Le Renforcement des systèmes de santé

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1 BTC CTB BELGIAN DEVELOPMENT AGENCY National University of Rwanda School of Public Health 1 er Atelier régional Santé Burundi, RDC, Rwanda : Le Renforcement des systèmes de santé Quelques points clés La Coopération Belge au Développement et le réseau Because-Health en collaboration avec l Ecole de Santé Publique de l Université Nationale du Rwanda ont organisé cet atelier régional du 12 au 15 septembre 2011, à Rubavu, Rwanda. Environ 80 participants provenant des Ministères de la santé du Rwanda, Burundi et République Démocratique du Congo, de la CTB-Santé et de la DGD de Bruxelles et des trois pays, du monde universitaire, de Because-Health et d ONG ont répondus présent. Six thèmes autour du renforcement des systèmes de santé ont été développés. Les fructueux échanges et contacts entre les acteurs ont permis de nourrir les réflexions. La publication des actes complets de l atelier, des points clés et des recommandations pour la coopération Belge est prévue début Nous vous présentons ci-après les points clés issus de cette semaine de travail. OBJECTIFS de l ATELIER 1. Arriver à une compréhension commune des concepts-clé 2. Echanger des expériences régionales pour la promotion d un système de santé local performant 3. Aboutir à des propositions opérationnelles pour améliorer la qualité des programmes en cours et les formulations futures 4. Promouvoir une dynamique de capitalisation et de réflexion continue dans le secteur de la santé dans chacun des pays et auprès des acteurs belges 5. Réfléchir aux contraintes et obstacles au renforcement des systèmes de santé. CONTEXTE, PROBLÉMATIQUE Les politiques de santé assurant un appui au système de santé dans son ensemble garantissent de façon durable une offre de soins toujours meilleure. Le regain d intérêt pour les soins de santé primaire a remis d actualité l importance du développement et du renforcement des systèmes locaux de santé. Le «district sanitaire» en est l illustration, et son rôle pivot du système de santé doit garantir des soins fondamentaux de qualité à la population. Malgré les actions engagées dans ce sens sur le terrain, notre pratique au niveau des pays en développement nous met cependant face à certains défis, qui, non pris en considération ou non résolus, peuvent constituer des freins au développement des systèmes de santé : approches verticales et compartimentées, «vision dynamique» du système de santé faiblement considérée, présence de plusieurs bailleurs avec souvent des objectifs et agendas différents voire contradictoires avec ceux du partenaire La Coopération Belge tente depuis quelques années de mettre en place une approche sectorielle dont la particularité est un double ancrage entre un appui aux structures de santé de la périphérie et le niveau central. Cette approche ne peut être mise en œuvre sans se heurter aux limites et contradictions rapportées. Ces constats mettent en évidence la nécessité de (i) revisiter et partager entre les différents acteurs, les concepts sur lesquels s appuient le développement et le renforcement des systèmes locaux de santé en particulier des districts sanitaires ; (ii) rediscuter du rôle de la coopération internationale au développement dans le secteur de la santé et d ouvrir une concertation, au niveau de la coopération belge, sur la formulation et l exécution des programmes dans ce secteur.

2 Thème 1: Les Soins de Santé Primaire et les politiques nationales de santé Les soins de santé primaires (SSP) En 2008, dans son rapport «Les SSP, maintenant plus que jamais», l OMS proposait 4 grands groupes de réformes afin de relever les défis d aujourd hui : la couverture universelle, les prestations de services, les politiques publiques et le leadership. L approche par les niveaux opérationnels permet de rendre plus efficiente l utilisation de la pyramide des soins à la fois en termes d accès universel mais aussi de rationalisation des services. En ce sens, le premier échelon des systèmes de santé, le district de santé, est le lieu privilégié de synthèse des actions de SSP. La recherche de complémentarité entre les programmes spécifiques et l approche systémique ainsi que la coordination des intervenants doivent rester une préoccupation constante pour une approche globale de la santé. D autre part, l intégration de la dimension santé dans tous les secteurs contribue au décloisonnement des interventions et des acteurs, renforçant ainsi une vision systémique. Les interventions centrées sur le patient et les acteurs garantissent le renforcement global des systèmes de santé. Pour ce qui est de la coopération internationale en santé, le passage d une approche projet à l appui sectoriel renforce cette vision systémique de la santé et représente une étape importante dans le changement des paradigmes de l aide. La capitalisation des expériences et la planification ascendante permettent une coopération plus efficiente et de meilleure qualité. La démarche des SSP doit s accompagner de dialogue, de concertation et de participation effective pour tous les acteurs, y