Guide du promoteur des mutuelles de santé communautaires

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1 Contribution du Programme Germano-camerounais de Santé / SIDA (PGCSS) La couverture du risque maladie au Cameroun Guide du promoteur des mutuelles de santé communautaires Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) GmbH

2 Edité par la GTZ/MAMS 2006 Rédaction : Dr AHAWO K. M. Alain Dr Gerd EPPEL et Programme Germano-camerounais de Santé/ SIDA Illustrations : Samory Melle Peggy KOPNANG Mme KENFACK née TOLEVI OFSAD 2

3 Sommaire Sigles et abréviations... 5 Avant propos Introduction Qu est-ce qu une mutuelle de santé? Définition Les principes de bases de la mutualité A quoi sert une mutuelle de santé? La mutuelle a une fonction d assurance La mutuelle a une fonction de défense des intérêts des adhérents La mutuelle de santé a une fonction d éducation, d information et de communication en santé La mutuelle de santé a une fonction d entraide et de solidarité La mutuelle de santé a une fonction d organisation des soins de santé Qui peut créer une mutuelle de santé? Qui peut bénéficier des services d une mutuelle de santé? Les adhérents Les personnes à charge Les membres d honneur Comment mettre en place une mutuelle de santé? Prise de conscience et vérification des conditions préalables (préfaisabilité) Etude de faisabilité Définition de la formule mutualiste La sélection des services La sélection des prestataires Le choix du montant de la cotisation Le choix du modèle d organisation Le choix du mode de fonctionnement Fiche de synthèse de la mutuelle de santé Constitution de la mutuelle et démarrage des activités La sensibilisation pour le recrutement des adhérents L élaboration des propositions de textes L ouverture des discussions avec les formations sanitaires L ouverture d un compte bancaire provisoire La tenue de l Assemblée Générale Constitutive Comment fonctionne une mutuelle de santé? Organisation d une mutuelle de santé la gestion administrative d une mutuelle de santé La gestion comptable et financière Le suivi-évaluation d une mutuelle de santé L animation Bibliographie ANNEXES

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5 Sigles et abréviations AG BE BIT CA CC CI GIC GIE GTZ MAMS MAS MS MSP ONG SIDA STEP : Assemblée Générale : Bureau Exécutif : Bureau International du Travail : Conseil d Administration : Comité de Contrôle : Comité d Initiative : Groupe d Initiative Commune : Groupe d Intérêt Economique : Deutsche Gesellschaft fur Zusammenarbeit : Micro-Assurance et Mutuelle de Santé : Micro Assurance Santé : Mutuelle de Santé : Ministère de la Santé Publique : Organisation Non Gouvernementale : Syndrome Immuno Déficitaire Acquis : Stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté 5

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7 Avant propos Afin de réduire la vulnérabilité des populations face aux aléas du risque maladie, le Gouvernement camerounais s est fixé comme objectif dans sa Stratégie Sectorielle de Santé de 2001 de créer au moins une mutuelle par district de santé et de couvrir 40% de la population d ici Pour ce faire, des expériences pilotes sont en cours et en février 2006, un plan stratégique pour la diffusion des mutuelles de santé à l échelle nationale a été adopté. La demande d information et surtout de création des mutuelles de santé s est alors accrue de façon considérable. Il convient de guider cette énergie libérée en fournissant des informations objectives et utiles. Le Programme Germano-Camerounais de Santé/SIDA dans son volet Micro-assurance et mutuelles s est fixé comme objectif d «améliorer l accès financier aux soins de santé de qualité des populations» en vue d apporter sa contribution à la réalisation des objectifs de la Stratégie Sectorielle Santé du Gouvernement Camerounais. Après trois années d expériences, les toutes premières mutuelles mises en place avec l appui de la GTZ ont apporté de nombreuses informations qui peuvent être capitalisées. Pour répondre au besoin d information de toutes les personnes désireuses de se lancer dans la création des mutuelles, le volet MAMS propose, sur la base des processus déjà éprouvés, un guide de promotion des mutuelles de santé. Ce guide, qui s adresse aussi bien aux spécialistes qu aux profanes, a pour but de fournir brièvement et de manière aisément compréhensible toute une série d informations pratiques sur le processus de mise en place des mutuelles de santé. 7

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9 1 Introduction Les destinataires du guide Le promoteur est une structure qui souhaite créer ou développer un système de micro-assurance santé. Il peut s agir d une organisation locale comme une association, une ONG, une coopérative, une institution de microfinance ; d une collectivité territoriale décentralisée etc., ou encore d un prestataire de soins* comme un hôpital; ou enfin d un acteur du développement comme une ONG internationale, un projet de coopération, etc. travaillant éventuellement en partenariat avec une ou plusieurs organisations locales. Tous ceux qui sont impliqués dans une telle activité de promotion des mutuelles de santé sont concernés par ce livre. Raison d être du guide Pour répondre au besoin d information de toutes les personnes désireuses de se lancer dans la création des mutuelles, le volet MAMS propose, sur la base des processus déjà éprouvés, un guide de promotion des mutuelles de santé. Mode d utilisation Le guide se veut pratique et utilise. Il comporte une définition des concepts clefs, des outils et techniques, des encadrés expliquant comment utiliser les techniques, des exemples de formulaires adaptables et des études de cas illustrant des solutions novatrices aux problèmes fréquemment rencontrés. L utilisation du guide dépend de l objectif fixé par son possesseur. L objectif étant de faciliter la promotion des mutuelles de santé. Les uns pourront le lire du début jusqu à la fin les autres l utiliseront comme document de référence à 9

10 chaque fois qu ils seront confrontés aux problèmes qui y sont traités. Contenu du guide Qu est-ce qu une Mutuelle de Santé? A quoi sert une Mutuelle de Santé? Qui peut créer une Mutuelle de Santé? Qui peut bénéficier des services d une mutuelle de santé? Comment mettre en place une Mutuelle de Santé? Comment fonctionne une Mutuelle de Santé? 10

