Dossier d'adhésion. Cardif Garantie

Transcription

1 Dossier d'adhésion Cardif Garantie Novembre 2005

2 CARDIF GARANTIE - Demande d adhésion Convention d assurance collective n 1467 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Epargne et de Prévoyance (UFEP*) auprès de CARDIF Assurance Vie. L Adhérent demande à adhérer, moyennant une cotisation unique de 10, à l UFEP*, conformément aux conditions d admission à la convention d assurance collective n 1467 CARDIF GARANTIE souscrite auprès de CARDIF Assurance Vie. Cachet commercial (joindre une carte de visite) Cadre réservé au Correspondant CARDIF Numéro Finagora Numéro d apporteur Type de couverture Personnelle Homme-Clé (Entreprise) Associés Personne(s) à assurer Adhérent / 1 er Assuré (écrire en lettres capitales) M. Mme Melle MAGNOLIA WEB ASSURANCES ROUEN 108, AVENUE DE BRETAGNE IMMEUBLE LE ROLLON - BT B ROUEN Série E Nom Prénom Date de naissance Lieu Dpt ou Pays Nationalité Etes-vous fumeur? Oui Non, auquel cas l Assuré s engage à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur. 2 ème Assuré (le cas échéant) M. Mme Melle Nom Prénom Date de naissance Lieu Dpt ou Pays Nationalité Etes-vous fumeur? Oui Non, auquel cas l Assuré s engage à compléter la Déclaration Spéciale Non-Fumeur. Vos coordonnées (si les coordonnées des 2 assurés sont différentes, le préciser sur une feuille annexe) Adresse Code Postal Ville Pays Pour vous contacter ( Tél.) Entreprise Adhérente Dénomination sociale de l entreprise Adresse Nom du correspondant dans l entreprise Code Postal Ville Téléphone Caractéristiques de l assurance N Siren Montant des capitaux assurés : 1 er Assuré 2 ème Assuré Option Doublement décès accidentel (réservée à la Couverture Personnelle et aux capitaux inférieurs à ) : 1 er Assuré 2 ème Assuré Périodicité des cotisations* : Mensuelle Trimestrielle Annuelle * Frais de fractionnement : Mensuelle : 4 % - Trimestrielle : 3 % Désignation des bénéficiaires de la garantie Décès Couverture Personnelle 1 er Assuré Mon conjoint à la date du décès ( * ), à défaut mes enfants vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. L Assuré annule la désignation précédente au profit du(ou des) bénéficiaire(s) désigné(s) ci-dessous (Nom, Prénom, Date de naissance), à défaut au profit des héritiers de l Assuré : 2 ème Assuré Mon conjoint à la date du décès ( * ), à défaut mes enfants vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. L Assuré annule la désignation précédente au profit du(ou des) bénéficiaire(s) désigné(s) ci-dessous (Nom, Prénom, Date de naissance), à défaut au profit des héritiers de l Assuré : Couverture Homme-clé : l entreprise adhérente Couverture Associés : le ou les associé(s) de l Assuré, désigné(s) dans un document annexe, dans la société, pris en qualité d associé(s) à la date du décès, avec obligation d acquérir les parts de l Assuré dans les 5 mois suivant le décès de l Assuré, à défaut, les héritiers de l Assuré. Les modèles de clauses bénéficiaires «Couverture Associés» sont disponibles sur simple demande auprès de votre Conseiller. ( * ) hors concubin et partenaire d un PACS. Signatures L Adhérent et l (les) Assuré(s) reconnaissent avoir reçu, pris connaissance, préalablement à la présente demande d adhésion, et rester en possession du barème et des conditions générales d assurance qui précisent notamment les conditions d exercice du droit de renonciation. L Adhérent peut renoncer à son adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de 1 er prélèvement de prime, date à laquelle est conclue l'opération d'assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l Assureur. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre de renonciation inclus dans le contrat. En outre, ils certifient que les renseignements fournis sur la présente demande d adhésion sont à leur connaissance exacts et prennent acte qu une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d assurance conformément à l article L du Code des assurances. L Adhérent et l (les) Assuré(s) autorise(nt) expressément CARDIF Assurance Vie à utiliser les informations recueillies dans le cadre de la relation d assurance pour les seules nécessités de sa gestion interne, de ses propres mandataires, courtiers et réassureurs, et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires, et notamment dans le strict respect du secret médical. Ces informations sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l'exécuter. Elles pourront être communiquées aux prestataires de CARDIF Assurance Vie pour l exécution de travaux effectués pour son compte. Elles pourront donner lieu à l exercice du droit d accès et de rectification dans les conditions prévues par la législation protégeant les personnes physiques à l'égard des traitements de données personnelles (par l intermédiaire des services les ayant recueillies, en vous adressant par courrier au Service Réclamations Gestion Prévoyance 4 rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex). A Le Signature de l Adhérent ou Cachet de l entreprise adhérente Signature du 1 er Assuré et signature de la personne habilitée pour l entreprise Signature du 2 ème Assuré LS Série E - 11/ *UFEP - Association régie par la loi du 1 er Juillet Siège social : 29, rue La Pérouse Paris CARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de RCS Paris - Siège social : 5, avenue Kléber Paris Cedex 16 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex Autorité de contrôle : Commission de Contrôle des Assurances, des Mutuelles, et des Institutions de Prévoyance - 54, rue de Châteaudun Paris

