[LA PLUS-VALUE DES MUTUELLES DANS LE CADRE DE LA CMU] Abidjan, le 02 Février MUGEFCI - TOURE Laciné. MUTREPCI - SERY Jean-Pierre

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1 Abidjan, le 02 Février 2015 MUGEFCI - TOURE Laciné MUTREPCI - SERY Jean-Pierre PASS - HUCHET Jean-Philippe [LA PLUS-VALUE DES MUTUELLES DANS LE CADRE DE LA CMU] 1

2 Des mutuelles pour participer à la réussite de la CMU Objectif de la CMU : Permettre à la population vivant en Côte d Ivoire de disposer d un accès à des soins de santé de qualité dans des conditions financières soutenables. Eléments de contexte favorables : Volonté forte du Président de la République et du gouvernement. Croissance économique significative Nombreux acteurs engagés sur place Eléments de contexte défavorables : Secteur informel important et difficile à faire contribuer Faible bancarisation Taux de pauvreté élevé Population d indigents difficile à définir et à identifier (absence de critères d identification des indigents) Réseau de soins insuffisant (faible qualité de l offre de soins) Conditions de réussite : 1. Disposer d une base de données unique comportant l ensemble de la population vivant en côte d Ivoire 2. Organiser la collecte et la gestion des cotisations 3. Définir un panier de soins adapté aux moyens disponibles ainsi qu aux besoins exprimés par les utilisateurs 4. Favoriser la mise en place et le développement d un réseau d offreurs de prestations de qualité à tarifs négociés 5. Construire un système de gestion des prestations incluant la contractualisation avec des OGD sur les plans quantitatifs et qualitatifs avec des coûts maitrisés 2

3 I) Eléments de plus-value des mutuelles pour assurer la réussite de la CMU. I.1 Les mutuelles pourraient introduire plus de solidarité dans la CMU (conditions 2 et 3) La CMU applique des cotisations forfaitaires individuelles. Quant aux mutuelles, elles perçoivent des cotisations proportionnelles aux revenus, ce qui permet de tenir compte de la capacité contributive de chacun. En outre, certaines mutuelles notamment les mutuelles corporatistes ou socioprofessionnelles appliquent déjà un système d adhésion obligatoire ou automatique pour éviter les phénomènes d anti-sélection. Il est donc important de généraliser ce mécanisme obligatoire pour l ensemble des groupes constitués et qui remplissent des conditions de taille (contrat groupes, fonctionnaires, pensionnés, ). Cette mesure pourrait permettre aux mutuelles de garantir un accès à la CMU qui soit à la fois efficace mais aussi supportable par les revenus les plus faibles. Ainsi avec le système de couplage obligatoire entre le régime de base et la complémentaire, les mutuelles pourront : Recouvrer et reverser à la CNAM une somme globale égale à 1000FRCS par bénéficiaire et par mois, conserver un différentiel pour offrir des prestations complémentaires adaptées au besoin du groupe constitué Cela nécessite : qu un texte d application de la loi sur la CMU (décret ou arrêté) précise que pour les citoyens qui bénéficient d une couverture égale ou supérieure à la CMU, cette couverture peut être maintenue sous réserve que le gestionnaire de la couverture se charge de reverser les cotisations qui reviennent à la CNAM ; que les mutuelles qui couvrent des grands groupes constitués sur une base obligatoire ou d adhésion automatique soient reconnues comme OGD pour la collecte des cotisations ou pour la gestion des prestations 1. Que les mutuelles signent des conventions de partenariat avec des assureurs privés pour disposer d outils de gestion éprouvés. Ce premier élément de plus-value est indispensable pour la réussite des suivants. De plus, cette perspective pourrait permettre le développement de nombreuses mutuelles et pourrait aussi intéresser les assureurs. Ces mutuelles qui joueraient le rôle d OGD pour le régime de base et d assureur pour la partie complémentaire devraient bien évidemment disposer d outils de gestion centralisés partagés avec d autres mutuelles ou avec des opérateurs privés. 1 Dans l hypothèse où la CNAM préfèrera que les cotisations soient précomptées directement à la source (La Solde et la CGRAE pour les fonctionnaires et la CNPS pour les retraités du privé) 3