11 2 Qu est-ce qu une mutuelle de santé? 2.1 Définition Une structure de solidarité et d entraide Une mutuelle de santé est une association à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous les adhérents. Au moyen de la cotisation des adhérents, et sur la base de leurs décisions, la mutuelle organise des actions de prévoyance, d entraide et de solidarité en vue d assurer la prévention des risques liés à la maladie ainsi que la prise en charge de leurs conséquences et la promotion de la santé. Une mutuelle de santé combine les deux principes fondamentaux de l assurance et de la solidarité. Par cette solidarité, les adhérents d une mutuelle de santé expriment leur volonté de prendre en main eux-mêmes leurs problèmes, en s assistant mutuellement. La cotisation concrétise le principe d entraide et de solidarité au sein de la mutuelle : chaque adhérent bien portant accepte que sa cotisation soit utilisée pour couvrir les dépenses des autres adhérents ; aussi, un individu ne peut bénéficier des prestations de sa mutuelle de santé s il n est pas à jour dans le versement de ses cotisations. 2.2 Les principes de bases de la mutualité Les principes de base d une mutuelle de santé ressemblent à ceux de beaucoup d organisations créées pour résoudre des problèmes communs 11

12 d un groupe de personnes qui habite le même quartier, qui exerce la même profession, etc. - Le principe de solidarité est le fondement de la mutualité, laquelle refuse les discriminations financières et la sélection des risques. Dans une mutuelle, les modalités de fixation des cotisations ne dépendent pas du risque encouru par l'adhérent. - La solidarité est un concept dynamique : sa mise en œuvre, les moyens et les mécanismes pour la réaliser doivent évoluer avec la société dans laquelle la mutualité se développe. Elle s exprime autant sur le plan financier que par l engagement bénévole, en faveur des plus démunis, des handicapés, des personnes âgées, etc. - La mutualité est le fruit de la liberté d'association. Chacun est libre d'adhérer à une mutuelle et ce, sans discrimination raciale, ethnique, sexuelle, religieuse, sociale ou politique. Tous les adhérents ont les mêmes droits et obligations. Ils ont, entre autres, le droit de participer, directement ou indirectement, aux différentes instances de décision. - Une mutuelle est une organisation libre qui, en conséquence, doit pouvoir prendre des décisions sans demander l aval des autorités publiques. Cette souplesse dans l'action est bénéfique pour les adhérents car elle permet d'adapter les services offerts à leurs besoins qui évoluent. C'est ce droit à l'initiative qui permet la créativité dans la définition des objectifs et l'efficacité dans l'utilisation des moyens. Ce droit ne peut s'exercer sans la responsabilisation des adhérents de la mutuelle. - Le respect de la dignité de la personne dans toutes ses dimensions, quelques soient son 12

13 sexe, sa race, son ethnie, son origine sociale, est un autre principe de base de la mutualité. Reconnaissant l'originalité de chacun, la recherche de l'épanouissement de la personne doit aboutir à une plus grande autonomie et responsabilité vis-à-vis de soi-même et des autres. - Toute recherche de profit est incompatible avec la nature même de la mutualité. Cependant, cela ne veut pas dire que la couverture des coûts de fonctionnement ne soit pas un impératif absolu. Les considérations économiques et les principes de bonne gestion ne peuvent être négligés, car ils contribuent à la réalisation du bien-être collectif. - les adhérents des mutuelles ne sont pas des "consommateurs " passifs mais des personnes engagées dans un processus de développement individuel et collectif. Ils sont membres d'un mouvement social, c'est-à-dire d'un groupe de personnes ayant pour but la défense du bien et des intérêts communs. La création d une mutuelle de santé est bien souvent un processus lent qui passe par plusieurs étapes et se heurte à de nombreuses difficultés : insuffisance des informations sanitaires et financières disponibles, hostilités de certains responsables, manque de confiance des populations, etc. La phase de mise en place de la mutuelle est déterminante. Toute erreur dans le choix des activités, dans la définition de l organisation ou encore dans le calcul des cotisations pénalisera la viabilité future de la mutuelle. 13

14 3 A quoi sert une mutuelle de santé? 3.1 La mutuelle a une fonction d assurance Une mutuelle de santé peut Elle prend en charge les dépenses de santé des offrir de adhérents et de leurs personnes à charge. nombreux services contrairement à l idée reçue 3.2 La mutuelle a une fonction de défense qui fait d elle des intérêts des adhérents l instrument La mutuelle, en contribuant aux discussions de paiement dans les fora relatifs aux questions sanitaires, des soins fait valoir le point de vue des mutualistes et peut uniquement. ainsi influencer les décisions de politique ou de stratégie de santé en faveurs de ses membres. Lors des discussions avec les formations sanitaires, les mutuelles de santé négocient avec les prestataires de soins pour avoir des tarifs préférentiels ou des conditions particulières pour leurs membres. Chaque membre de la mutuelle a le droit de se faire entendre par les dirigeants. Ceux-ci ont le devoir de le défendre s il estime que ses droits ont été bafoués. Exemple : La mutuelle de SA A a négocié avec l hôpital une réduction de 10% sur les tarifs des actes médicaux au bénéfice des mutualistes. 3.3 La mutuelle de santé a une fonction d éducation, d information et de communication en santé Chaque mutualiste est informé par la mutuelle de ses droits et devoirs en santé. 14

