Swiss Centre for International Health Les mutuelles de santé dans les districts de Karongi et de Rutsiro au Rwanda

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1 Swiss Centre for International Health Les mutuelles de santé dans les districts de Karongi et de Rutsiro au Rwanda Capitalisation des expériences du Programme de Renforcement de la Santé Publique de la DDC au Rwanda ( )

2 Résumé Le Programme de Renforcement de la Santé Publique (PSP) dans les districts de Karongi et Rutsiro (Province de l Ouest) au Rwanda financé par la Direction du développement et de la coopération Suisse a débuté en août 2002 et a connu 5 phases d intervention dont la dernière est planifiée jusqu en La zone d intervention du programme comprend les districts de Karongi et de Rutsiro, deux des sept districts de la province de l Ouest. La population de la zone d intervention était estimée en 2010, à environ habitants, desservie par 41 formations sanitaires (FOSA) dont 4 hôpitaux de districts (HD) et 37 centres de santé (CS) 2 unités de santé (US) et 2 directions de mutuelles de santé ayant ensemble 47 sections situées dans les FOSA. Au total, le programme a apporté directement son soutien à 45 structures sanitaires partenaires. Le PSP appuie de façon systématique et intégré le gouvernement et les partenaires aux niveaux décentralisés dans les districts d intervention. L une des interventions du PSP a été de soutenir la mise en place d une politique nationale de financement de la santé en appuyant le développement des mutuelles de santé (MUSA) dans la zone d intervention. La capitalisation de l expérience acquise au cours du programme pour la période dans le domaine des mutuelles de santé fait partie intégrante du programme PSP et vise à retracer les processus et à contextualiser les bonnes pratiques qui ont conduit aux succès du programme en la matière. Contexte Politique nationale en matière de mutuelles de santé Les premières initiatives d assurance maladie basée sur la communauté (mutuelle de santé) au Rwanda remontent aux années (Kibungo 1966, Butare 1975). A la suite de la réintroduction de la politique du paiement des soins de santé à l acte en 1996, des expériences pilotes de mise en place de mutuelles de santé se multiplient et sont jugées par la suite concluantes : «l adhésion croissante des populations dans les zones où les mutuelles de santé ont émergé, traduit la vivacité des traditions de la solidarité dans les communautés de base du Rwanda 1». En 2004, avec l adoption de la «Politique de développement des mutuelles de santé au Rwanda», le gouvernement reprend ce mécanisme de financement communautaire afin de le généraliser dans le pays et d améliorer l accessibilité financière aux soins, de protéger les ménages contre les risques financiers associés à la maladie et de renforcer l inclusion sociale dans la santé. A ce stade, la création d une mutuelle de santé restait le résultat d une décision verticale des autorités locales et non pas une initiative des communautés. Avec la loi N 62/2007 du 30/12/2007, l adhésion à une assurance santé est rendue obligatoire pour tout citoyen rwandais. Depuis 2002 et conformément à sa stratégie d appui systématique et intégré au système de santé publique du Rwanda, le PSP s est inscrit dans la politique nationale de santé ainsi que dans la stratégie nationale de réduction de la pauvreté, notamment en soutenant le processus de mise en place des mutuelles de santé (MUSA). La finalité du Programme de Renforcement de la Santé Publique est de réduire durablement, dans les districts de Karongi et Rutsiro, la morbidité et la mortalité dues aux maladies évitables ou facilement traitables et de contribuer ainsi à la lutte contre la pauvreté. L objectif général du PSP prévoit que la population de la zone d intervention participe à la prévention des maladies évitables et ait accès à un système de santé renforcé qui offre des soins de Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 1

