EST SUSPENDU A. Avec maintien total ou partiel de rémunération Les salariés dont le contrat de travail est suspendu avec maintien total ou partiel de salaire ou versement d un complément de salaire à la charge de l employeur, bénéficient de la couverture santé sous réserve que le salarié s acquitte de la part salariale de la cotisation. L entreprise doit également continuer à verser sa quote-part de cotisation. B. Sans maintien de la rémunération Dans le cas d une suspension du contrat de travail sans maintien de salaire, la couverture est suspendue sauf si le salarié s acquitte de l intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale). ARTICLE 18 CESSATION DE L ACCES AUX GARANTIES Sous réserve des dispositions relatives au maintien de garanties prévues dans la présente convention, l accès aux garanties cesse : - au dernier jour du mois civil au cours duquel a eu lieu la rupture du contrat de travail du salarié au sein de l entreprise adhérente (départ en retraite sauf cas de cumul emploiretraite, démission, licenciement, rupture conventionnelle), - à la date de liquidation de sa pension vieillesse de la Sécurité sociale, sauf poursuite ou reprise d une activité salariée au sein de l entreprise adhérente, autorisée par la réglementation en vigueur, - à la date du décès du participant, - à la date de cessation d effet de de l accord de branche, - au terme de la présente convention. Les garanties cessent pour les ayants droit dès lors que le participant ne bénéficie plus des garanties ou dès lors qu ils perdent la qualité d ayant droit. Pour le personnel en prolongation de garanties dans le cadre de l article 4 de la loi Evin ou dans le cadre d une suspension du contrat de travail sans maintien de la rémunération, les garanties cessent en cas de non-paiement des cotisations ou à leur initiative. ARTICLE 19 PERSONNEL EN MAINTIEN DE GARANTIES Au titre des dispositions de l article 4 de la Loi du 31 décembre 1989 n dite Loi «Evin», la couverture Frais de santé organisée à la présente convention sera maintenue à l identique : - Au profit des anciens salariés s d une rente d incapacité de travail ou d invalidité ou d inaptitude à la conduite, d un congé de fin d activité, d une pension de retraite, ou, s ils sont privés d emploi d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou la cessation du maintien de garanties relative à la mise en œuvre de la «Portabilité» défini à l article 20, - Au profit des personnes garanties du chef de l assuré décédé, pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès. 16/35

17 ARTICLE 20 PORTABILITE DE LA COUVERTURE SANTE A. Dispositions générales Conformément à l article 14 de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008 et ses avenants, en cas de rupture du contrat de travail à durée indéterminée ou de rupture ou de fin de contrat à durée déterminée (sauf hypothèse de la faute lourde) ouvrant droit à prise en charge par l assurance chômage, l ex-salarié conserve le bénéfice de l ensemble des garanties appliquées dans son ancienne entreprise, pour une durée égale à celle du dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers et dans la limite de 9 mois de couverture. Un participant ayant travaillé moins d un mois dans l Entreprise Adhérente ne bénéficie pas de ce maintien des garanties du fait qu il ne remplit pas la condition d ouverture du droit à la portabilité. Le bénéfice du maintien de ces garanties est subordonné à la condition que les droits à couverture complémentaire aient été ouverts chez le dernier employeur. En cas de modifications des dispositions de l Accord national interprofessionnel susvisé, une révision des conditions de ces garanties et du montant de la cotisation devra être effectuée, et ce, dès la date d entrée en vigueur de ces modifications. B. Mise en œuvre et déroulement de la portabilité L employeur doit proposer au salarié dont le contrat de travail est rompu dans les conditions rappelées ci-dessus, le maintien de la couverture frais de santé dont il bénéficiait en tant que salarié. Le salarié a la possibilité de renoncer au maintien de ces garanties. Dans ce cas, la renonciation qui est définitive et concerne l ensemble des garanties dont il bénéficiait dans l Entreprise Adhérente, doit être notifiée expressément par écrit à l ancien employeur, dans les dix jours suivant la date de cessation du contrat de travail. En cas d acceptation du salarié ou à défaut de renonciation expresse, le dispositif de portabilité entre en application à la date de cessation du contrat de travail. Pour bénéficier de ce dispositif qui entre en application à la date de cessation du contrat de travail, l ancien salarié doit fournir à l ancien employeur la justification de sa prise en charge par l assurance chômage, et l informer de la cessation du versement des allocations du régime d assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de maintien prévue cidessus. Pendant la période qui sépare le moment où le salarié dont le contrat a été rompu quitte l entreprise et celui à partir duquel le dispositif de portabilité entre en application, l ancien salarié ne bénéficie pas du tiers payant. La suspension des allocations de chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n a pas d incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties, qui ne sera pas prolongé d autant. Le maintien des garanties cesse à : - la date de cessation du versement des allocations payées par le régime d assurance chômage ; - la date de reprise d une activité professionnelle par le ; - la date d effet de la retraite Sécurité sociale ; - l issue de la durée de maintien à laquelle le a droit et ce, dans la limite de 9 mois ; - la date d effet de la dénonciation de l Accord du 15 avril 2013 ; - en cas de décès. Il est précisé que la suspension des allocations du régime obligatoire d assurance chômage, pour quelque cause que ce soit, n a pas d incidence sur le calcul de la durée du maintien des garanties qui ne sera pas prorogée d autant. Lorsque le salarié bénéficie de la portabilité, il lui est attribué une nouvelle attestation de tiers payant. 17/35