compris les patients et les communautés. La mise en œuvre des SSP et la vision systémique qui la sous-tend restent un défi dans la mesure où l on considère les systèmes de santé dans leurs complexités. L utilisation de modèles peut aider à appréhender cette réalité complexe mais ne reste qu un outil subjectif, simplifié et contextuel. Au Nord comme au Sud, les Soins de Santé Primaire sont, depuis 30 ans (Alma Ata), la stratégie prioritaire pour le renforcement des systèmes de santé. Les politiques nationales Au Rwanda, malgré un contexte difficile suite au génocide, de bons résultats ont été obtenus par la mise en œuvre des SSP. Les leviers clés du progrès dans ce pays sont, entre autre, l assurance maladie communautaire, le financement basé sur la performance, la décentralisation et la coordination de l aide au développement. En RDC, les périodes de crises politiques, la faible gouvernance, l insuffisance de ressources et l installation d aides humanitaires basées essentiellement sur des approches sélectives ont contribué à la désintégration du système de santé. Cette déstructuration a eu des impacts majeurs sur la santé des populations. Depuis 2006, une stratégie nationale de Renforcement du Système de Santé a été lancée en prenant appui sur le développement des districts de santé. Cependant les réformes à soutenir sont encore nombreuses alors que les dynamismes des bailleurs s épuisent face aux difficultés et aux faibles résultats. Au Burundi, la mise en œuvre des SSP se fait à travers la Politique Nationale de Santé ( ) et se traduit par le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) ( ).Cependant de nombreux défis sont à relever en termes d accessibilité, de capacité et de qualité des soins ainsi que de pilotage. L engagement des partenaires à la mise en place d un panier commun dans le cadre d une approche sectorielle (SWAp) constitue une opportunité pour la mise en œuvre du PNDS. Figure 1: Espérance de vie, tiré du site "Worldmapper" -

3 Thème 2 : La coopération bilatérale, les ONGs et les appuis spécifiques : cas de la santé mentale, du SIDA, et des épidémies de rougeole La coopération belge La note politique Belge sur «Le droit à la santé et aux soins de santé», adoptée en 2008 par la DGD et rédigée en collaboration avec le Groupe de travail santé et Be-cause health, affirme la conviction de la Belgique que le développement d un système de santé efficace et durable garantissant des soins de santé de qualité à chaque individu est le meilleur moyen de répondre au droit universel à la santé. La Belgique possède un certain nombre d atouts dans le secteur santé : outre une longue expérience dans l appui à ce secteur et une tradition de travail et de réflexion systémique, une «école belge» en santé publique et un réseau d experts belges sont reconnus internationalement. Pour ce qui est de la Coopération bilatérale belge, l approche programme, dont la définition prête encore à confusion auprès des acteurs, regroupe différentes interventions dans un ensemble cohérent caractérisé par des synergies explicites et l objectif commun de renforcer un secteur. Le programme d appui sectoriel pour le renforcement du système de santé réalisé au Burundi s inscrit dans la politique nationale de santé et soutient le plan de développement sanitaire Ce programme, décliné en trois volets, repose sur l appui à la gouvernance centrale, à la gouvernance périphérique et aux ressources humaines par la formation paramédicale. Les synergies entre ces volets ont été clairement explicitées et contribuent à rendre efficiente cette approche. Pour ce qui est de l aide indirecte, les ONGs belges ont aussi une longue expérience de coopération dans la sous-région. En particulier, leurs soutiens au niveau intermédiaire fournissent un accompagnement de proximité, qui peut s inscrire dans une réflexion plus globale et systémique. Les leçons tirées de ces expériences peuvent contribuer à l avancement des connaissances et à nourrir les politiques, par exemple sur les interventions contribuant au renforcement des systèmes de santé. La santé mentale Les appuis spécifiques Les maladies mentales représentent une charge importante de morbidité au niveau mondial. Dans le contexte de violences autour des grands lacs, la réalité clinique de la santé mentale est complexe et doit être considérée à tous les niveaux. La prise en charge de la santé mentale dans les soins est une gageure qu il ne faut pas sous-estimer. En effet, outre l assistance psychologique aux populations victimes de traumatismes, il faut anticiper la survenue des patients psychiatriques lourds, problématique jusqu ici cachée. Les financements pour intégrer la santé mentale aux SSP sont encore rares, car elle n apparait pas comme une priorité pour les autorités - compte tenu des autres impératifs. Ce sont donc souvent des ONGs qui sont à l initiative des interventions et les efforts restent limités dans le temps et l espace. La sensibilisation des acteurs et des communautés aux problèmes de santé mentale restent une étape importante de la prise en charge. Des initiatives locales peuvent servir de modèles à condition de