3 VOTRE COUVERTURE PRÉVOYANCE VOTRE DOSSIER D ADHÉSION : LES ÉTAPES À SUIVRE Complétez et signez votre demande d adhésion. Complétez et signez l Autorisation de prélèvements. N oubliez pas de joindre l original du Relevé d Identité Bancaire ou Postal. Consultez la grille de Formalités Médicales et les éléments médicaux qui vous concernent : Si vous souhaitez bénéficier de la tarification non-fumeur, complétez et signez la Déclaration Spéciale Non-Fumeur. 1 à 3 : complétez et signez la déclaration ou le questionnaire. 4 à 7 : vous avez des formalités médicales à effectuer. Vous pouvez vous adresser à un centre médical agréé ou au médecin et/ou au laboratoire de votre choix. Si vous pratiquez une ou plusieurs activités particulières, vous pouvez demander à être assuré pour certaines d entre elles, grâce à la demande de prise en charge d activités. Vous l obtiendrez sur simple demande auprès de votre Conseiller. TARIFICATION NON-FUMEUR La tarification non-fumeur est accordée après étude par l Assureur du test de cotinine urinaire et au regard de la Déclaration Spéciale Non-Fumeur. Dans le cas contraire, les cotisations des assurés fumeurs seront majorées de 80 %. CHOISISSEZ LA COUVERTURE ET LES GARANTIES DONT VOUS AVEZ BESOIN COUVERTURE Couverture Personnelle < Couverture Homme-Clé Couverture Associés Droits de succession Protection familiale GARANTIES POSSIBLES Décès - PTIA Décès - PTIA - Doublement décès accidentel Décès Décès - PTIA (option par défaut) Décès - PTIA Décès FORMALITÉS FINANCIÈRES Pour les capitaux assurés supérieurs ou égaux à , un questionnaire financier spécifique est à remplir. Vous l obtiendrez sur simple demande auprès de votre Conseiller.

4 CARDIF GARANTIE Convention d assurance collective n 1467 à adhésion facultative souscrite par l UFEP auprès de CARDIF Assurance Vie Conditions générales valant note d information Lexique Adhérent : membre de l UFEP (l adhésion à l UFEP figure dans la demande d adhésion à la convention d assurance collective n 1467). Personne physique ou morale ayant signé la demande d adhésion à l assurance. Assuré : personne physique ayant signé la demande d adhésion, répondant aux conditions d admission à l assurance et sur laquelle reposent les garanties souscrites. Accident : atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l Assuré, provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. Ne sont donc pas des accidents au sens du contrat : le suicide et les suites et conséquences des tentatives de suicide, les maladies et leurs conséquences, ainsi que les interventions chirurgicales et leurs suites directes ou indirectes. A titre d exemple, un «accident vasculaire» ou une hémorragie sans cause traumatique ne sont pas des accidents. Bénéficiaire(s) : personne(s) physique(s) ou morale(s) désignée(s) par l Adhérent, comme devant recevoir, en cas de décès, le montant de la garantie choisie. Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) : est considéré en PTIA, l Assuré reconnu inapte par l Assureur à tout travail à la suite d une maladie ou d un accident et définitivement incapable de se livrer à une activité, même de surveillance ou de direction, susceptible de lui procurer salaire, gain ou profit, et devant avoir recours à l assistance d une tierce personne pour effectuer au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie courante (se laver, se vêtir, se nourrir, se déplacer). Article 1 - Objet de l assurance CARDIF GARANTIE est une convention d assurance collective à adhésion facultative, régie par le Code des assurances, souscrite par l UFEP auprès de CARDIF Assurance Vie (ci-après dénommée l Assureur), au profit des membres de l UFEP. Le contrat est constitué par les présentes conditions générales et par le certificat d adhésion. Le certificat d adhésion définit les caractéristiques spécifiques de la convention en fonction des choix exprimés par l Adhérent sur sa demande d adhésion, ainsi que des formalités d adhésion, et lui sera adressé par l Assureur. Sous réserve des conditions décrites ci-après, CARDIF GARANTIE prévoit le versement d'un capital, en cas de Décès ou de PTIA de l'assuré à la suite d une maladie ou d'un accident. Article 2 - Conditions d admission Sous réserve de l acceptation du risque par l Assureur au vu des formalités médicales, de la demande de levée d exclusions et d éventuelles formalités complémentaires d adhésion, est admissible à la présente assurance et sera désignée sous le terme d Assuré, toute personne physique : - de nationalité française ou résidant en France et contractant des engagements en France, - membre de l UFEP (Union Française d Epargne et de Prévoyance), La qualité de membre de l association UFEP s acquiert par la signature de la demande d adhésion à la convention d assurance collective et par le versement à l association d un droit unique d admission sans droit de reprise de 10 euros. L association a pour objet de souscrire et de mettre en œuvre des contrats d assurance collective, de prévoyance et de retraite. A ce titre elle représente ses membres dans les relations avec l Assureur. - âgée à la date de signature de la demande d adhésion de : plus de 18 ans, moins de 75 ans pour la garantie Décès, moins de 60 ans pour la garantie PTIA. L'Assuré est désigné de façon définitive sur la demande d adhésion comme étant : - l Adhérent lui-même ou un Assuré désigné par l Adhérent dans le cadre d'une Couverture Personnelle ou d'une Couverture Associés. - le collaborateur de l'entreprise adhérente mentionné sur la demande d adhésion et dont la fonction dans l'entreprise justifie la Couverture Homme-Clé. Toute modification de l'activité professionnelle ou de la fonction du collaborateur concerné dans l'entreprise, notamment son départ, devra être déclarée à l'assureur. Article 3 - Nature des garanties - Décès ou PTIA : versement d un capital en cas de Décès ou de PTIA de l Assuré à la suite d une maladie ou d un accident. Le capital assuré, d un montant minimum de euros, est déterminé lors de l adhésion. - Doublement décès accidentel : majoration du capital en cas de Décès ou de PTIA de l Assuré suite à un accident. Le décès ou la PTIA doit intervenir dans les 12 mois suivant la date de l accident pour pouvoir donner lieu à une indemnisation avec doublement du capital assuré au titre du décès accidentel. Article 4 - Options de couverture A la signature de la demande d adhésion, l Adhérent opte de manière définitive pour une des options de couverture suivante : Couverture Personnelle : - Capitaux inférieurs à euros : Décès - PTIA. Décès - PTIA - Doublement décès accidentel. - Capitaux supérieurs ou égaux à euros : Décès seul. Décès - PTIA (option par défaut). Couverture Homme-Clé : Décès - PTIA. Couverture Associés : Décès seul.