18 C. Financement Le financement de la portabilité des garanties est assuré par un système de cofinancement, imposant à l ancien salarié n ayant pas renoncé à ses droits de financer la part salariale de la cotisation qui était en vigueur avant la rupture du contrat de travail, majorée de la CSG / CRDS appliquée sur la part patronale de la cotisation. L employeur est tenu au maintien de sa participation financière antérieure pendant la période de portabilité. Au jour de la rupture du contrat de travail, le salarié doit payer l intégralité de sa part salariale finançant les garanties de frais de soins de santé sur l ensemble de la durée prévisionnelle de garanties indiquées sur le formulaire de maintien des droits. 18/35

19 TITRE IV : COTISATIONS ARTICLE 21 PAIEMENT DES COTISATIONS A. Salariés en activité : paiement de la part de la cotisation couvrant le régime de base du salarié uniquement Les cotisations sont payables trimestriellement par l entreprise adhérente à la CARCEPT- Prévoyance, à terme échu, dans les trente jours suivant chaque trimestre civil. Chacun des paiements doit être accompagné de la déclaration trimestrielle mentionnant le nombre d assurés à la fin du trimestre civil correspondant. Conformément aux dispositions de l'article L du Code de la Sécurité sociale, la CARCEPT- Prévoyance ne peut, en cas de non-paiement par une entreprise adhérente de ses cotisations, faire usage des dispositions du même article relatives à la suspension de la garantie et à la dénonciation de l'adhésion de l'entreprise ou à la résiliation de la convention d'assurance. Ainsi, en cas de non-paiement des cotisations dans les délais prévus au présent article, l'entreprise adhérente défaillante est mise en demeure, par lettre recommandée, d'effectuer son règlement. L'entreprise adhérente à l'égard de laquelle le non-paiement est constaté continue à être redevable de la cotisation et la CARCEPT-Prévoyance pourra agir en justice afin d'obtenir le paiement des cotisations dues ainsi que, le cas échéant, les pénalités de retard afférentes. Les frais de recouvrement pourront, en outre, être mis à la charge de l'entreprise. B. Paiement des cotisations à la charge du participant Les dispositions suivantes s appliquent : - à la part de la cotisation couvrant les options facultatives ou les ayants droit pour le salarié en activité ; - au personnel en prolongation de garanties bénéficiant des dispositions de l article 4 de la loi Evin ; - au personnel dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de la rémunération. Les cotisations sont payables mensuellement par les participants à terme à échoir. A défaut de paiement de la cotisation ou d une fraction de cotisation dans les 10 jours suivant les échéances prévues, la CARCEPT-Prévoyance met en demeure, par lettre recommandée le participant d en acquitter le montant. A compter du 11 ème jour, la garantie est suspendue. Si dans les 40 jours suivants la mise en demeure, les cotisations ne sont pas versées, le participant est exclu de la garantie. Cette exclusion ne libère pas le participant du paiement des cotisations dues et la CARCEPT- Prévoyance se réserve la faculté de procéder à leur recouvrement par toute voie de droit. 19/35