15 Lors des Assemblées Générales, le conseiller médical organise des sessions de sensibilisation, d éducation et de communication sur des thèmes précis en matière de santé afin d améliorer le comportement d utilisation des services de santé par les mutualistes. Il peut aussi arriver qu à la suite de certains évènements : sur prescription, utilisation abusive des services, prescription non adaptée, le conseiller médical donne un feed back direct à la formation sanitaire ou au malade lui-même. Les mutuelles participent de façon active aux activités promotionnelles organisées par les formations sanitaires (distribution des moustiquaires imprégnées, campagnes de vaccination, planning familial, etc.) Exemple : Au Sénégal, certaines mutuelles prennent en charge une partie des frais des contraceptifs pour aider les femmes à mieux suivre le planning familial. 3.4 La mutuelle de santé a une fonction d entraide et de solidarité Les mutuelles se visitent et se soutiennent lors des évènements malheureux (décès, maladies, etc.) ou heureux (naissance, mariage, etc.) Certaines mutuelles prennent en charge les indigents qu elles ont identifiées. Une partie des excédents est affectée à cette activité. D autres mutuelles négocient des financements additionnels auprès des communes par exemple pour prendre en charge les personnes les plus démunies. 15

16 Exemple : La mutuelle de Manjo bénéficie d un appui de la commune pour la prise en charge des indigents. Désormais, la commune est moins sollicitée par les malades démunis. 3.5 La mutuelle de santé a une fonction d organisation des soins de santé Lorsqu elles ont le choix, les mutuelles s abonnent aux structures sanitaires qui offrent un meilleur rapport qualité/prix. Ce qui oblige les formations non sollicitées à améliorer leur offre. La mutuelle contribue au renforcement du respect du circuit du malade. Sauf en cas d urgence avérée, un malade ne peut aller à l hôpital que lorsqu il est référé par le centre de santé, sinon la mutuelle ne le prendra pas en charge. Exemple : A SA A, les négociations de la mutuelle avec l hôpital ont abouti à la confection des kits chirurgicaux permettant au malade d avoir en une seule fois l ensemble des ingrédients nécessaires à son traitement. Cela a permis une harmonisation de la tarification et une meilleure observance du traitement. 16

17 4 Qui peut créer une mutuelle de santé? Tout le monde peut créer une mutuelle de santé. Il prend alors le titre de promoteur. Le promoteur est une structure ou une personne qui souhaite créer ou développer une mutuelle de santé. Il peut s agir : - d une organisation locale comme une association, une ONG, une coopérative, une institution de micro-finance, d une collectivité territoriale décentralisée etc., - d un prestataire de soins comme un hôpital; - d un acteur du développement comme une ONG internationale, un projet de coopération, etc., travaillant éventuellement en partenariat avec une ou plusieurs organisations locales. - Des personnes peuvent également mettre en place des mutuelles de santé. Le recensement des mutuelles de santé au Cameroun, réalisé par la GTZ en 2006, montre que 15% des mutuelles de santé du secteur informel ont été créées par des individus. Une mutuelle de santé peut se constituer sur des bases diverses. Il peut s agir de regroupement sur : - la base géographique (les habitants d un même quartier, d une même commune, etc.) ; - la base d appartenance ethnique (les ressortissants d une même localité) ; 17

18 - la base socioprofessionnelle (pécheurs, les agriculteurs, etc.) - la base de groupes existants (GIC, njangui, tontines, etc.) Les motivations pour la création des mutuelles sont diverses. Deux exemples sont à citer : - les élites encouragent la création des mutuelles quand cela leurs permet de trop dépenser pour soigner leurs proches. Ils s acquittent parfois des cotisations. - Certaines communes ont inscrit dans leurs plans d action l amélioration de l accès aux soins des populations. Elles créent des mutuelles et cela leurs vaut parfois la reconnaissance des électeurs. 18

19 5 Qui peut bénéficier des services d une mutuelle de santé? Tout le monde peut bénéficier des services d une mutuelle de santé à condition d en être membre. Il y a cependant plusieurs types de bénéficiaires d une mutuelle de santé : les adhérents, les personnes à charge et les membres d honneur. 5.1 Les adhérents Les adhérents sont les membres ordinaires qui se sont acquittés de leurs droits d adhésion et qui, par le paiement régulier de leurs cotisation permettent à la mutuelle de remplir ses obligations vis à vis de ses membres. Dans certains cas une association ou un groupe d individu (GIC, Organisation paysanne, Coopérative, etc.) peut adhérer à une mutuelle. 5.2 Les personnes à charge Le membre de la mutuelle peut ouvrir les services à certaines personnes de sa famille qui dépendent de lui. On les appelle les personnes à charge. Ce sont en général : le (la) conjoint(e), les enfants sous tutelle des parents et les parents invalides. Dans le cas où l adhérent est une association, ses membres deviennent les personnes à charge. Exemples: A la mutuelle de Saa, chaque adhérent a comme personne à charge son épouse et ses enfants, ainsi 19

20 que certains parents qui vivent au dépend du ménage. A la mutuelle de Bamoungoum, certains adhérents ont plusieurs épouses. Chacune des épouses devient alors adhérente et prend ses propres enfants à charge. 5.3 Les membres d honneur Le titre de membre d honneur est souvent décerné par les membres de la mutuelle à une personne ayant rendu des services exceptionnels à la mutuelle ou à la cause de la mutualité. 20

21 6 Comment mettre en place une mutuelle de santé? La mise en place d une mutuelle de santé se déroule en quatre étapes classiques à savoir : Etape 1 : Prise de conscience par les adhérents potentiels des difficultés et des besoins partagés en matière de santé, et décision de mettre en place une solution commune, la mutuelle de santé. Les activités suivantes sont alors nécessaires : Vérification que les conditions préalables à la mise en place d une mutuelle de santé sont réunies, Sensibilisation et animation au niveau de la population cible, Constitution d un groupe de travail/comité d initiative Etape 2 : Etude de faisabilité afin de disposer de l ensemble des informations nécessaires pour déterminer les caractéristiques de la future mutuelle. Etape 3 : Définition de la formule mutualiste la plus adaptée : services, organisations et fonctionnement de la mutuelle Etape 4 : Constitution de la mutuelle et démarrage des activités 6.1 Prise de conscience et vérification des conditions préalables (préfaisabilité) La décision de mettre en place une mutuelle de santé est déjà une prise de conscience de la nécessité de partage des risques maladies. 21

