Guide du promoteur des mutuelles de santé communautaires

Transcription

1 Contribution du Programme Germano-camerounais de Santé / SIDA (PGCSS) La couverture du risque maladie au Cameroun Guide du promoteur des mutuelles de santé communautaires Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH

2 Edité par la GTZ/MAMS 2006 Rédaction : Dr AHAWO K. M. Alain Dr Gerd EPPEL et Programme Germano-camerounais de Santé/ SIDA Illustrations : Samory Melle Peggy KOPNANG Mme KENFACK née TOLEVI OFSAD 2

3 Sommaire Sigles et abréviations... 5 Avant propos Introduction Qu est-ce qu une mutuelle de santé? Définition Les principes de bases de la mutualité A quoi sert une mutuelle de santé? La mutuelle a une fonction d assurance La mutuelle a une fonction de défense des intérêts des adhérents La mutuelle de santé a une fonction d éducation, d information et de communication en santé La mutuelle de santé a une fonction d entraide et de solidarité La mutuelle de santé a une fonction d organisation des soins de santé Qui peut créer une mutuelle de santé? Qui peut bénéficier des services d une mutuelle de santé? Les adhérents Les personnes à charge Les membres d honneur Comment mettre en place une mutuelle de santé? Prise de conscience et vérification des conditions préalables (préfaisabilité) Etude de faisabilité Définition de la formule mutualiste La sélection des services La sélection des prestataires Le choix du montant de la cotisation Le choix du modèle d organisation Le choix du mode de fonctionnement Fiche de synthèse de la mutuelle de santé Constitution de la mutuelle et démarrage des activités La sensibilisation pour le recrutement des adhérents L élaboration des propositions de textes L ouverture des discussions avec les formations sanitaires L ouverture d un compte bancaire provisoire La tenue de l Assemblée Générale Constitutive Comment fonctionne une mutuelle de santé? Organisation d une mutuelle de santé la gestion administrative d une mutuelle de santé La gestion comptable et financière Le suivi-évaluation d une mutuelle de santé L animation Bibliographie ANNEXES

4 4

5 Sigles et abréviations AG BE BIT CA CC CI GIC GIE GTZ MAMS MAS MS MSP ONG SIDA STEP : Assemblée Générale : Bureau Exécutif : Bureau International du Travail : Conseil d Administration : Comité de Contrôle : Comité d Initiative : Groupe d Initiative Commune : Groupe d Intérêt Economique : Deutsche Gesellschaft fur Zusammenarbeit : Micro-Assurance et Mutuelle de Santé : Micro Assurance Santé : Mutuelle de Santé : Ministère de la Santé Publique : Organisation Non Gouvernementale : Syndrome Immuno Déficitaire Acquis : Stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté 5

6 6

7 Avant propos Afin de réduire la vulnérabilité des populations face aux aléas du risque maladie, le Gouvernement camerounais s est fixé comme objectif dans sa Stratégie Sectorielle de Santé de 2001 de créer au moins une mutuelle par district de santé et de couvrir 40% de la population d ici Pour ce faire, des expériences pilotes sont en cours et en février 2006, un plan stratégique pour la diffusion des mutuelles de santé à l échelle nationale a été adopté. La demande d information et surtout de création des mutuelles de santé s est alors accrue de façon considérable. Il convient de guider cette énergie libérée en fournissant des informations objectives et utiles. Le Programme Germano-Camerounais de Santé/SIDA dans son volet Micro-assurance et mutuelles s est fixé comme objectif d «améliorer l accès financier aux soins de santé de qualité des populations» en vue d apporter sa contribution à la réalisation des objectifs de la Stratégie Sectorielle Santé du Gouvernement Camerounais. Après trois années d expériences, les toutes premières mutuelles mises en place avec l appui de la GTZ ont apporté de nombreuses informations qui peuvent être capitalisées. Pour répondre au besoin d information de toutes les personnes désireuses de se lancer dans la création des mutuelles, le volet MAMS propose, sur la base des processus déjà éprouvés, un guide de promotion des mutuelles de santé. Ce guide, qui s adresse aussi bien aux spécialistes qu aux profanes, a pour but de fournir brièvement et de manière aisément compréhensible toute une série d informations pratiques sur le processus de mise en place des mutuelles de santé. 7

8 8

9 1 Introduction Les destinataires du guide Le promoteur est une structure qui souhaite créer ou développer un système de micro-assurance santé. Il peut s agir d une organisation locale comme une association, une ONG, une coopérative, une institution de microfinance ; d une collectivité territoriale décentralisée etc., ou encore d un prestataire de soins* comme un hôpital; ou enfin d un acteur du développement comme une ONG internationale, un projet de coopération, etc. travaillant éventuellement en partenariat avec une ou plusieurs organisations locales. Tous ceux qui sont impliqués dans une telle activité de promotion des mutuelles de santé sont concernés par ce livre. Raison d être du guide Pour répondre au besoin d information de toutes les personnes désireuses de se lancer dans la création des mutuelles, le volet MAMS propose, sur la base des processus déjà éprouvés, un guide de promotion des mutuelles de santé. Mode d utilisation Le guide se veut pratique et utilise. Il comporte une définition des concepts clefs, des outils et techniques, des encadrés expliquant comment utiliser les techniques, des exemples de formulaires adaptables et des études de cas illustrant des solutions novatrices aux problèmes fréquemment rencontrés. L utilisation du guide dépend de l objectif fixé par son possesseur. L objectif étant de faciliter la promotion des mutuelles de santé. Les uns pourront le lire du début jusqu à la fin les autres l utiliseront comme document de référence à 9

10 chaque fois qu ils seront confrontés aux problèmes qui y sont traités. Contenu du guide Qu est-ce qu une Mutuelle de Santé? A quoi sert une Mutuelle de Santé? Qui peut créer une Mutuelle de Santé? Qui peut bénéficier des services d une mutuelle de santé? Comment mettre en place une Mutuelle de Santé? Comment fonctionne une Mutuelle de Santé? 10

11 2 Qu est-ce qu une mutuelle de santé? 2.1 Définition Une structure de solidarité et d entraide Une mutuelle de santé est une association à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous les adhérents. Au moyen de la cotisation des adhérents, et sur la base de leurs décisions, la mutuelle organise des actions de prévoyance, d entraide et de solidarité en vue d assurer la prévention des risques liés à la maladie ainsi que la prise en charge de leurs conséquences et la promotion de la santé. Une mutuelle de santé combine les deux principes fondamentaux de l assurance et de la solidarité. Par cette solidarité, les adhérents d une mutuelle de santé expriment leur volonté de prendre en main eux-mêmes leurs problèmes, en s assistant mutuellement. La cotisation concrétise le principe d entraide et de solidarité au sein de la mutuelle : chaque adhérent bien portant accepte que sa cotisation soit utilisée pour couvrir les dépenses des autres adhérents ; aussi, un individu ne peut bénéficier des prestations de sa mutuelle de santé s il n est pas à jour dans le versement de ses cotisations. 2.2 Les principes de bases de la mutualité Les principes de base d une mutuelle de santé ressemblent à ceux de beaucoup d organisations créées pour résoudre des problèmes communs 11

12 d un groupe de personnes qui habite le même quartier, qui exerce la même profession, etc. - Le principe de solidarité est le fondement de la mutualité, laquelle refuse les discriminations financières et la sélection des risques. Dans une mutuelle, les modalités de fixation des cotisations ne dépendent pas du risque encouru par l'adhérent. - La solidarité est un concept dynamique : sa mise en œuvre, les moyens et les mécanismes pour la réaliser doivent évoluer avec la société dans laquelle la mutualité se développe. Elle s exprime autant sur le plan financier que par l engagement bénévole, en faveur des plus démunis, des handicapés, des personnes âgées, etc. - La mutualité est le fruit de la liberté d'association. Chacun est libre d'adhérer à une mutuelle et ce, sans discrimination raciale, ethnique, sexuelle, religieuse, sociale ou politique. Tous les adhérents ont les mêmes droits et obligations. Ils ont, entre autres, le droit de participer, directement ou indirectement, aux différentes instances de décision. - Une mutuelle est une organisation libre qui, en conséquence, doit pouvoir prendre des décisions sans demander l aval des autorités publiques. Cette souplesse dans l'action est bénéfique pour les adhérents car elle permet d'adapter les services offerts à leurs besoins qui évoluent. C'est ce droit à l'initiative qui permet la créativité dans la définition des objectifs et l'efficacité dans l'utilisation des moyens. Ce droit ne peut s'exercer sans la responsabilisation des adhérents de la mutuelle. - Le respect de la dignité de la personne dans toutes ses dimensions, quelques soient son 12

13 sexe, sa race, son ethnie, son origine sociale, est un autre principe de base de la mutualité. Reconnaissant l'originalité de chacun, la recherche de l'épanouissement de la personne doit aboutir à une plus grande autonomie et responsabilité vis-à-vis de soi-même et des autres. - Toute recherche de profit est incompatible avec la nature même de la mutualité. Cependant, cela ne veut pas dire que la couverture des coûts de fonctionnement ne soit pas un impératif absolu. Les considérations économiques et les principes de bonne gestion ne peuvent être négligés, car ils contribuent à la réalisation du bien-être collectif. - les adhérents des mutuelles ne sont pas des "consommateurs " passifs mais des personnes engagées dans un processus de développement individuel et collectif. Ils sont membres d'un mouvement social, c'est-à-dire d'un groupe de personnes ayant pour but la défense du bien et des intérêts communs. La création d une mutuelle de santé est bien souvent un processus lent qui passe par plusieurs étapes et se heurte à de nombreuses difficultés : insuffisance des informations sanitaires et financières disponibles, hostilités de certains responsables, manque de confiance des populations, etc. La phase de mise en place de la mutuelle est déterminante. Toute erreur dans le choix des activités, dans la définition de l organisation ou encore dans le calcul des cotisations pénalisera la viabilité future de la mutuelle. 13

14 3 A quoi sert une mutuelle de santé? 3.1 La mutuelle a une fonction d assurance Une mutuelle de santé peut Elle prend en charge les dépenses de santé des offrir de adhérents et de leurs personnes à charge. nombreux services contrairement à l idée reçue 3.2 La mutuelle a une fonction de défense qui fait d elle des intérêts des adhérents l instrument La mutuelle, en contribuant aux discussions de paiement dans les fora relatifs aux questions sanitaires, des soins fait valoir le point de vue des mutualistes et peut uniquement. ainsi influencer les décisions de politique ou de stratégie de santé en faveurs de ses membres. Lors des discussions avec les formations sanitaires, les mutuelles de santé négocient avec les prestataires de soins pour avoir des tarifs préférentiels ou des conditions particulières pour leurs membres. Chaque membre de la mutuelle a le droit de se faire entendre par les dirigeants. Ceux-ci ont le devoir de le défendre s il estime que ses droits ont été bafoués. Exemple : La mutuelle de SA A a négocié avec l hôpital une réduction de 10% sur les tarifs des actes médicaux au bénéfice des mutualistes. 3.3 La mutuelle de santé a une fonction d éducation, d information et de communication en santé Chaque mutualiste est informé par la mutuelle de ses droits et devoirs en santé. 14

15 Lors des Assemblées Générales, le conseiller médical organise des sessions de sensibilisation, d éducation et de communication sur des thèmes précis en matière de santé afin d améliorer le comportement d utilisation des services de santé par les mutualistes. Il peut aussi arriver qu à la suite de certains évènements : sur prescription, utilisation abusive des services, prescription non adaptée, le conseiller médical donne un feed back direct à la formation sanitaire ou au malade lui-même. Les mutuelles participent de façon active aux activités promotionnelles organisées par les formations sanitaires (distribution des moustiquaires imprégnées, campagnes de vaccination, planning familial, etc.) Exemple : Au Sénégal, certaines mutuelles prennent en charge une partie des frais des contraceptifs pour aider les femmes à mieux suivre le planning familial. 3.4 La mutuelle de santé a une fonction d entraide et de solidarité Les mutuelles se visitent et se soutiennent lors des évènements malheureux (décès, maladies, etc.) ou heureux (naissance, mariage, etc.) Certaines mutuelles prennent en charge les indigents qu elles ont identifiées. Une partie des excédents est affectée à cette activité. D autres mutuelles négocient des financements additionnels auprès des communes par exemple pour prendre en charge les personnes les plus démunies. 15