20 TITRE V : EXCLUSIONS ET LIMITATIONS FAUSSE DECLARATION PRESCRIPTION ARTICLE 22 EXCLUSIONS Les clauses d exclusions définies ci-dessous ne s appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fixée à l'article R du Code de la Sécurité sociale. Ne donnent pas lieu à garantie "frais médicaux" : - les soins antérieurs à la date d'effet des garanties et sous réserve d'application du délai d'attente éventuel, - les hospitalisations en cours à la date d'effet des garanties et sous réserve d application du délai d attente éventuel, pour les frais engagés antérieurement à cette date d effet ou à l expiration du délai d'attente, - les frais ne figurant pas à la nomenclature des actes professionnels Sécurité sociale (NGAP) ou à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), sauf mention particulière dans les dispositions spécifiques, - les frais en établissements de long séjour et les séjours en sections de cures médicales, - les conséquences directes ou indirectes de la désintégration du noyau atomique, mouvements populaires, émeutes, participation de la personne assurée à des rixes (sauf cas de légitime défense), - les frais de cures de rajeunissement, d'amaigrissement, de traitement esthétique, d abus de l'alcool, de thalassothérapie, d utilisation de stupéfiants non pris en charge par la Sécurité sociale. ARTICLE 23 LIMITATIONS Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. - Les frais engagés de manière occasionnelle à l étranger sont remboursés s ils ont été pris en charge par la Sécurité sociale, dans les limites de garanties prévues aux conditions particulières. - Seuls les frais engagés durant la période de garanties, c est-à-dire entre la date d effet figurant sur le certificat d admission et la date de cessation des garanties, ouvrent droit à prestations. La date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est seule prise en considération (et non la date de prescription par le professionnel de santé). ARTICLE 24 PRESCRIPTION Les demandes de remboursement ne sont plus acceptées par la CARCEPT-Prévoyance à l'expiration d'un délai de deux ans à compter de la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale. Toute action dérivant du contrat est prescrite par 2 ans à compter de l évènement qui y donne naissance. 20/35

21 TITRE VI : GARANTIE FRAIS DE SANTE ARTICLE 25 BENEFICIAIRES DES GARANTIES A. Salariés en activité A l exception des salariés dispensés d affiliation dans les situations énumérées à l article 13 de la présente convention, sont concernés, au titre de la présente convention d'assurance, tous les salariés d'une entreprise adhérente auprès de la CARCEPT-Prévoyance dès lors qu'ils justifient d une ancienneté d au moins 6 mois à compter de leur date d entrée dans l entreprise. B. Ayants droit Au titre de la convention d assurance, sont ayants droit : - le conjoint couvert ou non par la Sécurité sociale à titre d ayant droit du salarié. Est assimilé au conjoint, le concubin ayant un domicile commun avec le participant (l adresse déclarée à la Sécurité sociale faisant foi) ainsi que la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (PACS) ; - le ou les enfant(s) de moins de 21 ans considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale au titre de l assuré, de son conjoint, de son concubin, ou de la personne liée par un pacte civil de solidarité. Cette limite d âge est prorogée jusqu à leur 26 ème anniversaire : pour les enfants affiliés à la Sécurité sociale des étudiants, pour les enfants demandeurs d emploi inscrits à Pôle Emploi, pour les enfants en contrat d apprentissage. Par exception, aucune limite d âge n est fixée pour les enfants titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L du Code de l action sociale et des familles. ARTICLE 26 JUSTIFICATIFS A FOURNIR Afin d obtenir un remboursement dans les meilleurs délais, le participant doit impérativement transmettre au centre de gestion les documents suivants : Hospitalisation médicale ou chirurgicale Facture acquittée (bordereau AMC en clinique) mentionnant les dépassements d honoraires éventuels. Prothèses dentaires Facture acquittée établie par le dentiste, détaillant le prix des soins et celui des prothèses, accompagnée de la photocopie des feuilles de soins bucco-dentaires. Frais d optique Facture acquittée détaillant le prix de chaque verre et le prix de la monture. Pour les lentilles, facture acquittée accompagnée de la photocopie de la prescription médicale comportant la marque des lentilles. Maternité Photocopie de l extrait d acte de naissance de l enfant. Pharmacie Reçu délivré par votre pharmacien si vous êtes détenteur d une attestation SP SANTÉ et que vous ne l avez pas utilisée. La facture acquittée et l original du décompte de Sécurité sociale sont nécessaires au remboursement lorsque le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant. 21/35

22 Si le participant a réglé la part complémentaire, il doit transmettre le reçu attestant du paiement. D une manière générale, il convient d adresser au centre de gestion tout justificatif en cas de dépassement d honoraires. ARTICLE 27 SEUIL DE REMBOURSEMENT Les montants de prestations prévus pour chaque acte couvert par la garantie Frais de santé sont précisés aux Dispositions Spécifiques. Le montant des remboursements effectués ne doit pas excéder le montant des dépenses réelles, compte tenu des prestations servies par la Sécurité sociale, par un autre organisme assureur ou éventuellement un tiers responsable. 22/35

23 TITRE VII : FONDS SOCIAL ARTICLE 28 FONDS SOCIAL Il est institué un fonds social au bénéfice des participants et de leurs ayants droit. Ce fonds est financé par un prélèvement de 1 % des cotisations encaissées nettes de taxes et contributions. Une commission sociale du régime dédiée à la gestion de ce fonds est mise en place à la date d entrée en vigueur de la présente convention. 23/35