22 Cette décision peut être suscitée par des organisations externes ou émaner des groupements locaux. Une fois la décision prise, il est important d informer et de sensibiliser le maximum de personne afin d engager les populations cibles dans l ensemble du processus de mise en place de la mutuelle de santé. a) Etude de préfaisabilité Dans tous les cas les conditions préalables suivantes sont à vérifier : L existence d un besoin réel et prioritaire, La présence de services de santé de qualité, L existence d une dynamique associative, Une dynamique économique locale, La concentration suffisante des populations. Exemple de synthèse d une préfaisabilité Sur requête de la mairie de Wum, une mission de vérification des conditions préalables à la faisabilité d une mutuelle de santé, organisée par le programme santé de la GTZ a été effectuée du 23 au 25 février L étude a montré que : - Les formations sanitaires existent et certaines présentent des aspects évidents de qualité, - Il existe une dynamique associative et les pratiques de solidarité sont une réalité dans la localité. - La concentration de population est intéressante et le nombre de membre potentiel peut être important si la population fait confiance aux promoteurs. - Les taux élevés d évasion et d impayés montrent des problèmes d accessibilité financière des populations aux soins de qualité soulignant le besoin réel d instauration d un système de partage de risque maladie. 22

23 - Le BIT est en train de monter une caisse d épargne crédit autogérée fortement porté par la commune. Ce qui est un atout non négligeable. - La mission a conclu à la nécessité et la possibilité de mettre en place une mutuelle de santé. Un comité d initiative de 9 membres a été créé pour mener les actions préliminaires à la création de la structure de micro assurance santé. Elle a aussi recommandé une étude de faisabilité plus approfondie devant permettre la mise en place du système. b) La création du comité d initiative (CI) Le comité d initiative est un groupe de personnes (hommes/femmes) choisies pour leur dynamisme et leur disponibilité à travailler pour la communauté, et dont la charge est la sensibilisation et l information de la population sur la mutuelle de santé en vue de son démarrage. Il se constitue une fois que les conditions préalables à la mise en place d une mutuelle sont satisfaisantes. Dans certains cas les membres du CI sont choisis parmi les représentants des quartiers ou les responsables d une institution de microfinance. Il peut parfois s agir des membres des structures de dialogue (Comité de Santé, Comité de Gestion). Exemple Mutuelle de Tiko Le CI a été constitué après recensement des différentes associations et groupes sociaux lors de la restitution des résultats de l étude de préfaisabilité. Ces groupes ont été classés par catégorie sociale qui ont chacune choisi un représentant au CI. Mutuelles de santé de Dschang Les CI des mutuelles de santé ont été constitués après avoir identifié les différentes associations qui existent dans la localité. Les membres de ces associations ont été repartis en groupes socio professionnels pour 23

24 déterminer les types de relations qui existent entre ces organisations (conflit, collaboration, domination). L association unanimement reconnue comme représentative des intérêts de toutes les catégories a été retenue comme CI. Là où aucune des associations ne faisait l unanimité, on a procédé à une élection démocratique des membres du CI. 6.2 Etude de faisabilité L étude de faisabilité est nécessaire pour déterminer les caractéristiques de la future mutuelle. Elle est importante pour recueillir les attentes des futurs membres vis à vis de la mutuelle de santé et également leurs pratiques en matière de santé. Il faut éviter de faire du «mimétisme»: ce n est pas parce qu il existe une mutuelle de santé fonctionnelle dans le quartier ou le village voisin, que celle-ci est adaptée aux besoins et aux caractéristiques de la population cible. La conduite d une étude de faisabilité requiert un certain nombre de compétences et de connaissances en matière d assurance santé et de gestion de projet. Le responsable de l étude doit pouvoir mener une étude ou une recherche sur le terrain (collecte, analyse et interprétation des données), calculer les cotisations et définir l organisation et les modalités de fonctionnement (règles et procédures) de la mutuelle de santé. Il est donc important de bien sélectionner la personne et lui attribuer des termes de référence précis. Ces termes de référence doivent comporter les éléments suivants : - Identifier les critères de faisabilité sociale (sociologie du milieu, dynamique associative) 24

25 - Démontrer la faisabilité économique (source de revenu, capacité contributive, besoins pour le fonctionnement) - Identifier les éléments de faisabilité institutionnelle (base de création, relation avec les tiers, structure organisationnelle), - Identifier les éléments de faisabilité technique (structure sanitaire, qualité, profil épidémiologique, risque maladie, coût moyen des soins, etc.) ; - Identifier les éléments de faisabilité financière (primes) Exemple : synthèse de l étude de faisabilité de TIKO Situé dans le département du FAKO, Province du Sudouest, le district de santé de Tiko compte habitants et comprend huit aires de santé, à savoir : Holforth, Kange, Likomba, Missellele, Mondoni, Mudeka, Mutengene et Tiko Town. Chacune de ces aires de santé dispose d au moins un centre de santé fonctionnel. Le district est doté en plus d un hôpital public et d un nombre important de formations médicales privées offrant des soins d un niveau généralement acceptable. Au niveau social, la mutuelle pourrait compter sur un tissu associatif particulièrement dense. Tiko regorge de nombreuses associations dont l un des traits est d être bien organisées. Il existe même des structures faîtières au sein desquelles sont regroupées plusieurs associations. En touchant pareille association faîtière, plusieurs associations sont touchées en même temps et, par elles, une frange importante de la population. Du point de vue économique, le travail salarié (CDC, militaires, policiers, fonctionnaires, etc.) constitue la principale source de revenus de l arrondissement. Toutefois, il faut mentionner la petite agriculture familiale, le petit commerce ainsi que l élevage (poulets et porcs) et la pêche. Le revenu moyen d un ménage modeste s élève à Fcfa par mois, soit Fcfa par an ; alors qu en intégrant toutes les données 25