16 Exemple : La mutuelle de Manjo bénéficie d un appui de la commune pour la prise en charge des indigents. Désormais, la commune est moins sollicitée par les malades démunis. 3.5 La mutuelle de santé a une fonction d organisation des soins de santé Lorsqu elles ont le choix, les mutuelles s abonnent aux structures sanitaires qui offrent un meilleur rapport qualité/prix. Ce qui oblige les formations non sollicitées à améliorer leur offre. La mutuelle contribue au renforcement du respect du circuit du malade. Sauf en cas d urgence avérée, un malade ne peut aller à l hôpital que lorsqu il est référé par le centre de santé, sinon la mutuelle ne le prendra pas en charge. Exemple : A SA A, les négociations de la mutuelle avec l hôpital ont abouti à la confection des kits chirurgicaux permettant au malade d avoir en une seule fois l ensemble des ingrédients nécessaires à son traitement. Cela a permis une harmonisation de la tarification et une meilleure observance du traitement. 16

17 4 Qui peut créer une mutuelle de santé? Tout le monde peut créer une mutuelle de santé. Il prend alors le titre de promoteur. Le promoteur est une structure ou une personne qui souhaite créer ou développer une mutuelle de santé. Il peut s agir : - d une organisation locale comme une association, une ONG, une coopérative, une institution de micro-finance, d une collectivité territoriale décentralisée etc., - d un prestataire de soins comme un hôpital; - d un acteur du développement comme une ONG internationale, un projet de coopération, etc., travaillant éventuellement en partenariat avec une ou plusieurs organisations locales. - Des personnes peuvent également mettre en place des mutuelles de santé. Le recensement des mutuelles de santé au Cameroun, réalisé par la GTZ en 2006, montre que 15% des mutuelles de santé du secteur informel ont été créées par des individus. Une mutuelle de santé peut se constituer sur des bases diverses. Il peut s agir de regroupement sur : - la base géographique (les habitants d un même quartier, d une même commune, etc.) ; - la base d appartenance ethnique (les ressortissants d une même localité) ; 17

18 - la base socioprofessionnelle (pécheurs, les agriculteurs, etc.) - la base de groupes existants (GIC, njangui, tontines, etc.) Les motivations pour la création des mutuelles sont diverses. Deux exemples sont à citer : - les élites encouragent la création des mutuelles quand cela leurs permet de trop dépenser pour soigner leurs proches. Ils s acquittent parfois des cotisations. - Certaines communes ont inscrit dans leurs plans d action l amélioration de l accès aux soins des populations. Elles créent des mutuelles et cela leurs vaut parfois la reconnaissance des électeurs. 18

19 5 Qui peut bénéficier des services d une mutuelle de santé? Tout le monde peut bénéficier des services d une mutuelle de santé à condition d en être membre. Il y a cependant plusieurs types de bénéficiaires d une mutuelle de santé : les adhérents, les personnes à charge et les membres d honneur. 5.1 Les adhérents Les adhérents sont les membres ordinaires qui se sont acquittés de leurs droits d adhésion et qui, par le paiement régulier de leurs cotisation permettent à la mutuelle de remplir ses obligations vis à vis de ses membres. Dans certains cas une association ou un groupe d individu (GIC, Organisation paysanne, Coopérative, etc.) peut adhérer à une mutuelle. 5.2 Les personnes à charge Le membre de la mutuelle peut ouvrir les services à certaines personnes de sa famille qui dépendent de lui. On les appelle les personnes à charge. Ce sont en général : le (la) conjoint(e), les enfants sous tutelle des parents et les parents invalides. Dans le cas où l adhérent est une association, ses membres deviennent les personnes à charge. Exemples: A la mutuelle de Saa, chaque adhérent a comme personne à charge son épouse et ses enfants, ainsi 19

20 que certains parents qui vivent au dépend du ménage. A la mutuelle de Bamoungoum, certains adhérents ont plusieurs épouses. Chacune des épouses devient alors adhérente et prend ses propres enfants à charge. 5.3 Les membres d honneur Le titre de membre d honneur est souvent décerné par les membres de la mutuelle à une personne ayant rendu des services exceptionnels à la mutuelle ou à la cause de la mutualité. 20

21 6 Comment mettre en place une mutuelle de santé? La mise en place d une mutuelle de santé se déroule en quatre étapes classiques à savoir : Etape 1 : Prise de conscience par les adhérents potentiels des difficultés et des besoins partagés en matière de santé, et décision de mettre en place une solution commune, la mutuelle de santé. Les activités suivantes sont alors nécessaires : Vérification que les conditions préalables à la mise en place d une mutuelle de santé sont réunies, Sensibilisation et animation au niveau de la population cible, Constitution d un groupe de travail/comité d initiative Etape 2 : Etude de faisabilité afin de disposer de l ensemble des informations nécessaires pour déterminer les caractéristiques de la future mutuelle. Etape 3 : Définition de la formule mutualiste la plus adaptée : services, organisations et fonctionnement de la mutuelle Etape 4 : Constitution de la mutuelle et démarrage des activités 6.1 Prise de conscience et vérification des conditions préalables (préfaisabilité) La décision de mettre en place une mutuelle de santé est déjà une prise de conscience de la nécessité de partage des risques maladies. 21

22 Cette décision peut être suscitée par des organisations externes ou émaner des groupements locaux. Une fois la décision prise, il est important d informer et de sensibiliser le maximum de personne afin d engager les populations cibles dans l ensemble du processus de mise en place de la mutuelle de santé. a) Etude de préfaisabilité Dans tous les cas les conditions préalables suivantes sont à vérifier : L existence d un besoin réel et prioritaire, La présence de services de santé de qualité, L existence d une dynamique associative, Une dynamique économique locale, La concentration suffisante des populations. Exemple de synthèse d une préfaisabilité Sur requête de la mairie de Wum, une mission de vérification des conditions préalables à la faisabilité d une mutuelle de santé, organisée par le programme santé de la GTZ a été effectuée du 23 au 25 février L étude a montré que : - Les formations sanitaires existent et certaines présentent des aspects évidents de qualité, - Il existe une dynamique associative et les pratiques de solidarité sont une réalité dans la localité. - La concentration de population est intéressante et le nombre de membre potentiel peut être important si la population fait confiance aux promoteurs. - Les taux élevés d évasion et d impayés montrent des problèmes d accessibilité financière des populations aux soins de qualité soulignant le besoin réel d instauration d un système de partage de risque maladie. 22

23 - Le BIT est en train de monter une caisse d épargne crédit autogérée fortement porté par la commune. Ce qui est un atout non négligeable. - La mission a conclu à la nécessité et la possibilité de mettre en place une mutuelle de santé. Un comité d initiative de 9 membres a été créé pour mener les actions préliminaires à la création de la structure de micro assurance santé. Elle a aussi recommandé une étude de faisabilité plus approfondie devant permettre la mise en place du système. b) La création du comité d initiative (CI) Le comité d initiative est un groupe de personnes (hommes/femmes) choisies pour leur dynamisme et leur disponibilité à travailler pour la communauté, et dont la charge est la sensibilisation et l information de la population sur la mutuelle de santé en vue de son démarrage. Il se constitue une fois que les conditions préalables à la mise en place d une mutuelle sont satisfaisantes. Dans certains cas les membres du CI sont choisis parmi les représentants des quartiers ou les responsables d une institution de microfinance. Il peut parfois s agir des membres des structures de dialogue (Comité de Santé, Comité de Gestion). Exemple Mutuelle de Tiko Le CI a été constitué après recensement des différentes associations et groupes sociaux lors de la restitution des résultats de l étude de préfaisabilité. Ces groupes ont été classés par catégorie sociale qui ont chacune choisi un représentant au CI. Mutuelles de santé de Dschang Les CI des mutuelles de santé ont été constitués après avoir identifié les différentes associations qui existent dans la localité. Les membres de ces associations ont été repartis en groupes socio professionnels pour 23

24 déterminer les types de relations qui existent entre ces organisations (conflit, collaboration, domination). L association unanimement reconnue comme représentative des intérêts de toutes les catégories a été retenue comme CI. Là où aucune des associations ne faisait l unanimité, on a procédé à une élection démocratique des membres du CI. 6.2 Etude de faisabilité L étude de faisabilité est nécessaire pour déterminer les caractéristiques de la future mutuelle. Elle est importante pour recueillir les attentes des futurs membres vis à vis de la mutuelle de santé et également leurs pratiques en matière de santé. Il faut éviter de faire du «mimétisme»: ce n est pas parce qu il existe une mutuelle de santé fonctionnelle dans le quartier ou le village voisin, que celle-ci est adaptée aux besoins et aux caractéristiques de la population cible. La conduite d une étude de faisabilité requiert un certain nombre de compétences et de connaissances en matière d assurance santé et de gestion de projet. Le responsable de l étude doit pouvoir mener une étude ou une recherche sur le terrain (collecte, analyse et interprétation des données), calculer les cotisations et définir l organisation et les modalités de fonctionnement (règles et procédures) de la mutuelle de santé. Il est donc important de bien sélectionner la personne et lui attribuer des termes de référence précis. Ces termes de référence doivent comporter les éléments suivants : - Identifier les critères de faisabilité sociale (sociologie du milieu, dynamique associative) 24

25 - Démontrer la faisabilité économique (source de revenu, capacité contributive, besoins pour le fonctionnement) - Identifier les éléments de faisabilité institutionnelle (base de création, relation avec les tiers, structure organisationnelle), - Identifier les éléments de faisabilité technique (structure sanitaire, qualité, profil épidémiologique, risque maladie, coût moyen des soins, etc.) ; - Identifier les éléments de faisabilité financière (primes) Exemple : synthèse de l étude de faisabilité de TIKO Situé dans le département du FAKO, Province du Sudouest, le district de santé de Tiko compte habitants et comprend huit aires de santé, à savoir : Holforth, Kange, Likomba, Missellele, Mondoni, Mudeka, Mutengene et Tiko Town. Chacune de ces aires de santé dispose d au moins un centre de santé fonctionnel. Le district est doté en plus d un hôpital public et d un nombre important de formations médicales privées offrant des soins d un niveau généralement acceptable. Au niveau social, la mutuelle pourrait compter sur un tissu associatif particulièrement dense. Tiko regorge de nombreuses associations dont l un des traits est d être bien organisées. Il existe même des structures faîtières au sein desquelles sont regroupées plusieurs associations. En touchant pareille association faîtière, plusieurs associations sont touchées en même temps et, par elles, une frange importante de la population. Du point de vue économique, le travail salarié (CDC, militaires, policiers, fonctionnaires, etc.) constitue la principale source de revenus de l arrondissement. Toutefois, il faut mentionner la petite agriculture familiale, le petit commerce ainsi que l élevage (poulets et porcs) et la pêche. Le revenu moyen d un ménage modeste s élève à Fcfa par mois, soit Fcfa par an ; alors qu en intégrant toutes les données 25