3 qualité. L effet attendu de l intervention sur les mutuelles de santé prévoit que ces dernières ont la capacité et la compétence de satisfaire les besoins de leurs membres. Interventions du PSP : étapes de mise en place des MUSA ( ) Etape 1 : phase d initiation avec analyse de la situation sur les moyens de financement du système de santé dans la province de Kibuye ; analyse de faisabilité pour la mise en place d une ou plusieurs mutuelles de santé dans la province de Kibuye Etape 2 : phase pilote avec appuis technique et financier pour la mise en place de 5 mutuelles pilotes rurales ; introduction de la dimension d équité par une approche en faveur des pauvres Etape 3 : phase d accompagnement de la politique nationale des mutuelles de santé avec suivi et analyse du développement des mutuelles pilotes et partage d information avec les autres partenaires. Etape 4 : phase de sensibilisation de la population et de plaidoyer pour la mise en place des mutuelles de santé auprès des autorités concernées Etape 5 : phase de généralisation et d implantation des mutuelles ; consolidation de la dimension d équité dans les mutuelles Etape 6 : phase de renforcement de l implantation et des capacités de gestion des mutuelles de santé; phase de suivi et évaluation. Appui du PSP aux MUSA et résultats Planification stratégique et approche pilote L appui du PSP au développement des mutuelles de santé a débuté par une analyse de la situation des moyens de financement du système de santé dans la province de Kibuye et par une analyse de faisabilité de la mise en place de mutuelles de santé dans cette même zone. Cela a permis de collecter des informations essentielles sur les besoins en soins de la population de Kibuye, sur les services de santé dont les mutualistes pourraient bénéficier, sur la tarification des soins de santé et sur le niveau de prime supportable pour la communauté. Des informations relatives au fonctionnement et à la durabilité des MUSA, comme par exemple le niveau de revenus attendus, ont également été précisées et ont permis la prise de décisions stratégiques relatives au choix des dépenses couvertes par les cotisations. L identification des risques encourus par une MUSA fait partie intégrante de leur planification. L approche pilote, mise en œuvre au moyen d un appui technique et financier, a conduit à la création de 5 mutuelles de santé pilotes rurales dans les districts d intervention du programme. Les bases nécessaires à l opérationnalisation de ces mutuelles de santé ont été posées, notamment en Les axes stratégiques de l appui de PSP aux MUSA l amélioration de la coordination à travers la mise en place de fédérations et confédérations nationales des MUSA ; le renforcement des capacités de gestion des mutuelles de santé et le suivi de leur performance ; la viabilité financière des mutuelles à travers un renforcement des mécanismes de financement et de gestion ; la prise en charge financière des indigents ; l appui à la mise en application du cadre juridique et réglementaire des mutuelles de santé. termes d infrastructures et d outils de gestion financière (formations, outils de gestion, appui budgétaire aux districts administratifs et formations sanitaires ciblées). Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 2

4 L équité au cœur du processus de développement des MUSA En parallèle à la phase pilote, le PSP a soutenu l introduction d une dimension d équité dans la mise en place des MUSA en promouvant une approche en faveur des plus pauvres. Grâce à un appui financier aux districts administratifs, un processus d identification et de recensement des indigents dans les districts d intervention du PSP a été lancé et des mécanismes de subventionnement ou d exemption de paiement des primes pour les indigents ont été créés. Entre 2002 et 2003, des cartes d adhésion pour environ indigents ont été financées. La sélection et le recensement des indigents se fait annuellement en fonction de critères de revenus précis avec l implication de la communauté. Le montant des primes des indigents, pris en charge par un partenaire ou une association, est versé au niveau du district qui assure la répartition selon les sections d origines des indigents. Outre le Programme de Santé Publique et le Fonds Mondial, d autres intervenants financent la prise en charge des indigents comme par exemple les organismes de confessions religieuses finançant certains de leurs membres ; les intervenants dans le domaine du VIH qui financent l adhésion de certaines personnes vivant avec le V.I.H-SIDA ; d autres ciblent l adhésion de certains ménages de femmes/filles et enfants chefs de ménages ; le Fonds d Assistance aux Rescapés du Génocide (FARG) finance l adhésion de ses membres et en particulier les enfants ; les juridictions GACACA paient les primes d adhésion des juges et de leur famille. Sensibilisation et mobilisation de la population Le PSP a soutenu un plaidoyer auprès des autorités administratives de la province et des districts, des leaders d opinion et des prestataires en vue de promouvoir la mise en place des MUSA. En parallèle, le PSP a développé des messages et élaboré des stratégies et outils de sensibilisation en vue de sensibiliser la population à l adhésion aux MUSA. Cela a notamment nécessité la formation d acteurs de sensibilisation. Ces appuis ont permis la mise en place des comités d initiative mutualiste aux niveaux des cellules et des secteurs de la population cible (CIM) ainsi qu un comité de pilotage au niveau du district administratif (CPM). L adaptation du développement des MUSA au cadre politique national Le PSP a réalisé un suivi constant du développement des MUSA pilotes et a pris soin d impliquer les partenaires nationaux intéressés au développement des MUSA à travers un partage d information soutenu. Un des effets de développement au niveau national a été l élaboration et l adoption en 2004 de la Politique de développement des mutuelles de santé au Rwanda (largement inspirée par le Programme d Appui aux Mutuelles de Santé (PAMS de 2003). Le PSP a également suivi l élaboration de plusieurs textes d applications. En 2006, avec la réforme territoriale au Rwanda, la zone d intervention du programme s est considérablement élargie. Le PSP a maintenu les axes d intervention précédents (développement continu des mutuelles et prise en charge des indigents) tout en intégrant à la stratégie de développement des MUSA, la promotion de tarifs et de prix abordables et durables pour les soins et les médicaments, afin de faire face à l augmentation de l utilisation des services de santé et pour contribuer à l amélioration de la qualité des soins. Le PSP a veillé à fournir des informations de terrain pour alimenter le dialogue politique (via le Bureau de coopération DDC) sur les aspects stratégiques et opérationnels du développement des MUSA. Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 3