26 relatives aux populations salariées, le revenu moyen général de Tiko se situe autour de Fcfa par mois, soit Fcfa par an. Si le premier est insuffisant, le second permet de couvrir les coûts annuels de santé qui s élèvent moyennement à Fcfa par ménage. Au niveau financier, la cotisation a été calculée sur base de la méthode du BIT/STEP. Deux propositions de cotisations ont été faites aux populations : 300 Fcfa, et 250 Fcfa. 1) 300 Fcfa de cotisation entraîne : plafonnement à Fcfa pour les soins de premier niveau et à Fcfa pour ceux de deuxième niveau. La prise en charge est totale. La marge d insécurité et la prime de gestion sont de 10% chacune. 2) 250 Fcfa de cotisation entraîne : plafonnement à Fcfa pour les soins de premier niveau et à Fcfa pour ceux de deuxième niveau. Ticket modérateur : 15%. Marge d insécurité et prime de gestion : 10% chacune. Les frais d adhésion proposés sont de Fcfa. Sur le plan institutionnel, il a été proposé la mise en place d une seule mutuelle au départ. Celle-ci lancera les prises en charge au quatrième mois avec au moins 500 adhérents, soit bénéficiaires. La période d observation est de 2 mois pour les petits risques et de 10 pour les grands. En attendant la création d un code de la mutualité, la loi sur la liberté d association de 1990 pourrait s appliquer à la mutuelle de TIKO. 6.3 Définition de la formule mutualiste Cette phase est nécessaire car elle permet de déterminer la formule la plus adaptée de la mutuelle à mettre en place. Le choix de la formule mutualiste intervient après l étude de faisabilité et se déroule lors de la restitution des résultats aux commanditaires en présence des populations cibles (mutualistes 26

27 potentiels) et des prestataires de soins de préférence. Il s agit de sélectionner les services à couvrir, les prestataires de soins et le montant des cotisations à collecter parmi les propositions de l étude de faisabilité. Il s agit également de veiller à ce que le système envisagé soit viable sur les plans financier, social, institutionnel et technique et qu il offre des réponses adaptées aux problèmes identifiés en matière d accès aux soins et d utilisation des services de santé La sélection des services Il s agit des types de soins que prendra en charge la mutuelle de santé. Ces soins doivent le plus possible correspondre aux besoins de santé des populations cibles exprimés lors de l étude et au profil épidémiologique identifié dans les formations sanitaires. Il faut toutefois noter qu une mutuelle qui ne couvre que les soins de deuxième et troisième niveau n est pas très attractive à cause de la rareté des besoins sanitaires de ce niveau. Une mutuelle qui ne couvre que les soins de premier niveau 1 n est pas non plus très attractive car elle couvre les risques qui sont facilement pris en charge par les populations elles-mêmes La sélection des prestataires Trois critères sont essentiels pour la sélection des prestataires partenaires de la mutuelle de santé : 1 Consultations curatives, médicaments, examens de laboratoires, accouchements simples, etc. 27

28 - La qualité des soins offerts par le centre de santé. Elle inclue la qualité perçue par les bénéficiaires et celle définie par les techniciens de santé. - L adéquation entre l offre des services et les besoins de santé des populations, - La proximité du centre de santé. Un centre trop éloigné risque d induire les problèmes de transport qu il faudra probablement répercuter sur le montant de la cotisation. Lorsqu il y a une léproserie à proximité et qu aucun lépreux n existe dans le village, même si les soins qui y sont prodigués sont de bonne qualité, ils ne correspondent pas aux besoins de santé de la population Le choix du montant de la cotisation Le choix du montant de la cotisation est fonction des soins à couvrir et de la capacité contributive de la population (pouvoir d achat et volonté à payer les soins de santé). Lors de la restitution, il y a parfois des personnes qui poussent la décision vers le maximum de soins à couvrir sans tenir compte du pouvoir d achat réel de la population. Cela induit des cotisations élevées que peu de gens peuvent prendre en charge. Parallèlement, certains insistent pour retenir les cotisations les plus faibles qui suffisent à peine à couvrir les soins qui n intéressent personne. Exemple : La ville de Kumbo dispose de deux formations 28

29 sanitaires confessionnelles qui offrent des soins de grande qualité mais dont les coûts sont assez élevés. La population bénéficiaire a opté pour la couverture des soins de deuxième niveau (inpatient cares) 2. La méthode du BIT/STEP utilisée pour les calculs a montré que pour prendre en charge les risques maladies de deuxième niveau, plafonnés à F CFA, il fallait cotiser F CFA par an et par bénéficiaire. Un ticket modérateur de 25% ramène la cotisation à F CFA par bénéficiaire et par an soit 400 F CFA par mois. Si les populations dans un premier temps ont adopté massivement ce montant, dans un second temps une frange a proposé une cotisation de 250 F CFA par personne et par mois. Cette option selon les experts risquerait de mettre en péril la viabilité du système compte tenu du coût des soins à couvrir. Elle n a finalement pas été retenue Le choix du modèle d organisation Le choix du modèle d organisation doit porter sur les aspects suivants : - l organisation juridique. En attendant le code de la mutualité qui définira un statut particulier aux mutuelles de santé, elles peuvent prendre la forme d une Association, d un GIC, d un GIE, d une Coopérative, etc. ; - l organisation administrative. Elle est fonction de la forme juridique retenue. Elle doit comporter les structures de délibération (Conseil d Administration, Assemblée Générale) ; des structures d exécution (volontaires bénévoles, personnel salarié, gestion déléguée à une 2 Hospitalisations, soins chirurgicaux, examens de laboratoire complémentaires, examens radiologiques, soins spécialisés (gynécologie, pédiatrie) 29