26 relatives aux populations salariées, le revenu moyen général de Tiko se situe autour de Fcfa par mois, soit Fcfa par an. Si le premier est insuffisant, le second permet de couvrir les coûts annuels de santé qui s élèvent moyennement à Fcfa par ménage. Au niveau financier, la cotisation a été calculée sur base de la méthode du BIT/STEP. Deux propositions de cotisations ont été faites aux populations : 300 Fcfa, et 250 Fcfa. 1) 300 Fcfa de cotisation entraîne : plafonnement à Fcfa pour les soins de premier niveau et à Fcfa pour ceux de deuxième niveau. La prise en charge est totale. La marge d insécurité et la prime de gestion sont de 10% chacune. 2) 250 Fcfa de cotisation entraîne : plafonnement à Fcfa pour les soins de premier niveau et à Fcfa pour ceux de deuxième niveau. Ticket modérateur : 15%. Marge d insécurité et prime de gestion : 10% chacune. Les frais d adhésion proposés sont de Fcfa. Sur le plan institutionnel, il a été proposé la mise en place d une seule mutuelle au départ. Celle-ci lancera les prises en charge au quatrième mois avec au moins 500 adhérents, soit bénéficiaires. La période d observation est de 2 mois pour les petits risques et de 10 pour les grands. En attendant la création d un code de la mutualité, la loi sur la liberté d association de 1990 pourrait s appliquer à la mutuelle de TIKO. 6.3 Définition de la formule mutualiste Cette phase est nécessaire car elle permet de déterminer la formule la plus adaptée de la mutuelle à mettre en place. Le choix de la formule mutualiste intervient après l étude de faisabilité et se déroule lors de la restitution des résultats aux commanditaires en présence des populations cibles (mutualistes 26

27 potentiels) et des prestataires de soins de préférence. Il s agit de sélectionner les services à couvrir, les prestataires de soins et le montant des cotisations à collecter parmi les propositions de l étude de faisabilité. Il s agit également de veiller à ce que le système envisagé soit viable sur les plans financier, social, institutionnel et technique et qu il offre des réponses adaptées aux problèmes identifiés en matière d accès aux soins et d utilisation des services de santé La sélection des services Il s agit des types de soins que prendra en charge la mutuelle de santé. Ces soins doivent le plus possible correspondre aux besoins de santé des populations cibles exprimés lors de l étude et au profil épidémiologique identifié dans les formations sanitaires. Il faut toutefois noter qu une mutuelle qui ne couvre que les soins de deuxième et troisième niveau n est pas très attractive à cause de la rareté des besoins sanitaires de ce niveau. Une mutuelle qui ne couvre que les soins de premier niveau 1 n est pas non plus très attractive car elle couvre les risques qui sont facilement pris en charge par les populations elles-mêmes La sélection des prestataires Trois critères sont essentiels pour la sélection des prestataires partenaires de la mutuelle de santé : 1 Consultations curatives, médicaments, examens de laboratoires, accouchements simples, etc. 27

28 - La qualité des soins offerts par le centre de santé. Elle inclue la qualité perçue par les bénéficiaires et celle définie par les techniciens de santé. - L adéquation entre l offre des services et les besoins de santé des populations, - La proximité du centre de santé. Un centre trop éloigné risque d induire les problèmes de transport qu il faudra probablement répercuter sur le montant de la cotisation. Lorsqu il y a une léproserie à proximité et qu aucun lépreux n existe dans le village, même si les soins qui y sont prodigués sont de bonne qualité, ils ne correspondent pas aux besoins de santé de la population Le choix du montant de la cotisation Le choix du montant de la cotisation est fonction des soins à couvrir et de la capacité contributive de la population (pouvoir d achat et volonté à payer les soins de santé). Lors de la restitution, il y a parfois des personnes qui poussent la décision vers le maximum de soins à couvrir sans tenir compte du pouvoir d achat réel de la population. Cela induit des cotisations élevées que peu de gens peuvent prendre en charge. Parallèlement, certains insistent pour retenir les cotisations les plus faibles qui suffisent à peine à couvrir les soins qui n intéressent personne. Exemple : La ville de Kumbo dispose de deux formations 28

29 sanitaires confessionnelles qui offrent des soins de grande qualité mais dont les coûts sont assez élevés. La population bénéficiaire a opté pour la couverture des soins de deuxième niveau (inpatient cares) 2. La méthode du BIT/STEP utilisée pour les calculs a montré que pour prendre en charge les risques maladies de deuxième niveau, plafonnés à F CFA, il fallait cotiser F CFA par an et par bénéficiaire. Un ticket modérateur de 25% ramène la cotisation à F CFA par bénéficiaire et par an soit 400 F CFA par mois. Si les populations dans un premier temps ont adopté massivement ce montant, dans un second temps une frange a proposé une cotisation de 250 F CFA par personne et par mois. Cette option selon les experts risquerait de mettre en péril la viabilité du système compte tenu du coût des soins à couvrir. Elle n a finalement pas été retenue Le choix du modèle d organisation Le choix du modèle d organisation doit porter sur les aspects suivants : - l organisation juridique. En attendant le code de la mutualité qui définira un statut particulier aux mutuelles de santé, elles peuvent prendre la forme d une Association, d un GIC, d un GIE, d une Coopérative, etc. ; - l organisation administrative. Elle est fonction de la forme juridique retenue. Elle doit comporter les structures de délibération (Conseil d Administration, Assemblée Générale) ; des structures d exécution (volontaires bénévoles, personnel salarié, gestion déléguée à une 2 Hospitalisations, soins chirurgicaux, examens de laboratoire complémentaires, examens radiologiques, soins spécialisés (gynécologie, pédiatrie) 29

30 formation sanitaire ou à une structure de gestion professionnelle) et des structures de contrôle (comité de contrôle ou auditeurs) ; - la relation entre la mutuelle de santé et les autres organisations partenaires ou promotrices doit être clairement définie. Notamment, la mutuelle devrait avoir sa forme juridique, sa gestion comptable et financière distinctes. Le modèle associatif est le plus couramment adopté par les mutuelles actuellement en activité au Cameroun. Cependant, avec ce statut, elles n ont pas le droit de recevoir des subventions pourtant nécessaires surtout dans la période de démarrage. Exemple : L association des moto-taxis de Bépanda qui diffuse en outre les moustiquaires imprégnées, a créé une mutuelle de santé. Les fonds de la mutuelle sont souvent utilisés pour le réapprovisionnement en moustiquaires et en insecticides. Cette situation a conduit à la faillite de la mutuelle lorsqu au moment de régler les factures des soins, la mévente des moustiquaires a entraîné un manque de liquidité dans les caisses Le choix du mode de fonctionnement Les éléments suivants : modes d adhésion, qualité de membre et de personne à charge, période d observation et fréquence des cotisations devront être définis lors de la séance de restitution. Par contre, le choix détaillé du mode de 30

31 fonctionnement de la mutuelle de santé pourra être différé de la séance de restitution des résultats de l étude de faisabilité. Car il nécessite l analyse de nombreux détails qu il est important de réaliser en comité restreint. Il existe pour cela un modèle simplifié de tableau de rôle des différents organes de la mutuelle de santé permettant de préciser les attributions de chacune de ces structures 3. Les travaux de cette commission, en majorité constituée des membres du Comité d Initiative et au besoin des personnes expérimentées, devront aboutir à la production du draft des textes de base de la mutuelle de santé Fiche de synthèse de la mutuelle de santé A la fin de la restitution, on devrait aboutir à un profil type de la mutuelle de santé qui résume les principales caractéristiques de la structure à mettre en place. Ce document facilite les explications lors de la sensibilisation et le recrutement des nouveaux membres. Exemple : Fiche de synthèse de la Mutuelle de santé de Manjo - Droit d entrée 1000 F CFA non remboursables par adhérent (chef de ménage ou responsable d association). - Cotisation individuelle : 250 F CFA par mois soit 3000 F CFA par an. Paiement mensuel. - Adhésion familiale obligatoire, adhésion par association acceptée. Adhésion individuelle non acceptée. 3 Cf. annexe n 31

32 - Début des prestations après deux mois de cotisation avec au moins 150 adhérents soit 750 bénéficiaires à N Lohé et 200 adhérents soit 1000 bénéficiaires à Manjo. - Période d observation ou de stage de 2 mois et 12 mois pour les accouchements obligatoire pour tout adhérent. - Couverture maximale de F CFA par épisode de maladie aux CSI de F CFA pour les opérations (chirurgies) dans les hôpitaux de Manjo ou Ndoungué. Tout montant qui supérieur à la somme prévue est à la charge du bénéficiaire. - Paiement de 25% de la facture par le mutualiste (ticket modérateur). Le reste 75% est remboursé par la mutuelle aux formations sanitaires de N Lohé et Manjo. Pour les soins à Ndoungué, la mutuelle remboursera 60%. - Soins non couverts : les maladies chroniques comme la tuberculose, le SIDA, les rhumatismes chroniques, les hypertensions, etc. - La mutuelle ne rembourse pas les médicaments génériques. 6.4 Constitution de la mutuelle et démarrage des activités Entre la fin de la restitution de l étude de faisabilité et le début effectif des activités de la mutuelle de santé, un certain nombre d activités est indispensable pour le lancement de la structure. Il s agit essentiellement de : - la sensibilisation pour le recrutement des adhérents, - l élaboration des propositions de textes, - l ouverture des discussions avec les formations sanitaires, - l ouverture d un compte bancaire provisoire, - la tenue de l AG constitutive. Le rôle du Comité d Initiative est ici déterminant. 32

33 6.4.1 La sensibilisation pour le recrutement des adhérents La sensibilisation doit passer par les réseaux associatifs existants, les autorités administratives, traditionnelles et religieuses. C est un travail de longue haleine qui nécessite de la part des membres du Comité d Initiative en charge de cette sensibilisation, beaucoup d engagement personnel, de disponibilité et de sacrifice. L une des dispositions pratiques pour faciliter la sensibilisation est de choisir les membres du CI parmi les leaders des groupes sociaux les plus importants et les plus influents L élaboration des propositions de textes Il existe de nombreux exemples de textes de base relatifs aux mutuelles de santé ou aux associations en tout genre. Il suffit de s en inspirer tout en respectant les particularités des mutuelles de santé 4. Il faudra compléter les éléments du mode de fonctionnement de la mutuelle de santé avant toute mise en forme juridique. Le Comité d Initiative devra produire un draft de textes de base de la mutuelle de santé qui sera étudié et adopté à l Assemblée Générale Constitutive L ouverture des discussions avec les formations sanitaires L ouverture des négociations avec les formations 4 Cf. annexe 33

34 sanitaires par le Comité d initiative a pour objectif d obtenir leur accord de principe pour collaborer avec la mutuelle de santé. Au cours de ces discussions, il faudra présenter la mutuelle de santé, ses responsables ainsi que son mode de fonctionnement. Puis obtenir un rendezvous pour de véritables négociations portant sur : - la prise en charge des soins couverts (avec ou sans tiers payant), - le paiement des factures (paiement forfaitaire, à l acte, tarifs «conventionnés»), - le système de contrôle ainsi que les normes de qualité (protocoles thérapeutiques, objectifs de qualité à respecter), - Les modalités de suivi évaluation des accords. Les accords issus de ces négociations seront consignés dans une convention 5 qui sera signée au moment du lancement des activités de la mutuelle. Il est admis que la confiance que les mutualistes place en la mutuelle dépend de la confiance qu ils placent dans les formations sanitaires contractantes. Toute perte de confiance dans les formations sanitaires menace de ce fait la survie de la mutuelle ; par conséquent, il est important que les prestataires de santé respectent les engagements pris par rapport à la fourniture des soins de qualité. Il y a un certain nombre de précautions à prendre concernant ces conventions pour qu elles soient valables et respectées par les parties signataires. Ces précautions commencent par le processus de négociation des conventions. S il est vrai qu il est difficile de spécifier un contrat ou une convention 5 Cf. modèle de convention en annexe 34