5 Généralisation du système des mutuelles sur l ensemble du territoire d intervention du PSP Entre 2006 et 2009, le PSP a contribué à la mise en place et au renforcement des organes de gestion des mutuelles à tous les niveaux du système décentralisé dans la zone d intervention conformément à la politique nationale des mutuelles. Pour cela, le PSP a soutenu le développement de structures et de pratiques qui encadrent et permettent l opérationnalisation des MUSA dans la zone concernée par le programme. Cela a été possible grâce à un appui à trois niveaux : Appui à la mise en place des instances administratives aux niveaux des cellules, secteurs, centres de santé et districts ; Appui à la mise en place des directions et sections de mutuelle ; Appui au renforcement des capacités de gestion des mutuelles de santé à tous les niveaux du système décentralisé à travers l amélioration des compétences des organes de gestion : formations-recyclages, fourniture d outils de gestion et suivi de leur utilisation, la fourniture d équipement. Cela a abouti à la mise en place d une structure organique de gestion et d auto encadrement des MUSA présente et fonctionnelle à tous les niveaux administratifs (c.f. annexe 4) : comités mobilisateurs au niveau des cellules et secteurs, sections mutuelles dotées de personnel au niveau de tous les centres santé, directions de MUSA et conseils d administration au niveau de tous les districts. Au niveau national, la participation du Bureau de la Coopération Suisse à Kigali et du bureau d appui du PSP aux travaux du groupe de travail technique «Mutuelle de Santé» a contribué au renforcement institutionnel de la Cellule Technique d'appui aux Mutuelles de Santé chargée de la gestion quotidienne du programme et du suivi des mutuelles de santé. L extension de la couverture en MUSA à l ensemble de la population résulte fortement de l implication directe des autorités politiques et administratives des districts (maires, vicemaires, conseils exécutifs de districts, secteurs et cellules). Renforcement des capacités de gestion des MUSA L appui à la consolidation des capacités de gestion des MUSA s est faite à partir d un noyau de formateurs techniques des mutuelles (formations, recyclage, supervisions formatives) et grâce au renforcement du suivi-évaluation des sections. Le PSP a mis en place et diffusé les outils de base suivants : gestion technique : le dossier familial ; le registre de membres ; la carte de membre ; la fiche individuelle des prestations ; le registre de prestations gestion financière, comptable et matérielle : le livre de caisse et de banque ; le livre de banque ; la fiche stock ; le facturier hors zone (paiement inter section) ; la quittance soins (centre de santé) ; le bon de dépenses La capacité des sections à payer les soins de 1 er niveau s est maintenue et un fond de solidarité au niveau du district et au niveau national s est mis en place pour couvrir les frais de soins du 2 ème et 3 ème niveau. Enfin, le PSP a apporté un appui technique au renforcement des cadres de partenariat, notamment avec les prestataires de service. Augmentation du taux d adhésion aux mutuelles et de la couverture de la population de la zone d intervention par les mutuelles Les taux d adhésion aux mutuelles du district d intervention sont en progression et le pourcentage de la population cotisant aux mutuelles augmente. A la fin de l année 2008, le taux de couverture nationale était évalué à 85% et en outre, on estime à 6% la proportion de la population rwandaise couverte par d autres régimes Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 4