4 I.2) Les mutuelles pourraient faciliter l accès du plus grand nombre à la CMU (conditions 1 et 2) Professionnelles ou locales, les mutuelles sont des structures de proximité. Elles participent du lien social. Les mutualistes souvent se connaissent et décident des prestations qu ils souhaitent comme des contributions nécessaires. Les mutuelles locales, communautaires ou interprofessionnelles peuvent participer au maillage du territoire. Elles pourraient comme les mutuelles nationales, faire la mobilisation sociale, rassembler des citoyens, aider à l enrôlement, et percevoir des cotisations. I.3) Les mutuelles pourraient participer au développement d une offre de soins de qualité à des tarifs maitrisés (conditions 4) L offre de soins en Côte d Ivoire est insuffisante. Cela est dû notamment au fait que seuls moins de 10% de la population bénéficient d une couverture santé. Beaucoup parmi le reste de la population renoncent aux soins faute de moyens au moment où les problèmes de santé surviennent. La CMU orientera vers le public et même si l offre s améliore dans ce secteur, elle aura du mal à offrir ce qu attendent les assurés CMU. La couverture mutualiste complémentaire permettrait aux mutualistes d avoir accès à une offre plus large ce qui pourrait être un vrai moteur de développement économique pour une offre de soins privée. II) Conditions pour que les mutuelles assurent réellement la réussite de la CMU. II.1) Les mutuelles pourraient participer à la mise en place d outils de gestion de qualité à des coûts maitrisés (conditions 5). Les outils de gestion doivent respecter des critères d efficacité et de qualité, prévoir des indicateurs de suivi et intégrer les modalités du contrôle. Les structures de gestion devront aussi offrir une couverture de l ensemble du territoire ivoirien. De plus, le coût de ces outils doit tenir compte des montants attribués par la CNAM sur une base qui tiendra compte de l étendue de la population gérée. Devenir OGD permettrait à une mutuelle ou à un groupe de mutuelles : De gérer l obligatoire et le complémentaire sur la même plateforme et en conséquence de faire des économies de gestion substantielles, D offrir un service de qualité aux bénéficiaires et aux fournisseurs en proposant une gestion groupée des participations obligatoire et complémentaire. Mais développer une structure de gestion de qualité nécessite des moyens importants. Les moyens étant issus des cotisations (-de 10% pour la CMU et moins de 18% pour la complémentaire), les opérateurs devront servir des prestations à des volumes significatifs de personnes. Le nombre d outils sera donc limité en Côte d Ivoire et il sera nécessaire que 4

5 les opérateurs se regroupent pour partager des structures en capacité d atteindre les seuils de rentabilité. Ces partages de structures de gestion devront sans doute regrouper des acteurs mutualistes avec des gestionnaires commerciaux. II.2) Les mutuelles pourraient participer à la mise en place de réseaux de prestataires conventionnés de qualité à des coûts maitrisés (conditions 5). La possibilité pour un individu de bénéficier de soins dont il a besoin grâce à sa mutuelle complémentaire nécessite bien évidemment que l offre de soins soit suffisante dans le pays. Comme on l a vu au point I.3, la couverture complémentaire est un moteur pour le développement d une offre de soins dans le secteur privé. Mais pour que les moyens nouveaux, qui seront déversés dans l offre de santé soient efficaces, il sera nécessaire de négocier avec les professionnels de santé des tarifs sociaux qui permettront réellement aux mutualistes d y avoir accès. Sur la place, il existe des conventions 2 entre des groupements de mutuelles et des associations de prestataires de soins qui octroient aux mutuelles des tarifs sociaux qui sont inférieurs à la tarification normale La mutualité devra donc développer un réseau d établissements et de professionnels conventionnés sur des critères de qualité et de prix. Les mutuelles pourront également participer à la création et au développement de structures mutualistes de gestion d établissements de santé. 2 Convention entre l Association des cliniques privées de Côte d ivoire et l Alliance des mutuelles sociales 5

6 EXEMPLE DE LA MUGEF-CI La MUGEF-CI couvre aujourd hui les fonctionnaires à des niveaux supérieurs à celui de la CMU. De plus les cotisations sont proportionnelles aux revenus et donc ne désavantagent pas les plus petits revenus. En permettant à la MUGEF-CI : de continuer à percevoir des cotisations sur un mode obligatoire et proportionnel au niveau actuel, de reverser à la CNAM une somme globale égale à 1000FRCS par bénéficiaire et par mois, de conserver le différentiel pour offrir des prestations complémentaires. Il devient possible : de garantir l accès à la CMU à l ensemble des fonctionnaires et leurs ayant-droits sans aucun impact financier nouveau pour chaque cotisant, de sauvegarder le niveau de couverture maladie atteint par les fonctionnaires avant l avènement de la CMU. A contrario la suppression de la cotisation obligatoire pourrait entraîner la disparition de la mutuelle. Les fonctionnaires ne seraient dès lors couverts que par la seule CMU dont le niveau de couverture est inférieur à la couverture dont ils bénéficient actuellement. Les fonctionnaires pourraient avoir l impression d avoir perdu un acquis tout en payant (pour certains plus cher) une cotisation qui ne leur permet de bénéficier des soins correspondants à leurs besoins. Commentaire [JS1]: Faire un encadré sur la simulation qui montre la régression sociale des fonctionnaires s ils doivent se contenter du seul régime obligatoire 6