35 comportant des actes médicaux, il est important que ces conventions spécifient clairement les résultats attendus dans la fourniture des soins. Le contrat entre la formation sanitaire X et la Mutuelle de santé de la même localité mentionnait que la formation sanitaire s engage à prescrire uniquement des génériques aux mutualistes. Cette précision était nécessaire car la mutuelle ne prenait en charge que les médicaments générique. Malheureusement, lorsqu il advient une rupture de stock de longue durée, la formation sanitaire dégageait sa responsabilité quant à la clause du contrat qui ne spécifiait pas q elle était tenue de fournir les médicaments génériques mais uniquement de les prescrire. Aussi, la contractualisation avec les formations sanitaires devrait passer par les quatre phases classiques 6 à savoir : - la phase précontractuelle, - la phase de mise en œuvre, - la phase de monitorage évaluation, - la phase de négociation et de renouvellement du contrat. La phase précontractuelle est d une importance capitale et nécessite une analyse de la situation, l identification des problèmes légaux, institutionnels, économiques et sociaux. Il est nécessaire à cette étape que tous les agendas cachés de chacune des parties prenantes soient révélés, discutés pour trouver un terrain d entente avant toute signature. 6 Bodart C., Schmidt-Ehry B., (1999) l approche contractuelle comme outil de mise en oeuvre des politique nationale de santé en Afrique : information de base et analyse préliminaire de l expérience GTZ. 35

36 Les conventions devraient comporter les clauses de sanction en cas de non performance ou de non respect des engagements ainsi que des mesures incitatives à des prestations de qualité. Pour garantir le sérieux et l application des conventions, il est important que la contractualisation entre les formations sanitaires et la mutuelle de santé s inscrivent dans le processus global d une politique nationale de contractualisation ainsi que d une convention cadre définissant de manière générale les différents engagements que pourraient les plus hautes autorités sanitaires signataires. Lorsque les conventions sont signées à un niveau supérieur elles permettent de négocier la mise à disposition des moyens pour améliorer la qualité des soins au niveau local. Il est cependant nécessaire que les prestataires responsables des formations sanitaires soient signataires d une convention locale faisant référence à une convention signées au niveau supérieur. Cela permet de les informer et de les responsabiliser sur les engagements pris en leurs noms dans la convention cadre L ouverture d un compte bancaire provisoire Les activités de sensibilisation menées par le Comité d Initiative conduisent à la mobilisation de fonds (droits d adhésion, cotisations, subventions, etc.) qui doivent être sécurisés. L ouverture d un compte bancaire provisoire est alors indispensable. Cependant, sans statut ni texte officiel, il est difficile d ouvrir un compte dans une institution bancaire. De nombreuses voies de contournement sont possibles. Les plus couramment utilisées sont 36

37 les suivantes : - donner un statut légal au comité d initiative par le dépôt auprès des autorités administratives contre récépissé d un procès verbal de la réunion qui créée ledit comité. Ce récépissé peut aider à ouvrir le compte bancaire. - Lorsque la mutuelle est mise en place par une structure ayant une personnalité juridique, celle-ci peut ouvrir provisoirement le compte de la mutuelle. Il faut éviter dans la mesure du possible d ouvrir le compte au nom d un individu. Cela comporte des risques, attire la méfiance des mutualistes potentiels et ralentit considérablement le travail du Comité d Initiative. Dans un souci de transparence, les précautions suivantes peuvent être prises : - le compte ouvert ne devrait pas porter de signature de retrait de fonds. Seuls les membres élus de l Assemblée Générale pourront le faire. Cette situation peut entraîner quelques difficultés lors de l organisation des activités nécessitant des fonds telles que l Assemblée Générale Constitutive. - le numéro du compte devrait pouvoir être diffusé à tous les responsables chargés de la collecte des fonds pour un versement direct. - Chaque responsable des collectes de fonds devrait disposer des outils suivants pour enregistrer les contributions : un carnet de reçu, un cachet au nom de la mutuelle de 37

38 santé, un cahier ou registre. Il devra faire le point de ses activités à chaque réunion du Comité d Initiative La tenue de l Assemblée Générale Constitutive Avant l assemblée générale constitutive Certains préalables sont nécessaires avant la tenue de l Assemblée Générale Constitutive à savoir : - l inscription du nombre minimum de membres requis pour le lancement de la mutuelle de santé déterminé lors de l étude de faisabilité ; - la disponibilité des contributions (droits d adhésion et cotisations) couvrant au moins la période d observation pour l ensemble des bénéficiaires inscrits à la mutuelle de santé ou déterminé par l étude de faisabilité ; - le projet final de l ensemble des textes de base 7 de la mutuelle de santé. La préparation proprement dite de l Assemblée Générale Constitutive consiste à : - fixer la date, - sélectionner le site ou le local, - élaborer l ordre du jour, - mobiliser les ressources nécessaires, - inviter les participants, - distribuer les textes de base de mutuelle à toutes les parties prenantes. Les organisateurs de l Assemblée Générale Constitutive 7 Les textes de base d une mutuelle comprennent : le plan d actions, les statuts, le règlement intérieur, les contrats, les conventions avec les prestataires de soins, les supports de gestion et le manuel de procédures. 38

39 accordent souvent davantage d importance à la logistique, et particulièrement à la collation. L accent doit donc être mis sur l analyse, si possible en sous commission, des textes de base régissant la mutuelle de santé afin de répondre aux besoins et à la vision des principaux bénéficiaires. Ce processus permet une meilleure appropriation par les bénéficiaires de la mutuelle de santé. L Assemblée Générale Constitutive est un évènement qui doit avoir le maximum de retentissement pour assurer le marketing de la m,utuelle de santé auprès des communautés bénéficiaires. Elle marque la création officielle de la mutuelle de santé. Les premières années de la mutuelle de santé sont déterminantes pour sa survie. Pour prendre la relève du Comité d Initiative il est important que les membres des organes élus soient tous aussi disponibles, dynamiques et motivés. Il faudra veiller à ce que de telles personnes participent aux élections et si possible se fassent élire. Il faut noter que les activités du Comité d Initiative cessent à l élection des membres des organes de gestion de la mutuelle de santé lors de l Assemblée Générale Constitutive. Aussi, doit-il apprêter un rapport d activité et financier ainsi que tous les documents nécessaires à la passation des pouvoirs aux organes élus. L Assemblée générale Constitutive Le jour de l Assemblée Générale, il faut s assurer de la présence effective de toutes les parties prenantes. L ordre du jour doit comporter nécessairement les points suivants : - la présentation des rapports moral et financier du comité d initiative, - l adoption des textes de base de la 39

40 mutuelle, - l adoption du budget de la période en cours d exercice, - l élection des membres des organes de gestion de la mutuelle de santé. Compte tenue de l importance de cet ordre du jour, il faut prévoir au moins une journée pour la tenue de l Assemblée Générale Constitutive. De manière pratique : - les textes s étudient point par point. - L élection déclenche souvent des passions qu il vaut mieux minimiser en adoptant un mode de scrutin simple. Le vote à bulletin secret semble le plus adapté. - La passation de pouvoir entre les organes élus et le Comité d initiative pourra se faire à une date ultérieure qui devra être fixée le plus tôt possible. Il est cependant utile que le Comité d Initiative travaille quelque temps avec les nouveaux organes élus pour leur transmettre des compétences et les contacts nécessaires. - Il est important que le budget présenté à l Assemblée Générale Constitutive se limite aux grandes lignes. Un budget détaillé suscite des discussions sur des points dont l importance n influence par la bonne marche des mutuelles de santé. Il reviendra au bureau élu de se pencher sur les détails. 40

41 7 Comment fonctionne une mutuelle de santé? 7.1 Organisation d une mutuelle de santé Une mutuelle est organisée pratiquement de la même façon que les associations ou entreprises à but non lucratif. Elle comporte : - une Assemblée Générale, - un conseil d administration, - un comité de contrôle, - un comité exécutif. Chaque organe a un rôle particulier qui est décrit dans les statuts et règlements intérieurs 8. Une des particularités des mutuelles de santé est d avoir une structure de conseil dénommée «conseiller médical». C est une fonction assurée par un individu ou une structure chargée de fournir, sur la base de l analyse de l utilisation des services par les bénéficiaires, une information rationnelle à la mutuelle et aux prestataires de soins de santé en vue de l amélioration des comportements de recours et de la qualité des soins. 7.2 la gestion administrative d une mutuelle de santé la mutuelle utilise pour sa gestion administrative un certain nombre de documents ou outils de gestion, dont le nombre et la forme diffèrent selon le système mis en place 9. 8 Cf. annexes 1 et 2 9 Cf. guide du gestionnaire des mutuelles de santé 41

42 Les principaux documents utilisés sont : Pour les adhésions : - le livret de membre, - le registre des bénéficiaires, - le registre des cotisations. Pour les prestations: - la lettre de garantie, - la facture, - le registre de prestations. Le traitement de l information contenue sur ces différents supports peut se faire manuellement ou automatiquement par ordinateur. Certains logiciels (MAS gestion et MAS pilote) sont conçus pour ce genre d activité. 7.3 La gestion comptable et financière Elle consiste à assurer l enregistrement des flux financiers et la production des états financiers 10. Lorsque la taille et les moyens le permettent, la gestion financière et comptable d un mutuelle de santé devrait être professionnelle. C est le système comptable OHADA 11 qui est utilisé au Cameroun et dans la majorité des pays d Afrique Francophone. Les principaux documents et outils de gestion comptable et financière sont : - le livre de caisse, - le livre de banque, - le budget, - le plan de trésorerie, 10 Cf. guide du gestionnaire des mutuelles de santé 11 Organisation pour l Harmonisation en Afrique du Droit des Affaires 42

43 - le compte de résultat, - le bilan. Dans la plus part des cas la gestion comptable et financière est assurée par les volontaires à cause de la faiblesse des moyens financiers liés à la petite taille des mutuelles de santé. La gestion par les volontaires est une situation d attente qu il convient d améliorer assez rapidement dès que les moyens le permettent. Il est très difficile d assurer une véritable croissance et une gestion professionnalisée pourtant indispensable au développement et à la viabilité de la mutuelle avec un tel système. La gestion comptable et financière peut être également assurée dans certains cas par : - du personnel salarié, - une structure professionnelle par délégation (compagnie d assurance, structure de gestion privée, établissement de micro finance, ). La gestion comptable et financière d une mutuelle de santé est complexe et nécessite souvent deux niveau de contrôle : - audit interne assuré par l organe de contrôle de la mutuelle de santé, - et l audit externe mené par un auditeur spécialisé. Ceci a lieu en fin d exercice. 7.4 Le suivi-évaluation d une mutuelle de santé 43

44 Il convient pour assurer un bon suivi des mutuelles de santé de définir dès le départ des objectifs à atteindre et des indicateurs 12. Une fois les objectifs fixés, il convient de définir la méthode et les outils de suivi de ces indicateurs. La méthode la plus simple consiste en la collecte et l analyse des données. Les principaux outils de suivi de la gestion des mutuelles de santé sont : - la fiche de suivi mensuel, - le tableau de bord, - la fiche des ratios financiers. L objectif de la mutuelle étant de favoriser l accès des populations aux soins de santé de qualité, il est important de mesurer la couverture par la mutuelle des personnes les plus vulnérables que sont les femmes, les enfants, les personnes âgées et les indigents. La construction des indicateurs devrait prendre en compte ces paramètres. Le suivi-évaluation est une activité importante et continue qui permet de vérifier la progression des activités telles que prévues dans le plan d action, de fournir les éléments utiles à la prise de décision et d éviter les risques de dérapage. Les figures ci-après sont un exemple de suivi. Elles fournissent des informations sur la progression des cotisations et des prestations au cours d une période d un an. 12 Cf. guide du gestionnaire des mutuelles de santé 44

45 Suivi du recouvrement des cotisations à Sa'a en 2005 Campagne cacaoyère Campagne auprès des élites Montants Cotisations émises Cotisations perçues Totales Cotisations perçues pour le mois J F M A M J J A S O N D Mois Evolution des coûts des prestations par rapport aux cotisations perçues pour le mois à Sa'a en Coûts cotisations perçues coûts des prestations J F M A M J J A S O N D Mois 45