6 d assurance-maladie obligatoires, comme la Rwandaise de l Assurance maladie (RAMA) qui couvre les fonctionnaires, le Military Medical Insurance (MMI) qui couvre les militaires et leurs familles ou d autres régimes d assurances privées. Tableau 1 : Evolution des indicateurs liés aux mutuelles de santé. Indicateurs Tx d Adhésion aux mutuelles de santé District Karongi District Rutsiro % 87% 74% 85% 99% 8% 94.40% 76% 87.62% 87% Nb et % d indigents disposant de cartes d adhésion fournies (13% (21% (23% (23,5% (13% (27% (24% (23,1% Pop.T ) gratuitement Taux d utilisation des services par la population contact /habitant 0.52 contact/ habitant 0.79 contact/ habitant 0.72 contact/ habitant contact/ habitant 0.46 contact/ habitant 0.7 contact/ habitant 0.69 contact /habita nt Augmentation de l utilisation des services de santé dans la zone d intervention Le taux d utilisation des services de santé indique que la population y compris les indigents a d avantage recours aux services de santé. En effet, l utilisation des services par la population est passée de 0.37 contact par habitant en fin 2005 à environ 0.72 contact par habitant pour les deux districts en mi-2009, soit une augmentation de près de 50% en 4 ans. (cf. tableau 1) Leçons apprises de l expérience «mutuelles de santé» La mutuelle de santé au Rwanda couvre les frais des soins de tous les niveaux de santé (centre de santé, hôpital de district et hôpital de référence). L expérience du Rwanda indique que dans un contexte de volonté politique et d opportunités de financements extérieurs, il est possible d institutionnaliser et de généraliser l approche des mutuelles de santé au niveau national. Les mutuelles de santé constituent un mécanisme efficace pour augmenter l accessibilité financière aux soins curatifs de santé avec comme effet l augmentation de l utilisation de ces services. Le caractère obligatoire de l adhésion de la population aux mutuelles de santé est certes un moyen d assurer une couverture universelle mais cela force la structure de dépenses des ménages en induisant un coût régulier de la santé sur le budget des familles. Les mutuelles de santé augmentent la possibilité d utilisation des services par la population sans pour autant garantir de manière constante une offre de soins de qualité. Il est important d augmenter la qualité de l offre de soins afin de faire face à l augmentation de la demande en soins de santé et afin de continuer à motiver l adhésion de la population aux mutuelles de santé. Il est nécessaire de mettre rapidement en place un système de monitoring de l offre et de la qualité des soins. Il est possible de promouvoir une dimension d équité dans la mise en place des mutuelles de santé qui peuvent alors constituer un mécanisme pertinent pour remédier aux problèmes de l exclusion sociale. Dans l expérience du Rwanda, cela a été possible grâce à la prise en charge financière des primes d adhésion au MUSA des indigents. Dans d autres pays en développement, les approches en faveur des pauvres dans les Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 5

