Plan de l exposé L assurance maladie obligatoire pour tous: Cas particulier de la république du Rwanda

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1 Plan de l exposé L assurance maladie obligatoire pour tous: Cas particulier de la république du Rwanda!"#$%&'()*"#+," &-).!!/&01&23425,)&6778 Données générales du pays Contexte historique des mutuelles de santé au Rwanda Structuration et organisation des mutuelles de santé au Rwanda Niveau mutuelle de santé (district) Niveau section des mutuelles de santé (secteur) Niveau National Couverture des soins et financement des mutuelles de santé Analyse de la situation Rwandaise Conclusion 6 I. Données générales du pays Pays d Afrique centrale enclavé entre la Tanzanie, le Burundi, la République démocratique du Congo, l Ouganda Population totale : habitants* Superficie : km! Nombre d habitants par Km! : habitants* 83,4% de la population vit en milieu rural* 42,8% de la population est âgée de moins de 20 ans* 57% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté (0,45$usd/jour)* 37% de la population vit en dessous du seuil de l extrême pauvreté (0,31$usd/jour)* En 1999, création de trois mutuelles de santé dans 3 districts pilotes En décembre 2004, élaboration du document stratégique «Politique de développement des Mutuelles de santé au Rwanda» Début 2005, élaboration d une loi sur les mutuelles de santé publiée le 20 mars 2008 (Loi N 62/2007 du 30/15/07 portant création, organisation, fonctionnement et gestion des mutuelles de santé) Suite au document de la «Politique de développement des Mutuelles de Santé», le développement des Mutuelles de santé a été lancé en 2005 au niveau des 30 districts du pays (décentralisation administrative) Données EICV2, 2006/2005, Enquête Intégrale des Conditions de Vie des habitants 9 (suite) Avril 2006, 3 Instructions Ministérielles du ministère de la Santé ont été signée pour renforcer l implémentation: N 20/14 du 04/04/2006 portant sur la création du Fonds de Solidarité pour la santé des districts (Pooling risk) N 20/15 du 04/04/2006 portant attribution des Instances Administratives des Mutuelles de Santé au Rwanda N 20/17 du 24/04/2006 relative à la gestion des fonds octroyés par le projet Assuring Access to Quality Care/GF pour la mutuelle de santé des personnes vulnérables Au cours de l année 2006, l adhésion familiale obligatoire a été retenue mais le montant des cotisations n a pas été imposé par le ministère. Celles-ci ont été déterminées aléatoirement par les districts 1 (suite) Depuis janvier 2007, l adhésion à une assurance santé est obligatoire pour tous résidants sur le territoire rwandais (RAMA-assurance de l état pour les fonctionnaires et les entreprises privées, MMI-assurance pour les militaires, assurance commerciale(sorar, CORAR), assurance socialemutuelles de santé) Cette obligation est confirmé par l article 33 de la LOI N 62/2007 Pour l année 2007, le montant des cotisations a été fixé par le gouvernement à 1,8 $usd/personne/an (exception des nouveaux nés) à payer avant le 31 janvier pour toute la famille Depuis 2007, un copaiement est demandé lors de chaque contact médical. Celui-ci est payé par les bénéficiaires et il s élève à 200 Frw pour les soins primaires (CS) et 10% du montant total de la facture pour les soins secondaires et tertiaires (hôpitaux de districts et de référence) :