24 DISPOSITIONS SPECIFIQUES TITRE I : TAUX DE COTISATIONS Les taux de cotisations en vigueur à la date de la présente convention d assurance sont les suivants : COTISATIONS DU REGIME DE BASE ET DES REGIMES OPTIONNELS TAUX DE COTISATIONS DES SALARIES RELEVANT DU REGIME GENERAL DE LA SECURITE SOCIALE Cotisations pour les salariés en activité et le personnel dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de la rémunération COTISATIONS MENSUELLES de base optionnel 1 optionnel 2 Par adulte salarié 1,00 % du P.M.S.S. 1,50 % du P.M.S.S. 2,00 % du P.M.S.S. Conjoint 1,00 % du P.M.S.S. 1,50 % du P.M.S.S. 2,00 % du P.M.S.S. Par enfant à charge * 0,50 % du P.M.S.S. 0,72 % du P.M.S.S. 0,90 % du P.M.S.S. * Gratuité à compter du 3 ème enfant Cotisations pour le personnel en prolongation de garanties bénéficiant des dispositions de l article 4 de la loi Evin COTISATIONS MENSUELLES de base optionnel 1 optionnel 2 Par adulte 1,50 % du P.M.S.S. 2,25 % du P.M.S.S. 3,00 % du P.M.S.S. Par enfant à charge * 0,50 % du P.M.S.S. 0,72 % du P.M.S.S. 0,90 % du P.M.S.S. * Gratuité à compter du 3 ème enfant P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er pour information, au 1 er janvier 2013 janvier de l exercice, soit 24/35

25 TAUX DE COTISATIONS DES SALARIES RELEVANT DU REGIME LOCAL DE LA SECURITE SOCIALE Cotisations pour les salaries en activité et le personnel dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de la rémunération COTISATIONS MENSUELLES de base optionnel 1 optionnel 2 Par adulte salarié 0,60 % du P.M.S.S. 0,90 % du P.M.S.S. 1,20 % du P.M.S.S. Conjoint 0,60 % du P.M.S.S. 0,90 % du P.M.S.S. 1,20 % du P.M.S.S. Par enfant à charge * 0,30 % du P.M.S.S. 0,43 % du P.M.S.S. 0,54 % du P.M.S.S. * Gratuité à compter du 3 ème enfant Cotisations pour le personnel en prolongation de garanties bénéficiant des dispositions de l article 4 de la loi Evin COTISATIONS MENSUELLES de base optionnel 1 optionnel 2 Par adulte 0,90 % du P.M.S.S. 1,35 % du P.M.S.S. 1,80 % du P.M.S.S. Par enfant à charge * 0,30 % du P.M.S.S. 0,43 % du P.M.S.S. 0,54 % du P.M.S.S. * Gratuité à compter du 3 ème enfant P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er pour information, au 1 er janvier 2013 janvier de l exercice, soit 25/35

26 COTISATIONS DES REGIMES DE BASE ET AMELIORES COLLECTIFS 1 ET 2 TAUX DE COTISATIONS DES SALARIES RELEVANT DU REGIME GENERAL DE LA SECURITE SOCIALE Cotisations pour les salariés en activité et le personnel dont le contrat de travail est suspendu sans maintien de la rémunération COTISATIONS MENSUELLES de base amélioré collectif 1 Par adulte salarié 1,00 % du P.M.S.S. 1,50 % du P.M.S.S. Conjoint 1,00 % du P.M.S.S. 1,50 % du P.M.S.S. Par enfant à charge * 0,50 % du P.M.S.S. 0,72 % du P.M.S.S. amélioré collectif 2 2,00 % du P.M.S.S. 2,00 % du P.M.S.S. 0,90 % du P.M.S.S. * Gratuité à compter du 3 ème enfant OU de base amélioré collectif 1 Isolé - 1,50 % du P.M.S.S. Famille - 4,00 % du P.M.S.S. amélioré collectif 2 2,00 % du P.M.S.S. 5,35 % du P.M.S.S. Cotisations pour le personnel en prolongation de garanties bénéficiant des dispositions de l article 4 de la loi Evin COTISATIONS MENSUELLES de base amélioré collectif 1 Par adulte 1,50 % du P.M.S.S. 2,25 % du P.M.S.S. Par enfant à charge * 0,50 % du P.M.S.S. 0,72 % du P.M.S.S. amélioré collectif 2 3,00 % du P.M.S.S. 0,90 % du P.M.S.S. * Gratuité à compter du 3 ème enfant P.M.S.S. : Plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1 er pour information, au 1 er janvier 2013 janvier de l exercice, soit 26/35