7 soins de santé se sont jusqu à présent limitées aux mécanismes de dispenses et d exemptions. Pour une prime relativement modeste d environ 2 CHF par personne et par an (sans relation réelle avec le coût des soins et la probabilité de survenue des épisodes de maladies), le système parvient à couvrir les soins de santé du premier niveau de soins (centre de santé). En revanche, avec ce niveau de prime, le système ne parvient pas à couvrir les frais de soins de 2ème et 3ème niveau, HD, hôpitaux de référence. Les frais de personnel des MUSA sont des charges fixes qui pèsent sur le budget de certaines sections. Les salaires sont financés par le recouvrement des primes, par les frais de tickets modérateurs et par la contribution des partenaires de développement. Comme le volume des recouvrements pour une section (moins de membres) est faible, si cette section engage 3 personnels, elle supporte les mêmes charges de salaires qu une grande section ; mais son volume réduit de recouvrement compromet sa capacité à payer les frais de soins. Le renforcement des structures chargées des mutuelles aux niveaux des districts et des centres de santé est un effort permanent à cause de la rotation du personnel. Une stratégie de rétention du personnel basée sur une motivation en échange de performances pourrait s appliquer aux sections MUSA ; mais la source de financement ne devrait pas provenir des primes de cotisations. Les procédures et outils de gestion gagneraient à être simplifiés pour diminuer le temps d attente des malades. La mobilité des soins s est organisée selon les instructions ministérielles: facturation à la section MUSA du malade et payement de la section à la FOSA prestataire. On peut poser la question de la viabilité des mutuelles de santé au Rwanda sous sa forme actuelle (assurance sociale) et sur la base des cotisations des populations. Le problème ne réside pas tellement dans l évolution des coûts des soins de santé dans la mesure où l Etat peut fixer et réguler les prix des médicaments et des actes ; en revanche, l insolvabilité actuelle du pooling risk face aux prestations fournies par les hôpitaux reste problématique. Il est urgent de trouver des sources alternatives de financement du pooling risk sans faire peser un poids financier trop important sur la population. Depuis 2008, le PSP a appuyé le district de Karongi (et le district de Rutsiro depuis mi- 2009) dans la mise en place d un système de regroupement des ménages (30 à 50) en associations communautaires de solidarité (IKIMINA), dans lesquelles les membres s incitent mutuellement à payer les primes de la MUSA ou aident certains membres à payer. Chaque Ikimina s engage à ne bénéficier des services de la MUSA que lorsque tous ses membres sont à jour de leurs cotisations. Ceci a permis au district de Karongi d accroître le taux d adhésion de la population qui atteint maintenant 99%. Cette expérience démontre que l engagement et la solidarité dans les petits groupes partageant les mêmes réalités constituent un facteur favorisant l adhésion aux MUSA. En revanche, la pression sur les membres des Ibimina n est pas à négliger au vu du principe selon lequel le défaut de paiement d un membre menace l accès de l ensemble du groupe aux mutuelles et aux soins. (cf. fiche informative de bonne pratique, annexe 1) En 2009, le taux de couverture national atteignait les 85%, et les premiums des plus pauvres les indigents étaient pris en charge par des tierces parties, tels que le Fonds Mondial, les partenaires de développement, les ONG et autres associations La généralisation des MUSA a vu naître diverses initiatives de subvention des primes de cotisations au profit des personnes classées comme «indigentes». Un tel engouement a constitué une opportunité pour renforcer l établissement des mutuelles. Cependant, on a constaté que le recensement et la mise à jour des listes d indigents constituait un défi permanent pour d une part éviter les abus et d autre part viser les objectifs d équité et prendre réellement en compte les pauvres ; plus particulièrement, la définition et l application des critères de leur sélection ne sont souvent pas bien connues ni correctement coordonnées. Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 6

8 Conditions pour assurer la viabilité des MUSA Assurer la bonne gestion et les capacités institutionnelles des organes chargés des MUSA aux niveaux des districts - renforcement de la gestion administrative, financière et du suivi de la performance - renforcement des cadres de collaboration entre les gestionnaires et les prestataires dans l intérêt du patient (qualité des soins), de la section (viabilité) et de la FOSA (durabilité de son financement) - renforcement du mécanisme de contrôle des risques Assurer l engagement et la solidarité à partir de petits groupes communautaires qui partagent les mêmes réalités, facteurs d adhésion aux MUSA - sensibilisation et mobilisation de la population pour la cotisation - inscription de la notion d équité dans le dispositif des MUSA afin de favoriser l inclusion sociale dans la santé Assurer la capacité de recouvrement des coûts - renforcement du financement des mutuelles de santé par des cofinancements, et notamment pour la prise en charge des primes d adhésion des indigents Assurer une bonne disponibilité de soins de qualité qui satisfasse les attentes des mutualistes - renforcement des capacités de gestion des FOSA face à la demande croissante de soins (personnel, infrastructures, organisation adaptée des services) - assurer aux services de santé les moyens d offrir des services de qualité. - mise en œuvre d un système de suivi de l offre et de la qualité des soins Recommandations 1. Pour le futur du projet : Actuellement le développement des MUSA au Rwanda a atteint la phase d implantation. Cela suppose que le projet devrait, dans sa phase actuelle, travailler à rendre les organes des MUSA opérationnels, à renforcer la surveillance des risques et en particulier le risque lié à des frais de gestion de personnel trop élevés en comparaison aux services à offrir aux membres. Par ailleurs la concertation et la recherche de stratégies pour améliorer la qualité des soins offerts par les structures sanitaires s avèrent urgentes. Le financement propre du système sur la base des cotisations des populations relève d une question politique et stratégique complexe et controversée, liée au montant de la prime et au financement du pooling risk (frais des soins de 2ème et 3ème niveau hôpitaux de district, hôpitaux de référence). 2. Pour la mise en œuvre des projets de mutuelles de santé en général : Face aux défis sanitaires auxquels les pays sont confrontés, l OMS, dans son Rapport sur la santé dans le monde de 2008 «Les soins de santé primaires maintenant plus que jamais» préconise une série de reformes dont la première porte sur la couverture universelle. Elle recommande que «l extension des prestations de services de santé doit aller de pair avec une sécurité sociale basée sur le prépaiement et la répartition plutôt que sur le paiement direct par les usagers.» Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 7

