PRESTATION INTERMINISTERIELLE CENTRES FAMILIAUX DE VACANCES AGREES ET GITES DE FRANCE

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1 Gîtes de France 1/4 NOM du demandeur : PRESTATION INTERMINISTERIELLE CENTRES FAMILIAUX DE VACANCES AGREES ET GITES DE FRANCE MONTANT : 7,69 par jour et par enfant pour un séjour en pension complète 7,34 par jour et par enfant pour un séjour en ½ pension ou en location BENEFICIAIRES : Agents titulaires, stagiaires, contractuels (contrat de 12 mois minimum) CONDITIONS D ATTRIBUTION : Quotient familial à ne pas dépasser : Les établissements concernés sont des maisons familiales de vacances, les villages de vacances y compris gîtes et villages de toile offrant des services collectifs, et les établissements portant le label «gîte de France» (gîtes ruraux, gîtes d étapes ou de groupes, chambres d hôte ). Il s agit toujours d établissements de tourisme social gérés à but non lucratif (loi du 1 er juillet 1901, article 5 et du décret du 16 août 1901 articles de 1 à 7)) Les séjours en campings municipaux ou privés ne font pas partie des établissements retenus. Les séjours doivent se dérouler en France métropolitaine ou dans les Départements d Outre-Mer dans la limite de 45 jours par an pour chacun des enfants à charge du bénéficiaire âgés de moins de 18 ans au 1er jour du séjour. Cas particulier : lorsque l enfant est atteint d une incapacité au moins égale à 50 %, la limite d âge est portée de 18 à 20 ans. Aucune condition de ressources n est alors exigée LE DÉLAI DE RECEPTION DU DOSSIER COMPLET EST LIMITÉ A 6 mois A COMPTER DU DÉBUT DU SEJOUR. CETTE PRESTATION EST PAYEE DANS LA LIMITE DES CREDITS DISPONIBLES MEME SI LES 6 MOIS DE VALIDITE NE SONT PAS ECOULES. A QUI ADRESSER VOTRE DEMANDE D AIDE? Université Paris 13 Action sociale et handicap des personnels Bâtiment de la médecine préventive A l attention de Mme Françoise Dubois 99, Avenue Jean-Baptiste Clément Villetaneuse Tél. : Fax : Mail : actionsociale@univ-paris13.fr Les aides sociales à initiative universitaire et les prestations interministérielles de même nature ne sont pas cumulables entre elles. Les aides sociales sont des aides facultatives versées dans la limite des crédits disponibles

2 Gîtes de France 2/4 RUBRIQUES A COMPLETER OBLIGATOIREMENT NOM : Prénom : Date de naissance : Nom de famille : Grade : Établissement d exercice (adresse complète) : Code RNE de votre établissement d affectation : Date d entrée dans l établissement : Date d entrée dans l Education Nationale : Adresse personnelle : Tél. : Situation familiale : (1) (2) célibataire union libre marié(e) pacsé(e) veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) Date et signature originale : (1) Faire remplir obligatoirement l attestation de l employeur du conjoint ou concubin. (2) Les personnes élevant seules leur(s) enfant(s) doivent obligatoirement remplir l attestation sur l honneur ci-jointe PIÈCES A JOINDRE A LA DEMANDE : Relevé d identité bancaire ou postal avec IBAN correspondant au virement du salaire portant nom, prénom et adresse du demandeur. Photocopie du de l avis d imposition du foyer ou de l avis de non imposition N-2 Si votre conjoint est au chômage : Photocopie de la carte d inscription à Pôle emploi et photocopie de la situation mensuelle (mois du séjour) Photocopie intégrale du livret de famille. Photocopie du dernier bulletin de salaire Photocopie obligatoire de la facture acquittée du séjour. Si vous êtes divorcé(e) ou séparé(e) : Photocopie du jugement de divorce faisant apparaître que vous avez la garde de votre (vos) enfant(s) ou attestation de vie seule ci-jointe (le cas échéant). Personnel contractuel : Photocopie de votre contrat de travail pour une durée égale à 12 mois. DÉLAI DE RECEPTION DU DOSSIER COMPLET EST LIMITÉ A 12 mois A COMPTER DU DÉBUT DE LA PRESTATION. CELLE CI EST PAYEE DANS LA LIMITE DES CREDITS DISPONIBLES MEME SI LES 12 MOIS DE VALIDITE NE SONT PAS ECOULES

3 Gîtes de France 3/4 PARTIE A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE DU CENTRE Nom, prénom et date de naissance de l (des) enfant(s) concerné(s) par le séjour : NOM et adresse : de l œuvre organisatrice du séjour du relais départemental (1) du propriétaire du gîte (1) Numéro d agrément : du centre du gîte Lieu du séjour : Dates du séjour : Type de formule : pension complète ½ pension ou location Durée du séjour : Montant total du séjour : Participations financières (subventions, comité d entreprise...) : Reste à la charge de la famille : Fait à le A REMPLIR SANS RATURES NI SURCHARGES CACHET ET SIGNATURE ORIGINALE DE L ŒUVRE ORGANISATRICE (1) joindre obligatoirement l attestation des Gîtes de France

4 Gîtes de France 4/4 ATTESTATION DE L EMPLOYEUR DU CONJOINT Nous soussignés (1) certifions que (2) employé dans nos services : n a perçu aucune prestation pour l envoi de ses enfants en (3) au titre de l année. a perçu une prestation de pour l envoi de ses enfants en (3) au titre de l année Si comité d entreprise, montant le plus élevé payé par un personnel de l entreprise : CACHET, DATE et SIGNATURE ORIGINALE du responsable hiérarchique (1) : NOM de l employeur. (2) : NOM et Prénom de l employé(e) (3) : Mentionner l objet de la demande. ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Grade certifie sur l honneur ne pas vivre maritalement et élever seul(e) mon (mes) enfant(s) depuis le DATE et SIGNATURE ORIGINALE La loi punit sévèrement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L L du Code de la Sécurité Sociale et article 150 du Code Pénal)

5 Gîtes de France 5/4 NOM : PRENOM : GRADE : PARTIE RÉSERVÉE A L ADMINISTRATION : Indice Calcul du quotient familial Revenu net imposable Nombre de parts fiscales Quotient familial Nombre d enfants concernés par la demande Somme attribuée