46 Suivi du nombre de bénéficiaires à la mutuelle de Sa'a en Nombre de bénéficiaires Bénéficiaires total Bénéficiaires assurés du mois Objectifs J F M A M J J A S O N D Mois 7.5 L animation Les activités d animation doivent être continues au sein de la mutuelle de santé. Cela permet de poursuivre le recrutement des membres et de maintenir les anciens membres. L animation est souvent le parent pauvre de la mutuelle de santé alors qu elle devrait occuper une place prépondérante. On sous estime facilement les efforts nécessaires à la mobilisation communautaire et à la collecte des cotisations. Pourtant les modèles de mutuelle de santé qui utilisent les paiements fractionnés (cot isations mensuelles au lieu d une cotisation annuelle) nécessitent des efforts si importants pour collecter ces fonds qu ils sont incompatibles avec le bénévolat. L organisation des campagnes de masse ou de proximité pour assurer le marketing de la mutuelle nécessite des connaissances et des compétences dans le domaine de l animation Cf. Guide de l animateur des mutuelles de santé 46

47 Cadre de mise en place d une mutuelle de santé Identification des besoins de la populations Création du comité d initiative Sensibilisation et collecte des adhésions Signature des conventions avec les prestataires Sensibilisation continue Vérification des conditions préalables conditions Etude de faisabilité Assemblée Générale Constitutive Démarrage des prestations Prise de décision de la mise en place d une mutuelle de santé Elaboration des textes de base de la mutuelle de santé Marketing social de la mutuelle de santé Suiviévaluation Durée variable Promoteur 2 à 3 mois Promoteur + CI 6 mois CI 3 mois Gestionnaires + Prestataires Gestionnaires + Prestataires

48 Bibliographie BENNET Sara, GAMBLE Allison Kelley, SYLVERS Brant, GADHIA Raj, SALAMTA Ly. 21 Questions sur le FCS 14 : Les Mutuelles de Santé. Un aperçu du financement communautaire de la santé. Montgomery Lane: PHRplus, 2004, pp BIT/STEP Afrique. Guide d'introduction à la Mutuelle de Santé. La micro assurance en Afrique. Dakar: BIT/STEP, 2002, 74 p. BIT/STEP. Health Micro-Insurance. A Compendium. Working paper. Geneva: STEP, 2000, 227 p. BIT/STEP. Micro-Assurance santé. Guide d introduction aux mutuelles de santé en Afrique. Genève: STEP, 2002, 71p. BIT-STEP. Guide en gestion administrative et financière des mutuelles de santé. La micro-assurance santé en Afrique. Dakar: STEP, 2001, 228 p. BIT-STEP-SEED. Mutuelles de santé et associations de micro-entrepreneurs. Guide. Genève: BIT-STEP, 2001, 64 p. BIT-WSM-ACOPAM, ANMC. Mutuelles de santé en Afrique. Guide pratique à l usage des promoteurs, administrateurs et gérants. Dakar : Solidarité Mondiale, 1997, 164 p. Bodart C., Schmidt-Ehry B., (1999) l approche contractuelle comme outil de mise en oeuvre des politique nationale de santé en Afrique : information de base et analyse préliminaire de l expérience GTZ. Eshborn CONCERTATION. Inventaire des systèmes d assurance maladie en Afrique : synthèse des travaux de recherche dans 11 pays. Dakar : Concertation, 2004, 112p. CRIEL Bart, NOUMOU Bary Noumou, VON ROENNE Franz. Le projet PRIMA en Guinée Conakry. Une expérience d organisation de mutuelles de santé en Afrique rurale. Bruxelles : Médicus Mundi Belgium, 2002, 255 p. DESSTREMAU Blandine, LETOURMY Alain. Symposium international sur la Solidarité et la protection sociale dans les pays en voie de développement. Rapport de synthèse. Turin, Italie, du 23 au 25 avril 2003, Turin : Ministère français des étrangères, Centre International de formation de.l OIT, 2003, 91 p. DEVELTERE Patrick, FONTENEAU Bénédicte, GUEYE COUMBA, DJAKARIDJA HEMA Ouattara, KOTO Yérima Aboubakar. Les défis des 14 FCS : Financement Communautaire de la Santé.

49 systèmes de micro-assurance santé en Afrique de l Ouest. Cadre politique, environnement institutionnel, fonctionnement et viabilité. Leuven: 2004, 96 p. GOEZT Huber, HOHMMANN Jürgen, REINARH Kirsten. Mutuelles de Santé - 5 Années d'expérience en Afrique de l'ouest. Débats, Controverses et Solutions Proposées. Eshborn: GTZ, 2003, 80 p. GTZ. Social Cash Transfers-Reaching the Poorest. A contribution to the international debate based on experience in Zambia. Eschborn : GTZ-BMZ, 2005, 26 p. GTZ. Social Health Insurance. A contribution to the international development policy debate on universal systems of social protection. Discussion paper. Eschborn : GTZ-BMZ, 2005, 51 p. GTZ. Social Health Insurance-Systems of Solidarity. Experiences from German development cooperation. Eschborn : GTZ-BMZ, 2004, 52 p. ILO-STEP. Health Micro-insurance. The Abidjan Platform. Strategies to support mutual Health Organizations in Africa. Turin : ILO, 1999, 34 p. ILO-STEP. Insurance products provided by insurance companies to the disadvantaged groups in India. Global campaign on social security and coverage for all. Working Paper. Special studies, Geneva, ILO-STEP, 2005, 201 p. LOBE MONEKOSSO Gottlieb. Towards Health Insurance in African Communities. Saving, Solidarity, Foresightedness. Everybody contributes and every one is covered. Douala: Global Health Dialogue, 1999, 19p. MILOUD KADDAR et Collaborateurs. Pré paiement des soins de santé. L enfant en milieu tropical, 1997, N 228 : MINSANTE, MTSS. Plan Stratégique pour la Promotion et le développement des mutuelles de santé au Cameroun. Yaoundé : 2005, 102 p. SCHMIDT Jean-Olivier, SCHRRAMM Bernd, HOHMANN Jürgen, et al. Linking up social protection systems in developing countries. Overview of some experiences and approaches. Collection Health, Education, Social Protection Systems of Social Protection, Eschborn : GTZ-BMZ, 2005, 50 p. STADLER Andreas, AHAWO Alain. La Couverture du risque maladie au Cameroun. Concepts et orientations. Tome 1, Yaoundé : GTZ, 2004, 23 p. WAELKENS Maria-P, CRIEL Bart. Les mutuelles de Santé en Afrique Subsaharienne. Etat des Lieux et Réflexion sur un Agenda de Recherche. Washington: HNP The Word Bank, 2004, 93p. 49

50 WEBOGRAPHIE. ADAMS Mia, La mutuelle de santé solidaire ; une alternative de sécurisation des populations pauvres contre les aléas sanitaires. [En ligne], Disponible sur (pages consultées le 28/4/06) BOBADILLA J.L, COWLEY P, MUSGROVE P, SAXENIAN H. Design, Content and financing of essential national package of health services. [En ligne]. Disponible sur No4/bulletin_1994_72(4)_ pdf (Pages consultées le 9/02/06). Voir aussi DO_TOPIC.html GAYE, Jean-Jacques : D'ALMA-ATA A BAMAKO [en ligne], Disponible sur dernière modification le 02/09/2006, pages consultées le 28 avril Organisation mondiale de la santé et Fonds des Nations Unies pour l'enfance, 1978, Déclaration d'alma Ata. Conférence internationale sur les soins de santé primaires, 612 septembre 1978, Alma-Ata (URSS), Genève (Suisse), OMS/UNICEF. Disponible sur RAMOS, Hélène. Le risque maladie dans les assurances sociales : bilan et perspectives dans les pays en voie de développement. [En ligne].disponible sur Pages consultées le 09 avril

51 ANNEXES 51

52 Annexe 1 : Exemple de statut STATUTS DE LA MUTUELLE DE SANTE DE MANJO Préambule : î î î Conscients des difficultés économiques, sources de pauvreté, et de la misère auxquelles font face les populations de Manjo, Soucieux de promouvoir un esprit de solidarité et une culture d entraide pour palier aux maux sociaux tels les problèmes de santé, Et conformément à la loi N 90/53 du 19/02/1990 portant régime des associations, Nous, populations de Manjo et ses environs, décidons de créer une mutuelle de santé dont le but, les objectifs et l organisation sont consignés dans les présents statuts. Notre devise : «Santé Pour Tous A Manjo» Titre 1: Création, objet, durée, qualité de membre et siège Chapitre 1 : Création, objet et durée : Article 1: Il est créé à Manjo une association dénommée Mutuelle de Santé de Manjo, association à but non lucratif, dont la vocation première est la solidarité, la prévoyance et l entraide entre ses membres. Elle intègre en son sein toute personne volontaire, sans distinction de religion, d ethnie, de sexe et de rang social. 52

53 Article 2 : La Mutuelle de Santé de Manjo a pour objet de mener des activités de prévoyance, de solidarité et d entraide au profit de ses membres, notamment à travers des actions : 1. d information, de sensibilisation et de prévention des risques sociaux ; 2. d assistance en matière sanitaire ; 3. de formation. L Assemblée Générale peut décider de l extension du champ d intervention de la Mutuelle dans le domaine de la santé. Article 3: La Mutuelle de Santé de Manjo, en tant qu association laïque et apolitique, s interdit de façon absolue toute question religieuse, politique ou ethnique. Elle peut cependant entretenir des rapports de coopération avec tout groupement, organisation, association ou syndicat dans le cadre de la réalisation de ses objectifs. Article 4: La Mutuelle a une durée illimitée. Chapitre 2: Du siège et de la qualité de membre Article 5: Le siège de la Mutuelle est fixé à Manjo Article 6: Peut être membre de la Mutuelle toute personne volontaire et de bonne moralité résidant à Manjo et ses environs. 1. La Mutuelle de Santé de Manjo se compose de membres honoraires et de membres ordinaires ou adhérents. 2. Les membres ordinaires ou adhérents sont ceux qui se sont acquittés de leur droit d adhésion et qui, par le paiement régulier de leurs cotisations, permettent à la Mutuelle de s acquitter de ses obligations vis-à-vis de ses membres. 53

54 3. Le titre de membre d honneur ou membre honoraire peut être accordé par l Assemblée générale sur proposition du Conseil d Administration à des personnes ayant rendu des services exceptionnels à la Mutuelle ou à la cause de la mutualité. Chapitre 3: Qualité du bénéficiaire Article 7: Peuvent bénéficier des services de la Mutuelle les adhérents et les membres de leur famille explicitement déclarés comme bénéficiaires lors de l adhésion, et dont le nombre total ne peut dépasser 10 par adhésion. Ces bénéficiaires peuvent être: le(la) conjoint(e), les enfants sous tutelle des parents et les parents invalides. L adhésion est individuelle et volontaire, mais l adhérent s engage à inscrire ses bénéficiaires et à payer leurs cotisations. La demande est écrite ou verbale, et adressée au Bureau Exécutif qui transmet au Conseil d Administration pour décision. Chapitre 4: Démission, suspension, exclusion et radiation de la mutuelle Article 8: Tout membre est libre de quitter la Mutuelle en donnant sa lettre de démission au Bureau Exécutif qui transmet au Conseil d Administration qui prend acte. Cependant, tout adhérent démissionnaire ne peut réadhérer à la Mutuelle. Article 9: Le Conseil d Administration peut suspendre à tout moment l adhérent dont le comportement porte préjudice à la bonne marche de la Mutuelle. Seule l Assemblée Générale est habilitée à se prononcer sur l exclusion d un membre. Article 10: Peuvent être exclus les adhérents qui auraient causé volontairement aux intérêts de la Mutuelle, un préjudice dûment constaté (fraude, détournement, etc.) 54