9 Dans le rapport de l OMS de 2010 sur la santé dans le monde «Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle», le message est encore plus précis : «Un grand nombre de témoignages prouvent que la collecte de fonds par prépaiement obligatoire est la base la plus efficace et la plus équitable pour augmenter la proportion de la population couverte.» Rendre obligation la participation à une mutuelle de santé ne garantit pas à elle seule le succès, mais constitue le premier signe d une volonté politique, d autant plus quand la décision est précédée d un travail de sensibilisation pour gagner l engagement des personnes concernées. Par la suite, le succès dépendra principalement : - de la capacité de financement du système - de l utilisation efficiente et équitable des ressources - des capacités techniques et administratives des services en charge des mutuelles. Annexes Annexe 1 : Fiche informative Bonne pratique sur le développement des IBIMINA Annexe 2 : Système de renforcement des compétences des personnels des MUSA Annexe 3 : Acteurs directs de la MUSA, chargés de la gestion quotidienne Annexe 4 : Organisation du système des mutuelles de santé au Rwanda Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 8

10 Annexe 1 : Fiche informative Bonne pratique sur le développement des IBIMINA En 2009, le district de Karongi au Rwanda prend la première place nationale (1 er sur 30 districts) en matière de taux de couverture en Mutuelles de Santé Contexte En mars 2008, le PSP appuie un voyage d étude d une équipe de l unité santé de Karongi dans un centre de santé du district de Burera qui utilise une stratégie de regroupement des ménages en forme d associations communautaires de solidarité, dans lesquelles les membres s incitent mutuellement à payer les primes de la MUSA ou aident certains membres à payer. (Une association= IKIMINA ; pluriels : IBIMINA). Chaque Ikimina s engage à ne bénéficier des services de la MUSA que lorsque tous ses membres sont à jour de leur cotisations. De retour, l équipe de Karongi encourage les regroupements de 25 à 50 ménages et, grâce à l appui du PSP, commence une sensibilisation et un suivi de la création des associations. Dès fin 2008, le système de collecte des primes de 2009 est en place et débute en collaboration avec les autorités de base et les personnes ressources de la communauté. Résultats Dès mi-février 2009, l ensemble du district affichait une couverture d adhésion en MUSA de 99%, deux secteurs ont 100%. (Certains IBIMINA avaient déjà commencé à collecter les primes de 2010 ~ 40%). KARONGI est déclaré premier national. Pour encourager les acteurs et contribuer la stratégie, le PSP a appuyé techniquement et financièrement le district à organiser une Cérémonie Officielle qui a connu la participation des hautes autorités : maires, gouverneur, le ministre de la santé, le vice-président du Sénat, des députés et sénateurs. Leçons apprises L engagement et la solidarité dans les petits groupes partageant les mêmes réalités constitue un facteur d adhésion aux MUSA. Risques Ne pas surestimer les capacités des groupes à payer car les membres présentent souvent plus ou moins les mêmes caractéristiques. Il convient de surveiller la dimension d équité : il ne doit pas incomber au seul groupe d assumer les frais de soins de santé des indigents qui le composent ; en cas de besoin, le groupe doit être aidé. Il faut être prudent dans l application de la règle qui conditionne l obtention des services de la MUSA au paiement de tous les membres du groupe : il s agit de ne pas menacer des vies. Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 9