2 III. Structuration et organisation des mutuelles de santé au Rwanda Cellule technique d appui aux mutuelles de santé Ministère de la santé Une mutuelle de santé par district (30 mutuelles de santé) gérée par un directeur et son personnel d appui Chaque mutuelle est composée de section de mutuelle au niveau de chaque centre de santé (2008 = 403 sections de mutuelles) District 1 Fonds de Mutuelle de santé 1 Direction de la mutuelle: Directeur Et son personnel Fond National de garantie des mutuelles de santé Personnel propre Comité d audit et de supervision Conseil d administration (7): -1 représentant district -2 représentants section mutuelle -1 représentant des associations œuvrant dans le district -1 représentant des confessions religieuse - 1 représentant des prestataires -1 représentant des secteurs District 2 Fonds de Mutuelle de santé 2 Au niveau national il existe une «Cellule Technique d Appui aux Mutuelles de Santé» (CTAMS) Section 1 de mutuelle au niveau des Centres de Santé 1 Gestionnaire section mutuelle et son personnel d appui Section 2 de mutuelle au niveau des Centres de Santé 2 Comité de gestion administrative et financière de la section (5): -Président -Vice président - Secrétaire - 2 Conseillers issu de chaque secteur ; Comité de mobilisation au niveau secteur (5) Comité de mobilisation au niveau cellule (5) Comité de mobilisation au niveau Umudugudu (5) Ces comités sont composés de: - 1 président - 1 vice président - 1 secrétaire - 2 conseillers III. 1. Organisation administrative et financière des mutuelles de santé (district) Le rôle du directeur de la mutuelle est principalement d assurer la gestion quotidienne du Fonds de mutuelles de santé D appuyer techniquement des sections De faire la vérification des factures de l hôpital de district avant la validation de celle-ci Réunions mensuelles avec le conseil d administration pour la validation et le paiement des factures des hôpitaux La mutuelle à un statut juridique et devrait couvrir 90% de la population des districts voir 98% en milieu rural (population des districts de à personnes) III. 2. Organisation administrative et financière des sections de mutuelles de santé (secteur) Un gestionnaire par section de mutuelle de santé engagé et payé par la section La section couvre la population cible du centre de santé (entre (milieu rural) et (milieu urbain)personnes) Il existe un comité de gestion élu parmi et par la population adhérente Réunions mensuelles avec le comité de gestion pour la vérification et la validation des factures des centres de santé Il existe une convention signée entre la section de la mutuelle de santé et le centre de santé Chaque section de mutuelle est mandataire d un compte bancaire < 07 III. 3. Organisation et rôle de la CTAMS (National) Cellule Technique d Appui aux Mutuelles de Santé qui dépend directement du Ministère de la Santé Le rôle principal est d apporter un appui au développement des mutuelles de santé en contribuant à l élaboration des stratégies, la formulation de politique, le suivi et l évaluation des mutuelles de santé. La CTAMS est aussi responsable de l appui technique (formation, diffusion des outils de gestion) au niveau des districts IV. La couverture des soins et le financement des mutuelles de santé IV.1 La couverture des soins Comprend tous les services et médicaments «essentiels» offerts au niveau des centres de santé (Paquet Minimum d Activité) et tous les services et les actes au niveau des hôpitaux (Paquet Complémentaire d Activité) excepté la chirurgie esthétique (hors accident) et les prothèses* La CTAMS est composée de 6 personnes au niveau national La CTAMS s occupe de la vérification et du paiement des factures de soins du niveau de référence 00 * Les soins pris en charges sont détaillés dans la loi N 62/

3 IV.2 Le financement des mutuelles de santé Le calcul de la prime de cotisation = politique de développement des mutuelles en décembre 2004 La prime de cotisation = 1,8 $usd par personne/an La prime de cotisation pour le PCA = 1,8$usd par personne/an Prime totale de 3,6 $usd par personne/ an Création un fond de solidarité (pooling risk) au niveau district et au niveau national (2006) La création de ces fonds permet au gouvernement de supporter la prime de cotisation relatif aux PCA c est-à-dire de 1,8 $usd/personne/an afin de demander à la population uniquement la prime relative au PMA c est-à-dire 1,8 $usd/personne/an. 0= IV. Couvertures des soins et le financement des mutuelles IV.2.1. La répartition des financements La cotisation correspondant au PMA (1,8 $usd/personne/an) est versée par les bénéficiaires aux niveau des sections de mutuelles de santé: * 90% de ce montant est utilisé au niveau des centres de santé, des frais de fonctionnement de la section de la mutuelle de santé, des salaires.. * 10% de ce montant est envoyé au niveau de pooling risk du district pour le paiement du PCA 09 IV Le Fonds de Mutuelle au niveau district Selon la loi N 62/2007: Constitué par : les cotisations des sections de mutuelle de santé ; les subventions du District déterminées par le Conseil de District; les subventions de l Etat ; les subventions du Fonds National de Garantie des mutuelles de santé ; les aides des donateurs ; les intérêts sur ses dépôts en banque ; les dons et legs Tout autre patrimoine pouvant être approuvé par le conseil d administration Utilisé pour principalement: Recouvrir tous les soins de santé, couverts par la mutuelle de santé dispensés aux bénéficiaires par les hôpitaux de district Assurer les salaires Assurer les jetons de présence des membres du conseil d administration (7 personnes) lors des réunions 01 IV Le Fonds National de Garantie des Mutuelles de santé Selon la Loi N 62/2007 : Constitué par : les subventions de la Rwandaise d Assurance Maladie (RAMA) équivalentes à un pour cent (1%) du volume des fonds collectés chaque mois; les subventions de l Assurance Maladie des Militaires (MMI) équivalentes à un pour cent (1%) du volume des fonds collectés chaque mois; les fonds équivalents à treize pour cent (13%) prélevés sur le budget ordinaire annuel du Ministère de la Santé ; les subventions de chaque établissement d assurance maladie opérant dans le pays équivalentes à un pour cent (1%) du volume des fonds collectés chaque mois; les aides des donateurs ; Utilisé principalement pour : Recouvrir tous les soins de santé, couverts par la mutuelle de santé dispensés aux bénéficiaires par les hôpitaux de référence Venir en aide aux mutuelles de santé Assurer les jetons de présence des membres du comité d audit lors des réunions 0: IV.2.2. Subvention des personnes vulnérables et des indigents Certaines initiatives locales des districts et des ONG utilisent les mutuelles de santé pour véhiculer des subsides publiques et/ou les subventions des bailleurs afin d aider les groupes les plus vulnérables et les indigents à adhérer aux mutuelles de santé Ceux-ci prennent en charge la prime de cotisation PMA et PCA c est-à-dire un total de 3,6 $usd/personne/an Depuis janvier 2006, le Rwanda bénéficie du projet Assuring Access to Quality Care du Global fund pour le financement de la cotisation d une partie des personnes vulnérables (cfr dia suivante) Actuellement une estimation de 27% de la population rwandaise est prise en charge par les subventions (gouvernement et bailleurs extérieurs) 0; >$#"#3).)#4&+?&!"#$%"&'()*&254)#?%&@2?,&("&@A"%)&677:B677;&)4&@,CD$%$2#&@2?, ("&@A"%)&6778B6707 Nombre de très pauvre (indigents) (3,65$/person ne/an) Nombre de pauvres uniquement la cotisation pour le PCA (1,82$/person ne/an) Nombre d'orphelin Nombre de PVV* Nombre PHASE I PHASE II Nombre TOTAL %&,-./0&0)&12%-!0&0)&3445&*0/&,0-/#))0/&6(")7-%$"0/&,%-&"0&89&-0,-7/0):0&;<&34=&*0&"%&,#,("%:.#)& 08