55 Article 11: Sont radiés de la Mutuelle les adhérents qui ne remplissent pas les conditions auxquelles les présents statuts subordonnent leur admission. Leur radiation est prononcée par le Conseil d Administration et entérinée par l Assemblée générale. Les adhérents qui n ont pas cotisé pendant six (6) mois sont radiés. Cette radiation sera effective après notification au troisième mois, suivie d une lettre expliquant les raisons, à partir du sixième mois. Article 12: La démission, l exclusion et la radiation ne donnent droit à aucun remboursement. Titre 2: Administration et fonctionnement de la Mutuelle Article 13: Les organes qui composent la Mutuelle sont : 1. L Assemblée Générale des adhérents; 2. Le Conseil d Administration; 3. Le Comité de Contrôle; 4. Le Bureau exécutif. Toutefois, un membre ne peut appartenir à la fois à deux des trois organes électifs de la Mutuelle (Bureau Exécutif, Comité de Contrôle et Conseil d Administration) Chapitre 1: De l Assemblée Générale (AG) Article 14: L Assemblée Générale est l instance suprême de la Mutuelle. Elle se réunit une fois l an en session ordinaire, et en session extraordinaire chaque fois que nécessaire, sur proposition du Bureau exécutif, du Conseil d Administration ou des deux tiers des membres. Article 15: Les convocations doivent indiquer l ordre du jour, la date et le lieu où se déroulera l AG et parvenir au moins une semaine avant à leurs destinataires. Article 16: L AG ne peut délibérer valablement que si la moitié de ses membres est présente ou représentée. Si 55

56 cette condition n est pas remplie, une deuxième AG est convoquée quinze (15) jours après dans les mêmes conditions que la première. Elle délibère valablement quel que soit le nombre des adhérents présents. Article 17: Les décisions sont prises à la majorité des suffrages exprimés. Pour les questions importantes: modification des statuts, exclusion d un membre, dissolution de la Mutuelle, une majorité de deux tiers est requise. Les décisions de l AG sont souveraines et sans appel. Est nulle toute décision prise lors de l AG qui n a pas fait l objet d une convocation régulière. Il est établi un procès-verbal de chaque réunion de l AG. Article 18: L Assemblée Générale définit la mission de la Mutuelle et formule sa philosophie générale. Elle: 1) Approuve les statuts; 2) Examine et approuve les rapports d activités des divers organes; 3) Elit les membres des organes; 4) Fixe les droits d adhésion et les cotisations annuelles ou mensuelles; 5) Entérine ou rejette le bilan présenté par le Conseil d Administration et approuve le programme d action. Article 19: Lorsque la Mutuelle atteindra 300 adhérents, il sera organisé une Assemblée des délégués qui aura les mêmes prérogatives qu une AG. Les représentants seront alors élus par quartier/village à raison d un délégué pour cinq (5) adhérents. Toutefois, le nombre de délégués à chaque Assemblée ne peut dépasser 250. Article 20: L AG peut déléguer une partie de ses pouvoirs au Conseil d Administration. Chapitre 2: Du Conseil d Administration (CA) 56

57 Article 21: La Mutuelle est administrée par un Conseil d Administration de onze (11) personnes, dont les membres sont élus pour deux ans par l AG. L AG élit également un Président, un Vice-Président et un Secrétaire au sein du CA. (voir mode de scrutin) Article 22: Les membres éligibles doivent être à jour de leurs cotisations, et les membres sortants sont rééligibles. Article 23: Le CA se réunit sur convocation du Président une fois tous les trois (3) mois. La convocation est obligatoire quand elle est demandée par plus de la moitié des membres du CA. Article 24: Le CA ne délibère valablement que si la moitié de ses membres est présente. En cas d absence justifiée, le membre absent peut valablement se faire représenter en donnant une procuration à un autre. Toutefois, aucun membre du CA ne peut disposer de plus de deux voix. Les décisions sont prises à la majorité des suffrages. En cas d égalité, la voix du Président est prépondérante. Chaque réunion est sanctionnée par un procès-verbal approuvé par le CA lors de la réunion suivante. Article 25: Le CA dispose de tous les pouvoirs qui ne sont pas expressément réservés à l AG par les présents statuts. Il assure la gestion de la Mutuelle et la mise en œuvre de ses programmes et de ses budgets. Ses activités sont consignées dans un rapport présenté à l AG. Article 26: Le CA peut déléguer sous sa responsabilité et son contrôle une partie de ses pouvoirs. A cet effet, il délègue et recrute le personnel permanent de la Mutuelle, à savoir le Coordonnateur et le Gérant. Article 27: Les fonctions des membres du CA sont non rémunérées. Certains frais définis par le code de procédure 57

58 interne peuvent être octroyés à la fin de l exercice par l Assemblée Générale. Chapitre 3: Du Comité de Contrôle (CC) Article 28: Le Comité de Contrôle est composé de quatre (04) membres dont un Coordonnateur et un Secrétaire. Ils sont élus par l AG pour deux (02) ans renouvelables. Article 29: Le CC se réunit une fois par mois et prépare un procès-verbal dûment signé et daté. Il vérifie l exactitude des données enregistrées dans les documents comptables, administratifs et de suivi de la Mutuelle. Il rend compte à l AG. Sauf pour des malversations jugées relativement graves, le CC informe le CA des résultats de son travail. Article 30: Le CC est chargé de garantir que les actes de la Mutuelle sont conformes aux textes réglementaires, de vérifier l exactitude de la comptabilité et la régularité des opérations financières. Dans l exercice de ses fonctions, il peut faire appel à d autres compétences internes ou externes. Chapitre 4: Du Bureau Exécutif (BE) Article 31: Le Bureau Exécutif est composé: î D un coordonnateur î D un(e) Secrétaire Caissier(ère) Ils sont nommés par le Conseil d Administration. Article 32: Le Coordonnateur est membre de droit du CA, avec voix consultative et non élective. Il assure les relations avec les centres hospitaliers auxquels la Mutuelle est liée par contrat, ainsi que les autres prestataires de la Mutuelle. Il signe sur mandat du Conseil d Administration les contrats que la Mutuelle est appelée à passer. Il est signataire, avec le Président du CA, des documents financiers de la Mutuelle. Il veille à l éducation des membres et à leur 58

59 formation, organise les activités promotionnelles de la Mutuelle. NB. En attendant que la Mutuelle réalise des provisions suffisantes, les mandats du Coordonnateur et du Secrétaire caissier seront assumés par une même personne. Article 33: Le Secrétaire Caissier rédige les comptesrendus des différentes rencontres qui se tiennent au sein de la Mutuelle. Il assure la correspondance ordinaire de la Mutuelle. Il classe et conserve les différentes archives de la Mutuelle. Il délivre les différents documents relatifs au fonctionnement de la Mutuelle. Il assure l enregistrement des flux financiers de la Mutuelle, participe à la recherche des moyens d accroître les ressources. Il rédige et présente les comptes-rendus financiers. Article 34: Le secrétaire/caissier est tenu d assister aux réunions de tous les organes de la Mutuelle, et de collaborer avec eux dans l exécution de leurs tâches respectives. Cependant, il travaille sous le contrôle et la supervision du Coordonnateur au cas où ce dernier existe, ou du président du CA. Article 35: Le BE est amené à tenir un livre de banque ainsi que tous les autres documents jugés nécessaires par la loi et/ou par le Conseil d Administration, et d assurer la présentation des outils et états financiers au début et à la fin de chaque semestre. Article 36: Lorsque la Mutuelle aura les moyens nécessaires, elle se choisira un médecin conseil et un auditeur externe qui l aideront à identifier les abus éventuels des prestataires, des gestionnaires et des membres indélicats. En attendant, elle recherchera des appuis pour l aider à réaliser cette mission. Titre 3: Dispositions financières 59

60 Chapitre 1: Recettes et dépenses Article 37: Les ressources de la Mutuelle proviennent: 1. Des droits d adhésion et des cotisations des membres; 2. Des subventions accordées par l Etat, les collectivités ou des particuliers; 3. Des participations décidées par l Assemblée Générale; 4. Des produits des diverses activités lucratives organisées pour soutenir la Mutuelle; 5. Des intérêts des fonds placés ou déposés; 6. De toute autre recette non interdite par la loi (à préciser) 7. Des dons et legs. Article 40: Les dépenses de la Mutuelle comprennent: î La prise en charge des soins de santé décrits dans l annexe du règlement intérieur; î Les dépenses de fonctionnement, î Toutes autres dépenses non interdites par la loi (à préciser). La Mutuelle rembourse à la formation médicale 75% des frais à l Hôpital de District de Manjo et au Centre de Santé de N lohé, et 60% à l Hôpital de Ndoungué, le reste étant supporté directement par le mutualiste. C est le système dit au premier franc tiers-payant avec ticket modérateur de 25% (Manjo et N lohé) et 40% (Ndoungué). Chapitre 2: Modes de placement des fonds Article 41 : Le CA décide du placement et du retrait des fonds de la mutuelle en tenant compte des orientations données par l AG. Article 42 : Les dépenses sont ordonnées par le Président et exécutées par le coordonnateur. La signature sur les 60

61 comptes de la mutuelle relève du Prédisent ou du Coordonnateur et du Secrétaire du CA. Article 43 : Tous les excédents de l exercice sont affectés d office à la constitution des réserves. Lorsque leur montant atteindra six mois de prestations, l AG décidera de l utilisation de ces fonds pour accéder à un paquet plus élevé de prestations et plus tard à la réalisation d investissements. Titre 4. Obligations de la mutuelle et des adhérents Chapitre 1. Obligations des adhérents Article 44 : Les adhérents paient un droit d adhésion non remboursable fixé à FCFA. Article 45 : Les adhérents et tous leurs ayants-droits (les bénéficiaires) s engagent à payer une cotisation mensuelle fixée à 250 FCFA, soit 3000 FCFA par an. Ce montant peut être revu par l AG. A cette cotisation peuvent s ajouter des cotisations spéciales dont le montant et les modalités sont fixés par l AG. Article 46 : Tout adhérent qui se sera acquitté de ses cotisations annuelles/semestrielles pour lui et ses ayantsdroits recevra à titre exceptionnel une lettre de garantie valable pour toute l année ou le semestre. Article 47 : Pour bénéficier des prestations de la mutuelle, les adhérents doivent être à jour dans le versement de leurs cotisations à la date de délivrance des soins. Article 48 : Le droit aux prestations prend effet dès la fin de la période d observation fixée à deux (02) mois pour les soins et à dix mois pour les accouchements. Chapitre 2. Obligations de la mutuelle 61

62 Article 49 : Le règlement intérieur précise les modalités de prise en charge des ayants droit. Article 50 : les prestations accordées par la mutuelle sont arrêtées chaque année par le CA, en accord avec les prestataires de soins. Elles sont contenues dans un document accessible à tous. Seul le Conseil d administration est autorisé à négocier avec le prestataire de soins. Titre 5. Règlement d application, amendements, adhésion aux unions, fédérations, fusion, dissolution et liquidation Chapitre 1. Règlement d application et amendements Article 51 : Le règlement intérieur établi par le CA et approuvé par l AG détermine les conditions d application du présent statut. Tous les adhérents sont tenus de s y conformer au même titre qu au statut. Le CA peut proposer des amendements au statut et au règlement intérieur. Ceux -ci sont présentés pour ratification à la prochaine AG. Article 52 : Seule l AG extraordinaire peut amender les statuts sur proposition du CA ou celle des deux tiers du CA. Chapitre 2. Adhésion aux unions et fusion Article 53 : la mutuelle peut adhérer à une ou plusieurs mutuelles sur décision de l AG en vue de poursuivre les mêmes buts. Article 54 : La fusion de la mutuelle avec une ou plusieurs mutuelles est décidée par l AG. Cette décision sera entérinée lors d une AG extraordinaire convoquée spécialement à cet effet. Chapitre 3. Dissolution et liquidation Article 55 : La dissolution volontaire de la mutuelle ne peut être décidée que par une AG extraordinaire convoquée à 62