capitaliser ces expériences. Au Rwanda, la santé mentale est considérée comme une intervention prioritaire. Les services de santé mentale sont intégrés dans toutes les structures de santé du système national. Le Plan National de Santé Mentale, adopté dès 1995 et révisé en 2011, favorise la coordination des acteurs et la décentralisation. Le développement de partenariats avec la communauté vise à garantir l orientation, l insertion sociale et la lutte contre la stigmatisation de ces patients. Une collaboration avec le département ministériel chargé du développement communautaire devrait permettre l intégration des aspects liés à la santé mentale. En RDC, la stratégie nationale sur la santé mentale de 2008 reste très globale et peu actualisée. La budgétisation de ces activités fait encore défaut. Au Burundi, l élaboration d une stratégie nationale spécifique à la santé mentale a été tardive : elle n a été approuvée par le gouvernement qu en La lutte contre des pathologies spécifiques La lutte contre des pathologies spécifiques, comme la rougeole ou le VIH/SIDA, peuvent contribuer au renforcement du système de santé ; par exemple en améliorant les capacités d éléments critiques (comme la vaccination), en éclairant sur les faiblesses du système, en améliorant les infrastructures et en renforçant la société civile. Dans les pays avec un manque extrême de moyens, les flux financiers provenant de ces approches verticales peuvent aussi contribuer à réduire les inégalités financières et améliorer l équité en santé. Certaines opportunités de renforcement des systèmes de santé doivent être saisies afin de rendre complémentaire les luttes spécifiques et l approche systémique : par exemple utiliser et renforcer les systèmes d informations sanitaires nationaux, mettre en place des systèmes d approvisionnement conjoints, former de nouvelles Ressources Humaines en Santé, proposer des services curatifs et préventifs simultanés, favoriser les collaborations entre la société civile et le privé.

4 Thème 3 : La motivation du personnel La crise des Ressources Humaines en Santé (RHS) est considérée comme la contrainte principale à l accomplissement des Objectifs du Millénaire pour le Développement et est à la fois quantitative (pénurie aigüe contemporaine de pléthores spécifiques, disparités régionales ) et qualitative (performance et productivité du personnel). Cette situation est à mettre en lien avec une distribution inégale et des besoins croissants en RHS, ainsi qu avec les capacités de formation et de gestion du personnel soignant (financement limité, déséquilibre entre les compétences et les tâches, détournement du temps d activité médicale et du personnel, migrations). Plusieurs initiatives globales et organisations internationales tentent de résoudre ces problèmes prioritaires avec des stratégies adaptées aux différentes phases d un parcours professionnel (entrée, période d activité et sortie du système). Les déclarations de bonnes intentions des organisations internationales et des gouvernements doivent être dépassées et les plans stratégiques nationaux de renforcement des systèmes de santé doivent inclure un financement des RHS. Le code international de pratiques en recrutement du personnel de santé (OMS, 2010) recherche l équilibre entre les droits des personnes (à immigrer par exemple) et le droit à la santé. Sa signature est volontaire et non contraignante ce qui limite son impact. La plateforme belge de santé internationale Be- Cause Health abrite plusieurs groupes de travail, dont un sur les RHS. Ce pool de réflexion et de partage d expériences offre un appui général à la politique de coopération belge et assure le suivi de la mise en œuvre du Code international par les acteurs belge du développement. Les ressources humaines en santé sont un pilier majeur du système de santé Au Rwanda, le PBF (Financement Basé sur la Performance) a été adopté depuis 2006 comme stratégie de motivation du personnel pour augmenter le volume et la qualité des activités. Cependant cet outil, pour ne pas engendrer d effets pervers (détournement, falsification, perte d intérêt pour les aspects non primés ), doit être accompagné par certaines mesures : supervision sous forme d accompagnement et non de sanction, autonomie des structures, équité verticale avec des indicateurs adaptés aux formations sanitaires et aux contextes, conditions générales de travail satisfaisantes En RDC, l enquête sur les RHS menée par Be-Cause Health relève une situation disparate. Les ressources disponibles sont tributaires des moyens des acteurs ou des ONGs, et non des besoins de la population. Le Ministère de la Santé Publique demande un engagement des intervenants sur le moyen et le long terme axé sur les stratégies nationales. La conscientisation des problèmes est croissante et les mécanismes de concertation débutent, mais ils restent un exercice délicat pour tous les acteurs. Diverses initiatives de rétention du personnel (par le logement, appui financier de la CTB aux RHS du niveau intermédiaire, rationalisation des services ) montrent des impacts positifs et peuvent être reproduites dans d autres provinces de la RDC ou adaptées pour d autres pays. Pour cela, il est important de promouvoir la capitalisation et la diffusion de ces expériences. Au Burundi, l appui au secteur santé par la CTB intègre un volet développement des RHS. Ce volet intervient entre autres au niveau des écoles paramédicales et de la réforme des formations en appui au Ministère de la santé. Figure 2: Nurses Working - tiré du site WorldMapper, Figure 3: Often Preventable Deaths, - tiré du site WorldMapper,