4 Analyse Basée : V. Analyse de la situation Rwandaise! Selon les données de «l enquête intégrale des conditions de vie des habitants» EICV2 2005/2006! Selon le «country s national health account» 2007 en accord avec l OMS Le total des dépenses de la santé en 2006 = million $usd Les dépenses sont estimées de la façon suivante (en 2003):! 53% du montant total provient des dépenses externes (bailleurs)! 28% du montant total provient des dépenses privées! 19% du montant total provient des dépenses publiques! En se basant sur ces données nous pouvons faire l analyse suivante: Population adhérente de 85% du total de la population *85% = personnes adhérentes Chaque personne doit payer 1,8$ usd = $ usd Par rapport au budget total de la santé:! ( / )= 4,7% 0< 67! 1 er constat: Le système ne peut être viable sans subvention extérieure! 2 ème constat: La participation de la population dans le financement de la santé est très faible au Rwanda (< à 10% du budget total)! Points forts du système: Depuis la mise en œuvre des Mutuelles de santé au Rwanda, l accessibilité au soins de santé à fortement augmenté. Selon les dernières estimations, 85% de la population serait adhérente à une assurance maladie (dont 27% subventionnées) Le taux de fréquentation des formations sanitaire est passé de 33% en 2001 à plus de 70% en ! Points forts du système: La volonté politique de la mise en œuvre du système mutualiste a permis une augmentation rapide du taux d adhésion de la population et, la mise en place d un fond de solidarité pour le paquet complémentaire d activité Les mutuelles commencent à contribuer à l amélioration de la qualité des soins de santé En 2008, atelier d évaluation du système des mutuelles de santé au Rwanda pour assurer la pérennité du système 6=! Points faibles du système: Les modalités de paiement des cotisations des bénéficiaires n est pas adaptée au contexte du pays (période de soudure, cotisation annuelle ) Faible capacité de gestion au sein du système mutualiste Les modalités d application du ticket modérateur au niveau des hôpitaux restent une barrière financière pour la majeure partie de la population 69

5 ! Points faibles du système: Les tarifs appliqués au niveau des formations sanitaires visà-vis des mutuelles de santé ne correspondent pas au coûts réels des dépenses Malgré les subventions actuelles, celles-ci ne couvrent pas la totalité de la population extrêmement pauvre (mauvaise identification) Dû à l augmentation de fréquentation, un GAP de +-30% est à observer au niveau du personnel des formations sanitaires pour répondre à la demande (ce taux varie en fonction des spécialités) 61 CONCLUSION! La volonté politique du Rwanda est : De diminuer un maximum les barrières financières pour permettre à un maximum de la population rwandaise (à termes 100 % de la population) d accéder aux soins de santé D améliorer la qualité des soins de santé via les mécanismes d assurance santé (privée ou publique)! Sans subvention le système mis en place au Rwanda ne peut être viable Actuellement le système subventionne en majeur partie l offre (via la réduction des tarifs, le paiement des salaires.) Afin d améliorer le système les subventions pourraient être orientées via l offre et/ou la demande de manière plus équitables afin d améliorer la qualité des soins 6: CONCLUSION (suite)! Le système d assurance obligatoire pourrait être un exemple pour d autres pays mais en augmentant les subventions Celles-ci pourraient être redistribuées par classes d individus (subventions totales, partielles.) Pour augmenter la contribution de la population il pourrait y avoir des «packages» complémentaire de confort! Le système mis en place au Rwanda est un système innovant encore jeune mais celui-ci démontre qu il est possible dans un pays en voix de développement de diminuer les barrières financières aux soins de santé à une majorité de la population. 6;