63 cet effet par avis indiquant l objet de la réunion. Elle doit réunir la majorité des 2/3 des membres. Article 56 : En cas de dissolution, l AG décidera de l utilisation des fonds et des biens de la Mutuelle en conformité avec l esprit mutualiste. 63

64 Annexe 2 : Exemple de Règlement intérieur REGLEMENT INTERIEUR DE LA MUTUELLE DE SANTE DE MANJO Titre1: Dispositions générales Chapitre 1: Formation et objet de la mutuelle Article 1: le présent règlement intérieur complète les statuts de la mutuelle de santé de MANJO. Tous les membres sont tenus de s y conformer au même titre qu aux statuts. Article 2: La Mutuelle a pour but de promouvoir l entraide et la solidarité entre ses membres, la prévoyance et l assistance sanitaire ainsi que la formation. Article 3: La Mutuelle inclut comme bénéficiaires des membres et des personnes à charge. Cette dernière catégorie de membres ne participe pas au vote mais peut y assister. Chapitre 2: Admission, démission, suspension, radiation et exclusion Section 1. Admission Article 4: Peuvent adhérer à la mutuelle les personnes qui remplissent les conditions suivantes : Jouir de toutes ses facultés mentales et être en bonne santé au moment de l adhésion Payer les droits d adhésion fixés à 1000 FCFA pour soi-même et toute la famille. Article 5: Il est délivré un livret de membre à chaque adhérent et une carte de membre d honneur 64

65 Section 2. Démission, suspension, radiation, exclusion Article 6: La démission est libre et volontaire. Elle est adressée par écrit au Bureau Exécutif, qui la transmet au Conseil d Administration. Celui-ci en prend acte. Cependant, elle ne pourra être entérinée que par l Assemblée Générale. Article 7: Le membre est suspendu en cas de faute commise ou de comportement non conforme aux textes. La suspension peut émaner du Conseil d Administration ou de l Assemblée Générale. Article 8: Sont radiés : les membres qui ne remplissent plus les conditions auxquelles subordonne l adhésion ; les membres qui n ont pas payé leurs cotisation depuis six mois (06). La radiation est notifiée par le Conseil d administration. Article 9: Sont exclus les membres qui ont causé un préjudice constaté (détournement, fraude...) aux intérêts de la mutuelle. Une convocation est envoyée aux adhérents par le Conseil d administration pour être entendus sur les faits qui leur sont reprochés. S ils s abstiennent encore de s y rendre, leur exclusion peut être prononcée par le Conseil d administration et leur est notifiée par écrit. Au cas où l infraction est constatée, le concerné doit réparer le préjudice, faute de quoi il sera poursuivi en justice. Titre 2: Administration / fonctionnement de la Mutuelle : composition, élection et attributions des organes Chapitre 1: Organes de la mutuelle Article 11: Les instances de la mutuelle sont : 1. L administration générale (AG) 2. Le conseil d administration (CA) 65

66 3. Le Comité de Contrôle (CC) 4. Le bureau exécutif (BE) Article 12: L Assemblée Générale peut créer un autre organe, si nécessaire. Article 13: Les membres du CA et du CC sont issus de l AG, tandis que ceux du BE sont recrutés par le CA. Chapitre 2: Fonctionnement Article 14: La délivrance d une lettre de garantie par la mutuelle est soumise aux conditionnalités suivantes : Etre à jour de ses cotisations pour l ensemble des personnes inscrites au livret familial ; Terminer la période d observation ; Pour les chirurgies, présenter un billet de transfert émis par le chef du centre de santé pour l hôpital de référence ; Si jugé nécessaire par le BE, signer la lettre d engagement. En cas d urgence, le bénéficiaire présentera son livret de membre indiquant les cotisations à jour et déposera la lettre de garantie dûment signée par la mutuelle dans les 24 heures qui suivent le premier contact. Dans ce cas, le responsable de la formation médicale devra témoigner que le malade était effectivement en situation d urgence. Tout adhérent qui paiera à l avance les cotisations pour six mois, neuf mois ou un an pour tous ses ayants droits recevra une lettre de garantie qui couvre toutes ces périodes. Article 15: Le bénéficiaire devra se conformer aux engagements contenus dans la lettre d engagement et aux textes, sous réserve d enclencher l action judiciaire à son encontre. 66

67 Article 16: Les prestations couvertes par la mutuelle sont les suivantes : Consultations et médicaments génériques et laboratoire au Centre de Santé de N lohé et à l Hôpital de District de Manjo pour un plafond de FCFA par épisode maladie Chirurgies à l hôpital de Manjo et de Ndoungué pour un plafond de FCFA. Ces montants de base pour la première année seront réajustés chaque fois que l occasion l exigera par l Assemblée Générale. Les prestations offertes seront notifiées de manière claire à tous les mutualistes. Une copie sera affichée au bureau de la mutuelle et à la formation médicale conventionnée. Article 17: Les maladies ci-après ne sont pas prises en charge par la mutuelle : toutes les maladies chroniques sans exception comme le SIDA ; la tuberculose, les hypertensions artérielles, les rhumatismes, le diabète etc. ne sont pas prises en charge par la mutuelle Mais la mutuelle pourra consulter les organismes spécialisés. Article 18: Pour se rendre à l hôpital de Ndoungué, le patient devra avoir reçu au préalable une lettre de transfert de l infirmier chef du centre de santé de N lohé ou du Médecin chef de l Hôpital de District de Manjo. Article 19: Lorsqu une épidémie est officiellement déclarée dans une région couverte par la mutuelle, le conseil d administration devra se réunir d urgence pour proposer soit une prise en charge limitée, soit la supprimer pour cette épidémie ou encore augmenter les taux de cotisation. Le CA devra rapidement solliciter l intervention de l Etat. Article 20: En cas d accidents de masses (plus de 5 personnes dans un même lieu au même moment) comme les incendies, les accidents de circulation, les empoisonnements de masse, etc., la mutuelle partagera 67

68 aux sinistrés une prise en charge égale à la couverture maximale de 3 personnes. Article 21: Le non respect des engagements stipulés à l article 15 entraîne la suspension immédiate de l adhérent du bénéfice des prestations avant toute autre action qui pourrait être mise en œuvre. Article 22: Les décisions des organes sont soumises à l approbation de l AG. Cependant, le BE est sous le contrôle du CA. Article 23: Le président du CA, le secrétaire du CA, le Caissier ne peuvent être parents ou alliés au premier degré. Article 24: Les organes de la mutuelle fonctionnent selon les procédures relatées dans les statuts. Article 25: Les membres des différents organes de la mutuelle sont tenus de se conformer à leurs attributions sous réserve de sanctions prévues à cet effet (cf. statuts). Chapitre 3: Election Article 26: Les élections des membres des organes se déroulent de manière démocratique et transparente au scrutin secret et à la majorité absolue. On veillera notamment à une bonne représentation géographique, associative et de sexe. Article 27: Le vote par procuration n est autorisé que dans les cas exceptionnels (absence autorisée, maladie, incapacité notoire ). Une personne ne peut recevoir plus d une procuration. La procuration écrite et signée par le titulaire devra être déposée au bureau des élections. Titre 3: Dispositions financières Chapitre 1. Recettes et dépenses 68

69 Article 28: Les droits d adhésion sont fixés à 1000 FCFA. Article 29: Le montant de la cotisation mensuelle est fixé uniformément à 250 FCFA. Cependant, l adhérent est encouragé de payer en une seule fois la somme totale de sa cotisation de plusieurs mois ou de l année. Les cotisations sont mensuelles et se payent par anticipation.. Article 30: Les versements des cotisations s effectuent en échange d un reçu ou d une pièce justificative et sont inscrits dans le livret du bénéficiaire. Les cotisations ne sont sous quelque prétexte que ce soit remboursables. Article 31: Le paiement des cotisations est anticipatif d au moins un mois. Nul ne peut se faire soigner sans être en ordre de cotisation. Tout membre avec un retard de six (06) mois est considéré comme démissionnaire. Chapitre 2. Modes de placement et de retrait des fonds Article 32: Les retraits de fonds s opèrent avec la signature conjointe de deux des trois : le Président du Conseil d Administration, le Coordonnateur du BE et le S.G du CA. Article 33: Les frais de fonctionnement ainsi que les réserves de la mutuelle sont gardés dans un compte à terme. Le Conseil d administration vote un budget trimestriel qui est déposé dans un compte courant du Coordonnateur qui en fait l exécution courante sous ordonnance du président. Article 34: Le coordonnateur devra tenir les livres ci-après : Livre de caisse, livre de banque, registre des bénéficiaires, classement de toutes les factures et lettres de garanties... Article 35: Le remboursement des factures aux formations médicales devra suivre la procédure ci-après : Réception de la facture et de la lettre de garantie et leur enregistrement dans le livre, comparaison avec les protocoles de soins 69

70 établis par la formation médicale et paiement. Le paiement se fera exclusivement par virement bancaire. Titre 4: Obligations de la mutuelle et de ses adhérents Chapitre 1. Obligations des adhérents Article 36: Les adhérents sont tenus de payer un droit d adhésion non remboursable fixé à 1000 FCFA et de fournir des photos d identité de tous les bénéficiaires à parapher sur l intérieur du livret de membre. Les données personnelles de chaque bénéficiaire se trouvent dans ce livret de membre. Article 37: Tout membre ordinaire peut bénéficier des prestations qu offre la mutuelle. Article 38: Les personnes qui figurent sur le registre des bénéficiaires et pour lesquelles le paiement des cotisations est à jour ont droit aux prestations de la mutuelle de santé. Le suivi des cotisations est assuré par le registre des cotisations et le livret de membre. Cependant, il ne sera jamais accepté de cotisations pour un nombre limité de bénéficiaires, l adhérent devant les épurer pour tous ses ayants droits. En cas de paiement partiel (qui ne seront pas enregistrés dans le carnet, mais pour lesquels sera délivré un reçu), aucun de ses ayants droits ne pourra bénéficier de prestations de la mutuelle. Article 39: Est jointe en annexe du présent règlement intérieur, une fiche récapitulant les services couverts par la mutuelle. Article 40 : La mutuelle de santé veille sur la qualité des soins fournis et assure la bonne relation avec les formations médicales. Les facilités négociées avec ces formations médicales seront communiquées lors des réunions de la mutuelle. 70

71 Titre 5. Amendements Article 41 : Toute question non prévue par les statuts et le règlement intérieur sera examinée par le Conseil d Administration. Article 42 : Seule l AG peut apporter des modifications au présent Règlement Intérieur. Néanmoins, le Conseil d Administration peut proposer des modifications qui seront présentées pour ratification à la prochaine AG. 71

72 Annexe 3 : Exemple de convention CONVENTION-CADRE ENTRE D UNE PART LE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET LE COLLECTIF DES MUTUELLES DE SANTE DE LA PROVINCE DU NORD OUEST D AUTRE PART Le Ministère de la Santé Publique du Cameroun représenté par le Délégué Provincial de la Santé du Nord Ouest Et Le Collectif des Mutuelles de santé de la Province du Nord Ouest représenté par.. PREAMBULE Considérant la politique partenariale du Ministère de la Santé Publique du Cameroun, dont l ambition est de développer des activités de partenariat dans le domaine de la santé avec les acteurs privés. 72