5 Thème 4 : Renforcement du système de santé à travers l accessibilité financière Les modes de financement ont une grande influence sur l utilisation, le fonctionnement et la qualité des services de santé. Ainsi, le choix d une, ou de plusieurs, modalité(s) doit se faire dans une analyse systémique de leur conséquences. Les réformes de financement doivent respecter des étapes importantes avant d aboutir. Par exemple, la tarification forfaitaire n établit pas l équité pour toute la population, car la solidarité n est assurée qu entre malades. Cependant elle permet une régulation préalable de la tarification - et de l utilisation- des services, sans laquelle une mutuelle de santé n a aucune chance de survie. Les principes de base des mutuelles de santé (solidarité, prévoyance, responsabilité et démocratie) permettent un financement endogène, solidaire et qui renforce les capacités de la société civile. La généralisation et la pérennisation de ce système dépendent particulièrement de facteurs nécessitant un soutien multidimensionnel (compréhension par les acteurs, compétences techniques, encadrement des politiques de financement parallèles, sécurité tarifaire, qualité et volume des services...). Le système mutualiste a depuis longtemps fait ses preuves, en particulier en Belgique, et les expériences locales de mise en place de mutuelles représentent une occasion intéressante de scaling-up. En outre, les investissements nécessaires pour généraliser les mutuelles restent encore modestes comparés à d autres réformes. Au Rwanda, les mutuelles, qui ont démarré dans les années 2000 et fait l objet d une politique nationale en 2005, s articulent autour des organes de district. Une partie des groupes vulnérables, dont les indigents identifiés par la communauté, sont pris en charge par l Etat et ses partenaires. Le taux d adhésion national atteignait 91% en Cependant une révision de la politique des mutuelles a été nécessaire en 2010, car leur viabilité financière n était pas assuré par les cotisations, qui, en outre, restaient inéquitables (même tarif pour tous). Aujourd hui la nouvelle tarification catégorise la population selon 3 niveaux de revenus. Ces nouveaux barèmes, qui multiplient de 2 à 7 fois le prix initial de cotisation, ne semblent pas avoir menacés les adhésions : en novembre 2011, la moyenne nationale d adhésion était de 74,2% (60.3% %). De plus cette réforme permet aux mutualistes de se faire soigner dans n importe quelle structure de santé du même niveau et vise à augmenter le paquet de soins offerts en incluant la prise en charge des maladies chroniques. En RDC, l accès financier des populations aux SSP se dégrade de plus en plus. Le paiement à l acte des services est largement répandu (plus de 60% des coûts totaux de la santé sont portés directement par les malades), le pouvoir d achat de la population est très faible et la participation de l Etat au fonctionnement du système de santé est minime (seulement 5% du budget national). Les différentes initiatives pour améliorer cet accès des populations aux soins (tarification forfaitaire, mutuelles ) restent locales ou régionales et sont essentiellement portées par des ONGs ou des agences de coopération internationale. Thème 5 : Les acteurs et leurs interactions L approche systémique considère la complexité et les interactions entre les éléments organisés de grands systèmes. Ces derniers, en continuelle transformation, sont affectés par chacun de leurs éléments constitutifs, euxmêmes modifiés par chaque changement du système. Différents types d interactions entre les acteurs d un système coexistent : relations hiérarchiques, de marché et/ou de network (réseautage). Selon la typologie de ces interactions, différents aspects seront mis en avant ou au contraire négligés (qualité, relation, types de valeur...) L intersection entre santé mentale et somatique est importante : des preuves existent sur les liens entre santé mentale et toute une série de pathologies (maladies cardio-vasculaire, diabète, VIH/SIDA, cancers, maladies autoimmunes ou inflammatoires ), leurs complications, ainsi que les comportements de santé (recours aux soins, adhérence, régime alimentaire ) Tout prestataire de soins est confronté aux problèmes de santé mentale dans sa pratique clinique et, compte tenu des liens étroits avec la santé somatique, ne peut faire l épargne de considérer ces aspects. La dimension empathique de la relation patientprestataire est fondamentale pour développer les compétences individuelles des patients, mais elle bénéficie aussi à chacun des protagonistes de cette relation au niveau des processus inter et intra personnels.