30 formation sanitaire ou à une structure de gestion professionnelle) et des structures de contrôle (comité de contrôle ou auditeurs) ; - la relation entre la mutuelle de santé et les autres organisations partenaires ou promotrices doit être clairement définie. Notamment, la mutuelle devrait avoir sa forme juridique, sa gestion comptable et financière distinctes. Le modèle associatif est le plus couramment adopté par les mutuelles actuellement en activité au Cameroun. Cependant, avec ce statut, elles n ont pas le droit de recevoir des subventions pourtant nécessaires surtout dans la période de démarrage. Exemple : L association des moto-taxis de Bépanda qui diffuse en outre les moustiquaires imprégnées, a créé une mutuelle de santé. Les fonds de la mutuelle sont souvent utilisés pour le réapprovisionnement en moustiquaires et en insecticides. Cette situation a conduit à la faillite de la mutuelle lorsqu au moment de régler les factures des soins, la mévente des moustiquaires a entraîné un manque de liquidité dans les caisses Le choix du mode de fonctionnement Les éléments suivants : modes d adhésion, qualité de membre et de personne à charge, période d observation et fréquence des cotisations devront être définis lors de la séance de restitution. Par contre, le choix détaillé du mode de 30

31 fonctionnement de la mutuelle de santé pourra être différé de la séance de restitution des résultats de l étude de faisabilité. Car il nécessite l analyse de nombreux détails qu il est important de réaliser en comité restreint. Il existe pour cela un modèle simplifié de tableau de rôle des différents organes de la mutuelle de santé permettant de préciser les attributions de chacune de ces structures 3. Les travaux de cette commission, en majorité constituée des membres du Comité d Initiative et au besoin des personnes expérimentées, devront aboutir à la production du draft des textes de base de la mutuelle de santé Fiche de synthèse de la mutuelle de santé A la fin de la restitution, on devrait aboutir à un profil type de la mutuelle de santé qui résume les principales caractéristiques de la structure à mettre en place. Ce document facilite les explications lors de la sensibilisation et le recrutement des nouveaux membres. Exemple : Fiche de synthèse de la Mutuelle de santé de Manjo - Droit d entrée 1000 F CFA non remboursables par adhérent (chef de ménage ou responsable d association). - Cotisation individuelle : 250 F CFA par mois soit 3000 F CFA par an. Paiement mensuel. - Adhésion familiale obligatoire, adhésion par association acceptée. Adhésion individuelle non acceptée. 3 Cf. annexe n 31

32 - Début des prestations après deux mois de cotisation avec au moins 150 adhérents soit 750 bénéficiaires à N Lohé et 200 adhérents soit 1000 bénéficiaires à Manjo. - Période d observation ou de stage de 2 mois et 12 mois pour les accouchements obligatoire pour tout adhérent. - Couverture maximale de F CFA par épisode de maladie aux CSI de F CFA pour les opérations (chirurgies) dans les hôpitaux de Manjo ou Ndoungué. Tout montant qui supérieur à la somme prévue est à la charge du bénéficiaire. - Paiement de 25% de la facture par le mutualiste (ticket modérateur). Le reste 75% est remboursé par la mutuelle aux formations sanitaires de N Lohé et Manjo. Pour les soins à Ndoungué, la mutuelle remboursera 60%. - Soins non couverts : les maladies chroniques comme la tuberculose, le SIDA, les rhumatismes chroniques, les hypertensions, etc. - La mutuelle ne rembourse pas les médicaments génériques. 6.4 Constitution de la mutuelle et démarrage des activités Entre la fin de la restitution de l étude de faisabilité et le début effectif des activités de la mutuelle de santé, un certain nombre d activités est indispensable pour le lancement de la structure. Il s agit essentiellement de : - la sensibilisation pour le recrutement des adhérents, - l élaboration des propositions de textes, - l ouverture des discussions avec les formations sanitaires, - l ouverture d un compte bancaire provisoire, - la tenue de l AG constitutive. Le rôle du Comité d Initiative est ici déterminant. 32

33 6.4.1 La sensibilisation pour le recrutement des adhérents La sensibilisation doit passer par les réseaux associatifs existants, les autorités administratives, traditionnelles et religieuses. C est un travail de longue haleine qui nécessite de la part des membres du Comité d Initiative en charge de cette sensibilisation, beaucoup d engagement personnel, de disponibilité et de sacrifice. L une des dispositions pratiques pour faciliter la sensibilisation est de choisir les membres du CI parmi les leaders des groupes sociaux les plus importants et les plus influents L élaboration des propositions de textes Il existe de nombreux exemples de textes de base relatifs aux mutuelles de santé ou aux associations en tout genre. Il suffit de s en inspirer tout en respectant les particularités des mutuelles de santé 4. Il faudra compléter les éléments du mode de fonctionnement de la mutuelle de santé avant toute mise en forme juridique. Le Comité d Initiative devra produire un draft de textes de base de la mutuelle de santé qui sera étudié et adopté à l Assemblée Générale Constitutive L ouverture des discussions avec les formations sanitaires L ouverture des négociations avec les formations 4 Cf. annexe 33