7 EXEMPLE DE LA MUTUELLE DES TRAVAILLEURS ET DES RETRAITES DU SECTEUR PRIVE DE COTE D IVOIRE 1. Présentation sommaire La Mutuelle des Travailleurs et des Retraités du secteur Privé de Côte d Ivoire (MUTREP- CI) est née le 9 avril 2009 à l initiative conjointe des centrales syndicales, des associations des retraités du secteur privé et de la Fédération des Petites et Moyennes Entreprises. La mutuelle bénéficie de l appui technique de la CNPS. Selon les statistiques de la CNPS au 31 décembre 2014, les effectifs visés par la mutuelle, à l exclusion des artisans non encore identifiés, sont estimés au bas mot à environ personnes réparties comme suit : Travailleurs salariés de petites et moyennes entreprises (entreprises ayant moins de 50 salariés) : Retraités du secteur privé : Bénéficiaires de rentes d accidents de travail et de maladies professionnelles : Travailleurs indépendants (artisans) ; non identifiés Les garanties offertes qui couvrent à la fois des prestations de toute la pyramide sanitaire (primaire, secondaire, tertiaire) sont financées comme suit : Les retraités et les salariés : 7% de la pension et des salaires ; Les autres catégories socioprofessionnelles : un forfait de 5 000, , et selon les garanties choisies. 2. Avantages comparatifs 2.1. Statut d organisme gestionnaire délégué pour assurer la proximité et la confiance En obtenant le statut d OGD, la MUTREP-CI pourrait faciliter l enrôlement et l adhésion de sa population cible au régime de base de la CMU notamment les populations du secteur informel qui font partie de son portefeuille. La mutuelle a l avantage de disposer de conventions de partenariat avec les associations représentatives de cette population cible. A cet égard, elle a initié et pratiqué des modes d identification, d enrôlement et de recouvrement des cotisations de ces populations Complémentaire obligatoire pour introduire l équité dans la CMU En ayant une complémentaire obligatoire ou à adhésion automatique des membres, la MUTREP-CI, par le maintien de son niveau de cotisation actuelle, pourrait assurer l équité dans le reversement à la CMU des cotisations de ses membres. En effet, la Mutuelle a des assurés notamment artisans et les retraités dont la plupart ont des revenus très faibles. Selon une étude actuarielle réalisée en 2005 à la CNPS, près de 70% des retraités avaient une pension inférieure au SMIG qui était à l époque de francs. La complémentaire 7

8 obligatoire permettrait à la mutuelle de soustraire du fonds commun, les cotisations CMU de ses membres qui ne le pourraient pas par leurs seules ressources. A titre d exemple, la mutuelle a dans son portefeuille, des assurés qui ont une pension de retraite de francs et une pension de réversion de francs. La mutuelle accorde à ces personnes des prestations équivalentes au panier de la CMU pour une cotisation familiale (5 personnes) respectivement de francs ( x 7%) et de 630 francs (9 000 x 7%). Avec la CMU sans complémentaire obligatoire ou automatique, les deux personnes cotiseront chacune (1 000 x 5 bénéficiaires) soit des taux de cotisations respectivement de 27,77 % et 55,55%. Ce qui est manifestement hors de portée. Avec la CMU et la complémentaire obligatoire, ces deux personnes cotiseraient toujours les francs et les 630 francs, le différentiel serait reversé par la mutuelle dans le cadre d un lissage des cotisations générées par la complémentaire obligatoire grâce à laquelle, une redistribution se fera entre les plus riches et les plus pauvres Possibilité de convention avec un opérateur privé pour la mise en place et l exploitation d une plateforme de gestion La mutuelle avec l appui de la CNPS entend développer une structure de gestion de qualité. Elle a entrepris des contacts avec certains gestionnaires maladie de la place 3 qui se sont montrés disposés à accompagner l institution surtout dans la gestion et la modernisation de l enrôlement du secteur informel. 3 Discussions préliminaires avec Dr Bilé de MCI 8