6 Investir dans la qualité de la relation patientprestataire et sur les facteurs de protection psycho-sociaux (soutien familial et communautaire, éducation ) peut permettre de s affranchir de facteurs de risques. L estime de soi se réfère à la valeur que l on se donne soi-même dans les différentes sphères de la vie. Elle est une composante essentielle de l identité et du développement personnel et social. La spirale de l estime de soi évolue en cercle vertueux, ou vicieux, tant au niveau individuel qu interpersonnel. Au niveau des patients, l estime de soi est à la fois un indicateur de santé mentale et un déterminant de santé mentale et somatique. Une bonne estime de soi permet une attitude plus résiliente (comportements de santé, compliance ), favorise les liens sociaux (attachement parental, réseau social, confiance...), et limite l impact de facteurs de risques psychologiques (stress, dépression, anxiété, burn-out ). Au niveau des prestataires, une bonne estime de soi améliore la relation avec le patient (empathie, confiance ) ainsi qu avec les autres acteurs du système de santé et favorise les prises d initiatives et l adaptabilité. Elle contribue donc à une augmentation de la qualité des soins. Les valeurs à renforcer pour améliorer l estime de soi des acteurs (respect, reconnaissance, autonomie, compétences ) sont valables à tous les niveaux du système de santé. Les interventions à privilégier, depuis les patients et leurs communautés jusqu au niveau international, devraient prendre en considération cette stratégie. Thème 6 : Comment des réseaux de santé internationale en Belgique peuvent appuyer le renforcement des systèmes de santé Be-Cause Health est une jeune initiative de mise en réseau regroupant beaucoup d acteurs Belges. En reliant le monde public, citoyen, scientifique et opérationnel, elle offre l occasion de développer une réflexion commune, d apporter une contribution aux politiques internationales en santé et d élargir les collaborations et les complémentarités sur le terrain. La concertation des acteurs belges et de leurs partenaires de la coopération en santé est au cœur de cette démarche et apporte une valeur ajoutée, directe et indirecte, pour les partenaires du Sud. Entre autres activités de la plateforme, des groupes de travail spécifiques contribuent à l enrichissement des savoirs qui sont diffusés à l occasion de séminaires ou de rapports. A l heure actuelle 8 groupes de travail sont actifs au sein de la plateforme : Accès à des médicaments de qualité ; Santé et droits sexuels et reproductifs ; Protection sociale ; Afrique Centrale ; Ressources Humaines pour la santé ; People Centred care ; Déterminants sociaux de la Santé ; VIH/SIDA. Le GRAP-PA santé est un groupe de recherche interuniversitaire et multidisciplinaire en appui aux politiques qui étudie la mise en œuvre de l agenda pour l efficacité de l aide (Paris-Accra). Son objectif global est d avoir une meilleure compréhension des politiques internationales de coopération ainsi que des modalités qui visent à améliorer leur efficacité. Son objectif spécifique est de capitaliser les expériences sur la mise en œuvre de la Déclaration de Paris et du Programme d Action d Accra dans le secteur de la santé. Ceci afin d appuyer la politique de coopération belge et ses pays partenaires en matière de mise en pratique de l agenda pour l efficacité de l aide. Le GRAP-PA Santé poursuit trois missions particulières : la recherche à travers de multiples études de cas dans quatre pays : Bénin, Mali, RDC et Rwanda-, l appui scientifique à la politique, et la formation et information. Le Grap-pa santé a participé à la conception et l organisation de l atelier puis a contribué à la rédaction et la diffusion des actes. Personnes de contact : Pour les actes : Anne Fromont et Bruno Dujardin Comité scientifique de l atelier régional : Remo Meloni (CTB), Ina Kalisa (ESP Kigali), Karel Gyselinck (cellule santé CTB/Bxl Be-Cause Health), Alain Iyeti (Point focal CTB en RDC) et Bruno Dujardin (ULB-appui scientifique). Intervenants de l atelier: Bewa E., Bossyns P., Cartier P., Constant E., Dujardin B., Dusoulier L., Gyselinck K., Jansen W., Kahindo J.B., Kakoma J.B., Kalisa I., Kayiteshonga Y., Lambert V., Iyeti A., Martini J., Meloni R., Miyé H., Munyandamutsa N., Musole T., Ngirigi L., Noterman J.P., Phasi N., Simbi A., Stasse S., Tihon V., Van Bastelaere S., Van der Roost D., Verhoeven F., et Zinnen V.

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