34 sanitaires par le Comité d initiative a pour objectif d obtenir leur accord de principe pour collaborer avec la mutuelle de santé. Au cours de ces discussions, il faudra présenter la mutuelle de santé, ses responsables ainsi que son mode de fonctionnement. Puis obtenir un rendezvous pour de véritables négociations portant sur : - la prise en charge des soins couverts (avec ou sans tiers payant), - le paiement des factures (paiement forfaitaire, à l acte, tarifs «conventionnés»), - le système de contrôle ainsi que les normes de qualité (protocoles thérapeutiques, objectifs de qualité à respecter), - Les modalités de suivi évaluation des accords. Les accords issus de ces négociations seront consignés dans une convention 5 qui sera signée au moment du lancement des activités de la mutuelle. Il est admis que la confiance que les mutualistes place en la mutuelle dépend de la confiance qu ils placent dans les formations sanitaires contractantes. Toute perte de confiance dans les formations sanitaires menace de ce fait la survie de la mutuelle ; par conséquent, il est important que les prestataires de santé respectent les engagements pris par rapport à la fourniture des soins de qualité. Il y a un certain nombre de précautions à prendre concernant ces conventions pour qu elles soient valables et respectées par les parties signataires. Ces précautions commencent par le processus de négociation des conventions. S il est vrai qu il est difficile de spécifier un contrat ou une convention 5 Cf. modèle de convention en annexe 34

35 comportant des actes médicaux, il est important que ces conventions spécifient clairement les résultats attendus dans la fourniture des soins. Le contrat entre la formation sanitaire X et la Mutuelle de santé de la même localité mentionnait que la formation sanitaire s engage à prescrire uniquement des génériques aux mutualistes. Cette précision était nécessaire car la mutuelle ne prenait en charge que les médicaments générique. Malheureusement, lorsqu il advient une rupture de stock de longue durée, la formation sanitaire dégageait sa responsabilité quant à la clause du contrat qui ne spécifiait pas q elle était tenue de fournir les médicaments génériques mais uniquement de les prescrire. Aussi, la contractualisation avec les formations sanitaires devrait passer par les quatre phases classiques 6 à savoir : - la phase précontractuelle, - la phase de mise en œuvre, - la phase de monitorage évaluation, - la phase de négociation et de renouvellement du contrat. La phase précontractuelle est d une importance capitale et nécessite une analyse de la situation, l identification des problèmes légaux, institutionnels, économiques et sociaux. Il est nécessaire à cette étape que tous les agendas cachés de chacune des parties prenantes soient révélés, discutés pour trouver un terrain d entente avant toute signature. 6 Bodart C., Schmidt-Ehry B., (1999) l approche contractuelle comme outil de mise en oeuvre des politique nationale de santé en Afrique : information de base et analyse préliminaire de l expérience GTZ. 35

36 Les conventions devraient comporter les clauses de sanction en cas de non performance ou de non respect des engagements ainsi que des mesures incitatives à des prestations de qualité. Pour garantir le sérieux et l application des conventions, il est important que la contractualisation entre les formations sanitaires et la mutuelle de santé s inscrivent dans le processus global d une politique nationale de contractualisation ainsi que d une convention cadre définissant de manière générale les différents engagements que pourraient les plus hautes autorités sanitaires signataires. Lorsque les conventions sont signées à un niveau supérieur elles permettent de négocier la mise à disposition des moyens pour améliorer la qualité des soins au niveau local. Il est cependant nécessaire que les prestataires responsables des formations sanitaires soient signataires d une convention locale faisant référence à une convention signées au niveau supérieur. Cela permet de les informer et de les responsabiliser sur les engagements pris en leurs noms dans la convention cadre L ouverture d un compte bancaire provisoire Les activités de sensibilisation menées par le Comité d Initiative conduisent à la mobilisation de fonds (droits d adhésion, cotisations, subventions, etc.) qui doivent être sécurisés. L ouverture d un compte bancaire provisoire est alors indispensable. Cependant, sans statut ni texte officiel, il est difficile d ouvrir un compte dans une institution bancaire. De nombreuses voies de contournement sont possibles. Les plus couramment utilisées sont 36

37 les suivantes : - donner un statut légal au comité d initiative par le dépôt auprès des autorités administratives contre récépissé d un procès verbal de la réunion qui créée ledit comité. Ce récépissé peut aider à ouvrir le compte bancaire. - Lorsque la mutuelle est mise en place par une structure ayant une personnalité juridique, celle-ci peut ouvrir provisoirement le compte de la mutuelle. Il faut éviter dans la mesure du possible d ouvrir le compte au nom d un individu. Cela comporte des risques, attire la méfiance des mutualistes potentiels et ralentit considérablement le travail du Comité d Initiative. Dans un souci de transparence, les précautions suivantes peuvent être prises : - le compte ouvert ne devrait pas porter de signature de retrait de fonds. Seuls les membres élus de l Assemblée Générale pourront le faire. Cette situation peut entraîner quelques difficultés lors de l organisation des activités nécessitant des fonds telles que l Assemblée Générale Constitutive. - le numéro du compte devrait pouvoir être diffusé à tous les responsables chargés de la collecte des fonds pour un versement direct. - Chaque responsable des collectes de fonds devrait disposer des outils suivants pour enregistrer les contributions : un carnet de reçu, un cachet au nom de la mutuelle de 37

38 santé, un cahier ou registre. Il devra faire le point de ses activités à chaque réunion du Comité d Initiative La tenue de l Assemblée Générale Constitutive Avant l assemblée générale constitutive Certains préalables sont nécessaires avant la tenue de l Assemblée Générale Constitutive à savoir : - l inscription du nombre minimum de membres requis pour le lancement de la mutuelle de santé déterminé lors de l étude de faisabilité ; - la disponibilité des contributions (droits d adhésion et cotisations) couvrant au moins la période d observation pour l ensemble des bénéficiaires inscrits à la mutuelle de santé ou déterminé par l étude de faisabilité ; - le projet final de l ensemble des textes de base 7 de la mutuelle de santé. La préparation proprement dite de l Assemblée Générale Constitutive consiste à : - fixer la date, - sélectionner le site ou le local, - élaborer l ordre du jour, - mobiliser les ressources nécessaires, - inviter les participants, - distribuer les textes de base de mutuelle à toutes les parties prenantes. Les organisateurs de l Assemblée Générale Constitutive 7 Les textes de base d une mutuelle comprennent : le plan d actions, les statuts, le règlement intérieur, les contrats, les conventions avec les prestataires de soins, les supports de gestion et le manuel de procédures. 38