73 Considérant la mission et les objectifs du collectif des mutuelles de santé de la province du Nord Ouest.. Considérant la création d un comité de suivi des activités des mutuelles de santé au sein du Fonds Spécial de Promotion de la Santé du Nord Ouest. Considérant l esprit de la convention Ceci exposé les parties conviennent de ce qui suit : Article 1 er : Objet de la Convention - principes généraux ; La présente convention définit le cadre des relations de partenariat pour les prestations de soins à fournir par les formations sanitaires publiques de la province du nord ouest aux bénéficiaires des Mutuelles de Santé du Collectif du collectif des mutuelles de santé de ladite province. Les prestations La formation sanitaire devra fournir aux mutualistes, les soins de santé de référence à savoir : l hospitalisation (hôtellerie, soins médicaux et chirurgicaux) les examens complémentaires de laboratoire, de radiologie et d imagerie médicale du niveau de l hôpital de district, les interventions chirurgicales majeures (appendicite, césarienne, laparotomie, hernie étranglée, etc.), les médicaments essentiels et génériques du niveau hospitalier et les soins spécialisés (gynécologie, pédiatrie) 73

74 - principes généraux seront traduits dans les contrats d exécution. Article 2 : Durée La durée du contrat est de deux ans renouvelable par tacite reconduction sauf en cas de dénonciation. Article 3 : Engagement du Ministère de la Santé Publique ou du gouvernement Le Ministère de la Santé Publique ou le Gouvernement s engage à : - respecter l autonomie du partenaire, personne morale privée ; - s assurer de la qualité des soins par la mise à disposition des formations sanitaires de la province, des ressources humaines, matérielles et financières nécessaires ; - apporter un appui technique pour l amélioration de la qualité des soins ; - à apporter au besoin un appui technique et collaborer à la recherche de solutions aux problèmes identifiés comme nuisibles à la bonne marche du présent partenariat ;(tarification élevée, pratiques parallèles, ruptures de médicaments et de réactifs, mauvais accueil..) - respect de la lettre et l esprit de la convention cadre ; - s assurer du respect des contrats d exécutions qui découleront de la présente convention cadre par les responsables des formations sanitaires signataires ; 74

75 - assurer avec les partenaires le suivi-évaluation des contrats d exécution qui découleront de la présente convention-cadre. Article 4 : Engagement du partenaire Le partenaire s engage à : - Respecter la politique nationale de santé, déclinée dans la SSS ; - Respecter le cadre législatif et réglementaire (normes, carte sanitaire ; tarification) - Accepter le suivi et l évaluation des contrats d exécution qui découleront de la présente convention-cadre; - Veiller au respect des clauses de chaque contrat d exécution spécifique qui découlera de la présente convention-cadre ; - Respecter les principes fondamentaux de la mission de service publique à savoir l égalité d accès pour toute, l adaptabilité ; - Mettre à disposition les ressources nécessaires payer les services offerts par les formations sanitaires dans les délais contractuels. Article 5 : Suivi et Evaluation - Le suivi est organisé annuellement par une équipe constituée du responsable provincial de la santé 75

76 communautaire, du conseiller provincial en mutuelles de santé en collaboration et d un délégué du collectif des mutuelles de santé de la province du Nord Ouest. Ce suivi portera essentiellement sur l examen du respect des termes des contrats d exécution découlant de la présente convention cadre. Il devra se prononcer sur la viabilité des mutuelles contractantes ainsi que sur les efforts des formations sanitaires pour améliorer la qualité des soins. Les coûts seront répartis entre ces trois institutions. - Une évaluation est faite tous les deux ans par l inspection chargée des mutuelles de santé. Elle porte sur le respect des clauses de la présente convention cadre par les deux parties. Les conclusions permettront de réviser au besoin ladite convention cadre. Article 6 : Mesures conservatoires - En cas de non-respect des engagements pris aux articles 3 et 4, il s en suit une suspension de la convention après notification ; - Le Ministère de la santé de donne le droit de prendre toutes les mesures nécessaires pour sauvegarder les biens et deniers publics notamment le règlement des factures dues aux formations sanitaires ; - Une procédure de conciliation d un comité constitué du Délégué provincial de la santé, du représentant du collectif des mutuelles de santé de la province, du conseiller provincial des mutuelles de santé sous la responsabilité du Président du Fonds Spécial de Promotion de la Santé sera tentée. 76

77 Article 7 : Règlement des litiges En cas d échec de la médiation du comité de pilotage : -Il sera procédé à un règlement à l amiable ; - en cas de nouvel échec, seuls les tribunaux camerounais seront compétents Article 8 : Révision - Elle se fait à la demande de l une des parties ; - la notification doit être faite 3 mois à l avance par lettre recommandée avec accusé de réception ; - toute révision se fait d accord- parties. Article 9 : Dénonciation En cas de non respect des engagements de l une ou l autre partie ; - dénonciation par voie de lettre recommandée avec accusé de réception trois mois avant ; - mise en place d un audit. Article 10 : Entrée en vigueur Dès signature des parties. Article11 : annexes 77

78 Les annexes à la présente convention-cadre sont partie intégrante à la présente convention-cadre (Contrat d exécution, plan d action, avenant) Article 12 : Domiciliation des parties Pour toute correspondance ou communication des documents, les parties élisent domicile à : - pour le ministère ; - Pour le partenaire. Article 13 : adhésion à la présente convention Toute mutuelle existante ou à naître qui adhère aux principes du collectif des mutuelles de la Province du Nord Ouest sera automatiquement régie par la présente convention-cadre. LE PARTENAIRE LE DELEGUE PROVINCIAL 78

79 Annexe 4 : CONTRAT DE PARTENARIAT En application de la convention cadre en date du signée entre le Ministère de la Santé Publique et le collectif des mutuelles de santé de la province du Nord Ouest, le présent contrat de partenariat, Entre La Mutuelle de Santé de représentée par son Président du Conseil d Administration M. Et L Hôpital de Représenté par Convient de ce qui suit : Article 1 : Objet Le présent contrat définit les prestations de soins à fournir par l Hôpital de aux bénéficiaires de la Mutuelle de santé de. Article 2 : Les prestations La formation sanitaire devra fournir aux mutualistes, les soins de santé de référence à savoir : l hospitalisation (hôtellerie, soins médicaux et chirurgicaux) les examens complémentaires de laboratoire, de radiologie et d imagerie médicale du niveau de l hôpital de district, les interventions chirurgicales majeures (appendicite, césarienne, laparotomie, hernie étranglée, etc.), les médicaments essentiels et génériques du niveau hospitalier et les soins spécialisés (gynécologie, pédiatrie) Sont exclues des présentes prestations : 79

80 les médicaments des spécialités, les soins dentaires et ophtalmologiques ou tout autre soin spécialisé, la prise en charge des maladies chroniques (hypertension, diabète, sida, tuberculose, etc.). Les annexes du présent contrat spécifient les détails des prestations à fournir. Article 3 : Les engagements 3.1.L Hopital de s engage à : fournir les prestations demandées en s assurant que les conditions requises pour la qualité sont réunies (personnel qualifié disponible, matériel et infrastructure adéquats, les protocoles thérapeutiques à jour, les médicaments génériques disponibles et circuit du malade pratique). adopter une tarification claire et transparente. En cas de besoin la tarification sera modifiée après négociation (forfait, tarifs groupés, kits, etc.) mettre à le disposition du médecin conseil les informations nécessaires ( ordonnances, cahiers de soins, protocoles de opératoires, dossiers des malades, etc. pour la vérification de la pertinence des soins prodigués). mettre en pratique les recommandations du médecin conseil de la mutuelle retenues d un commun accord. Ne fournir des soins qu à des mutualistes en règle et pour cela, ils doivent apprendre à reconnaître cette qualité (carnet, lettre de garantie, fiche de prise en charge dûment signée, etc.) Organiser des séances de discussion et de feed back périodiques avec les représentants de la mutuelle pour monitorer la mise en œuvre de la 80

81 convention et évaluer le respect des différentes clauses par les deux parties. Signaler tout tentative de fraude ou anomalie de la part des mutualistes à la mutuelle, Facturer aux mutualistes les soins administrés à concurrence des montants couverts par la mutuelle (les modes de calcul et les différents plafonds sont contenus dans un document annexe à ce contrat). Adresser à la mutuelle de santé, les factures de prestation clairement libellées selon les formats retenus et suivant une périodicité adoptée. En cas de non application des prestations dans les conditions prévues par la présente convention, la formation sanitaire d engage à dédommager la mutuelle pour les pertes et dommages subits. En cas d épidémie ou d accidents de masses, se conformer aux instructions particulières de la Mutuelle 3.2.La Mutuelle de santé de s engage à : Honorer les factures présentées par le prestataire de soins au plus tard quinze jours après la réception des factures par la Mutuelle. Le paiement se fait exclusivement par virement bancaire aux comptes ouverts à au numéro. Délivrer aux bénéficiaires à jour de leur cotisation une lettre de garantie (volet garantie et volet attestation) à présenter au prestataire de soins. Eduquer les mutualistes à un comportement responsable vis à vis des soins et des prestataires de soins Participer avec le prestataire de soins à la recherche de voies et moyens pour améliorer la qualité des soins et l environnement de la formation médicale. 81

82 En cas de non règlement des factures dans le temps et les conditions prévues par la présente convention, la mutuelle s engage à dédommager la formation sanitaire pour les pertes et dommages subits Article 4 : Sanctions La mutuelle de santé se réserve le droit de refuser le paiement d une facture reconnue comme non pertinente ou abusive par le médecin conseil et le responsable de la formation sanitaire. La formation sanitaire peut suspendre la prise en charge des mutualistes sans préavis en cas de retard dans le remboursement des factures. La mutuelle pourra payer des bonus à la formation sanitaire ou aux agents de santé pour des prestations de qualité reconnues par les deux parties. (les condition s seront définies dans un document annexe) Article 5 : Durée La présente convention est prévue pour durer 3 ans et est renouvelable par tacite reconduction. Article 6 : Arbitrage Une procédure de conciliation d un comité constitué du Médecin chef de district, du président du conseil d administration de la mutuelle de santé de, du président du COSADI sous la responsabilité du Maire de la commune sera tentée. En cas d échec, les conditions prévues dans la convention cadre seront appliquées. 82

83 Article 7 : Résiliation La convention peut prendre fin à tout moment, à condition que la partie qui a pris l initiative en informe l autre trois (03) mois à l avance par écrit et motive les raisons de la rupture. Article 8 : Révision Cette convention peut faire l objet d une révision chaque fois que le besoin se fait sentir. Article 9 : Signature La présente convention prend effet à partir de sa date de signature par les deux parties. Pour l Hôpital de Le Médecin chef Pour la Mutuelle de santé Le Président du CA 83

84 Annexe 5 : FICHE DE SUIVI MENSUELLE Mutuelle de santé de Mois de Statistiques du mois Adhérents Total Dont femmes adhérentes Bénéficiaires total adhér assurés du mois Bénéficiaires assurés du mois Adhérents qui ont terminé la PO Bénéficiaires qui ont terminé la PO associations partenaires AG CA Bureau du CA Sensibilisations Opérations de contrôle Cumul antérieur Mois cours en Nouveau Cumul Finances entrées Frais d'adhésion Cotisations émises Cotisations perçues Totales Cotisations perçues pour le mois Subventions/ Dons Autres Entrées 84

85 Statistiques des Prestations Consultations CML Médicaments Laboratoire Accouchements (eutociques) Hospitalisations Petites chirurgies Chirurgies Evacuations Coûts des prestations Consultations CML Médicaments Laboratoire Accouchements (eutociques) Hospitalisations Petites chirurgies Chirurgies avec césariennes Evacuations Fonctionnement Salaires Coûts des réunions Administration Sensibilisations Formations Prestations de soins Flux monétaire Argent en caisse Argent en banque Solde théorique pour le mois 85

86 Quelques ratios Tx recouvrement cotisat. sur actif Taux de fidélisation Taux de pénétration Taux d'utilisation CML Taux d'utilisation hospitalisations Taux d'utilisation des chirurgies Coût moyen des CML Coût moyen des hospitalisations Coût moyen des chirurgies 86