11 Annexe 2 : Système de renforcement des compétences des personnels des MUSA Niveau du système décentralisé Cellule Personnes cibles formées Membres (3) du comité mobilisateur de la MUSA : 3 personnes président, vice-président et secrétaire Secteur Membres (3) du comité mobilisateur de la MUSA : président, viceprésident et secrétaire Section mutuelle (une par Centre de santé) et Direction Mutuelle de santé au niveau district Les membres du Comité de gestion (4) Le titulaire du centre de santé et 2 membres du Comité de gestion du CS Les principaux responsables sanitaires du district : vice-maire affaires sociales, le chargé de la santé du district, le ou les médecins directeurs des hôpitaux de districts, responsable de la pharmacie du district Domaine de formation Notions de prévoyance et importance de la MUSA Clarification des rôles Identification des stratégies adaptées de Mobilisation et engagement de leur communauté Notions de prévoyance et importance de la MUSA Clarifications des rôles Identification des stratégies adaptées de Mobilisation et engagement des communautés Clarifications des rôles Notions de prévoyance et importance de la MUSA Concepts de prévoyance et importance de la MUSA dans le financement de la FOSA Règles de fonctionnement Conditions de paiement des factures Mode et fonctionnement d un cadre de concertation Concepts de prévoyance et Importance de la MUSA dans le financement des FOSA Règles de fonctionnement et conditions de paiement des factures Stratégies de développement des MUSA et cadres de concertation Durée et Fréquence des Recyclages Formation initiale : 1 journée Un recyclage une fois par an Formation initiale : 1 journée Un recyclage une fois par an Formation initiale : 2 journées Un recyclage 1/mois Formation initiale : 2 journées Un recyclage 1/an Formation initiale : 1 journée Rencontres périodiques : au moins une fois par semestre Swiss TPH - Fact Sheet 10

12 Annexe 3 : Acteurs directs de la MUSA, chargés de la gestion quotidienne Niveau du système décentralisé Direction Mutuelle de santé au niveau district Et Sections mutuelles Personnes cibles à former Domaine de formation Durée et Fréquence des Recyclages Les membres du conseil d administration (7) Personnel de la direction : directeur, comptable et chargé du suivi-évaluation Personnel de la section : gestionnaire et comptable Clarifications des rôles Règles de fonctionnement Notions de prévoyance et Importance de la MUSA Initiations aux règles régissant la mise en place et l organisation administrative des MUSA au Rwanda Concepts de base sur le financement de santé et les principes de l assurance santé Notions approfondies sur : - le recouvrement des primes - la gestion des informations prioritaires : adhésion recensement indigents et pauvres, informations sur les prestations soins reçus par les mutualistes - connaissance et gestion des risques de faillite - gestion financières et matérielles : cotisations des membres, collecte des frais de tickets modérateurs, contrôle et paiement des factures des Formations sanitaires, gestion des consommable L utilisation des outils gestions de base (exercices) Système de suivi évaluation Formation initiale : 1 journée Rencontres statutaires : au moins 1/trimestre Formation initiale d au moins 6 jours, avec des sessions communes et séparées selon les tâches Recyclage une fois par an Supervision /Evaluation et Audit des sections : semestriellement conduits de façon intégrée par le personnel de la direction MUSA avec si besoin des personnes ressources additionnelles Swiss TPH - Fact Sheet Mutuelles de santé 11

13 Annexe 4 : Organisation du système des mutuelles de santé au Rwanda Au niveau central Cellule technique d appui aux MUSA: Orientations stratégiques et appuis techniques Direction de MUSA: Directeur et son personnel Rôles : gestion des fonds de la MUSA du district, paiement des prestations des Hôpitaux de Districts, encadrement des sections. Comité de gestion administrative et financière de la section MUSA : Président et son personnel Au niveau district Rôles : contrôle des sections et sensibilisation de la population à la cotisation et au fonctionnement des MUSA Section MUSA: Gestionnaire et son personnel Rôles : collecte des cotisations, paiement prestations des centres de santé, enregistrement des affiliés. Comités de mobilisation, niveau cellule et secteur Président et son personnel Rôles : sensibiliser la population, identifier les indigents, coordonner les activités au niveau du village et du secteur. Programme Programme de Renforcement de la Santé Publique (PSP) Durée Mise en oeuvre Institut Tropical et de Santé Publique Suisse (Swiss TPH) Partenaires Autorités sanitaires rwandaises Financement Direction du développement et de la coopération suisse (DDC) Localisation Districts de Rutsiro et Karongi, Province de l Ouest, Rwanda Population cible Population des districts de Rutsiro et Karongi ( habitants) Auteurs Bonaventure Savadogo, Florence Secula, Manfred Zahorka (Swiss TPH) Collaboration Verena Noser, Marie Gilbrin, Françoise Ukulikiyabandi (DDC) Contact Programme de renforcement de la santé publique PSP Province de l Ouest, Districts de Karongi et Rutsiro B.P. 563, Kigali, Rwanda Tel , fax Links Bureau de la coopération suisse Grands Lacs Rwanda, Burundi, RD Congo : Swiss TPH:

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