39 accordent souvent davantage d importance à la logistique, et particulièrement à la collation. L accent doit donc être mis sur l analyse, si possible en sous commission, des textes de base régissant la mutuelle de santé afin de répondre aux besoins et à la vision des principaux bénéficiaires. Ce processus permet une meilleure appropriation par les bénéficiaires de la mutuelle de santé. L Assemblée Générale Constitutive est un évènement qui doit avoir le maximum de retentissement pour assurer le marketing de la m,utuelle de santé auprès des communautés bénéficiaires. Elle marque la création officielle de la mutuelle de santé. Les premières années de la mutuelle de santé sont déterminantes pour sa survie. Pour prendre la relève du Comité d Initiative il est important que les membres des organes élus soient tous aussi disponibles, dynamiques et motivés. Il faudra veiller à ce que de telles personnes participent aux élections et si possible se fassent élire. Il faut noter que les activités du Comité d Initiative cessent à l élection des membres des organes de gestion de la mutuelle de santé lors de l Assemblée Générale Constitutive. Aussi, doit-il apprêter un rapport d activité et financier ainsi que tous les documents nécessaires à la passation des pouvoirs aux organes élus. L Assemblée générale Constitutive Le jour de l Assemblée Générale, il faut s assurer de la présence effective de toutes les parties prenantes. L ordre du jour doit comporter nécessairement les points suivants : - la présentation des rapports moral et financier du comité d initiative, - l adoption des textes de base de la 39

40 mutuelle, - l adoption du budget de la période en cours d exercice, - l élection des membres des organes de gestion de la mutuelle de santé. Compte tenue de l importance de cet ordre du jour, il faut prévoir au moins une journée pour la tenue de l Assemblée Générale Constitutive. De manière pratique : - les textes s étudient point par point. - L élection déclenche souvent des passions qu il vaut mieux minimiser en adoptant un mode de scrutin simple. Le vote à bulletin secret semble le plus adapté. - La passation de pouvoir entre les organes élus et le Comité d initiative pourra se faire à une date ultérieure qui devra être fixée le plus tôt possible. Il est cependant utile que le Comité d Initiative travaille quelque temps avec les nouveaux organes élus pour leur transmettre des compétences et les contacts nécessaires. - Il est important que le budget présenté à l Assemblée Générale Constitutive se limite aux grandes lignes. Un budget détaillé suscite des discussions sur des points dont l importance n influence par la bonne marche des mutuelles de santé. Il reviendra au bureau élu de se pencher sur les détails. 40

41 7 Comment fonctionne une mutuelle de santé? 7.1 Organisation d une mutuelle de santé Une mutuelle est organisée pratiquement de la même façon que les associations ou entreprises à but non lucratif. Elle comporte : - une Assemblée Générale, - un conseil d administration, - un comité de contrôle, - un comité exécutif. Chaque organe a un rôle particulier qui est décrit dans les statuts et règlements intérieurs 8. Une des particularités des mutuelles de santé est d avoir une structure de conseil dénommée «conseiller médical». C est une fonction assurée par un individu ou une structure chargée de fournir, sur la base de l analyse de l utilisation des services par les bénéficiaires, une information rationnelle à la mutuelle et aux prestataires de soins de santé en vue de l amélioration des comportements de recours et de la qualité des soins. 7.2 la gestion administrative d une mutuelle de santé la mutuelle utilise pour sa gestion administrative un certain nombre de documents ou outils de gestion, dont le nombre et la forme diffèrent selon le système mis en place 9. 8 Cf. annexes 1 et 2 9 Cf. guide du gestionnaire des mutuelles de santé 41

42 Les principaux documents utilisés sont : Pour les adhésions : - le livret de membre, - le registre des bénéficiaires, - le registre des cotisations. Pour les prestations: - la lettre de garantie, - la facture, - le registre de prestations. Le traitement de l information contenue sur ces différents supports peut se faire manuellement ou automatiquement par ordinateur. Certains logiciels (MAS gestion et MAS pilote) sont conçus pour ce genre d activité. 7.3 La gestion comptable et financière Elle consiste à assurer l enregistrement des flux financiers et la production des états financiers 10. Lorsque la taille et les moyens le permettent, la gestion financière et comptable d un mutuelle de santé devrait être professionnelle. C est le système comptable OHADA 11 qui est utilisé au Cameroun et dans la majorité des pays d Afrique Francophone. Les principaux documents et outils de gestion comptable et financière sont : - le livre de caisse, - le livre de banque, - le budget, - le plan de trésorerie, 10 Cf. guide du gestionnaire des mutuelles de santé 11 Organisation pour l Harmonisation en Afrique du Droit des Affaires 42

43 - le compte de résultat, - le bilan. Dans la plus part des cas la gestion comptable et financière est assurée par les volontaires à cause de la faiblesse des moyens financiers liés à la petite taille des mutuelles de santé. La gestion par les volontaires est une situation d attente qu il convient d améliorer assez rapidement dès que les moyens le permettent. Il est très difficile d assurer une véritable croissance et une gestion professionnalisée pourtant indispensable au développement et à la viabilité de la mutuelle avec un tel système. La gestion comptable et financière peut être également assurée dans certains cas par : - du personnel salarié, - une structure professionnelle par délégation (compagnie d assurance, structure de gestion privée, établissement de micro finance, ). La gestion comptable et financière d une mutuelle de santé est complexe et nécessite souvent deux niveau de contrôle : - audit interne assuré par l organe de contrôle de la mutuelle de santé, - et l audit externe mené par un auditeur spécialisé. Ceci a lieu en fin d exercice. 7.4 Le suivi-évaluation d une mutuelle de santé 43