5 Article 5 - Prise d effet des garanties Les garanties prennent effet sous réserve de l'acceptation du risque par l'assureur et de l'encaissement effectif de la première cotisation à la date indiquée sur le certificat d adhésion. L'acceptation du risque par l'assureur se traduit par l'envoi à l Adhérent de son certificat d adhésion. En cas d'acceptation avec exclusion de certains risques ou avec une majoration de la cotisation, l Adhérent doit donner son accord écrit sur les nouvelles conditions. En cas de refus de l Adhérent, les sommes éventuellement perçues lors de l adhésion sont intégralement remboursées, et le contrat est réputé n'avoir jamais pris effet. Pendant la période d accomplissement des formalités médicales et/ou financières et sous réserve du paiement effectif de la première cotisation, l Assuré est garanti contre le risque de décès accidentel seul. Cette garantie est accordée pour le montant du capital assuré, dans la limite de euros et sous réserve des exclusions énoncées à l Article 8 ci-dessous. La date d'effet de cette garantie est la date de signature de la demande d'adhésion. La garantie prend fin au lendemain de la date de notification par l'assureur d'accepter ou de refuser le risque et au plus tard 60 jours après la date d'effet de cette garantie. Article 6 - Durée des garanties L assurance est conclue pour une durée d'un an, et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction, sauf dénonciation par l une des parties par lettre recommandée avec avis de réception, moyennant un préavis de 2 mois avant la date de renouvellement. L assurance prend fin pour chaque Assuré dans les cas mentionnés ci-dessous : - en cas de non paiement des cotisations, - à la date de départ de l Assuré de l entreprise adhérente (Couverture Homme-Clé), en outre, pour la garantie Décès : - à la date de renouvellement qui suit le 80 ème anniversaire de l Assuré, en outre, pour la garantie PTIA : - à la date de renouvellement qui suit le 65 ème anniversaire de l Assuré. La résiliation par l Assureur de la convention d assurance collective n 1467 entraîne la cessation des garanties pour chaque Adhérent, à la date de renouvellement de l adhésion suivant la date de résiliation. L Assuré sera informé 2 mois avant la date de renouvellement par lettre recommandée. Article 7 - Bénéficiaires de l assurance 7.1. Couverture Personnelle : En cas de Décès de l Assuré, le capital garanti est versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) au dernier certificat d adhésion ou ses éventuels avenants. En cas de PTIA de l Assuré, le capital garanti est versé à l Assuré concerné Couverture Homme-Clé : En cas de Décès ou de PTIA de l Assuré, le capital garanti est versé à l'entreprise adhérente Couverture Associés : En cas de Décès de l Assuré, le capital garanti est versé au(x) associé(s) désigné(s) au dernier certificat d adhésion ou ses éventuels avenants. Dans tous les cas, le paiement du capital en cas de PTIA entraîne l extinction de toutes les garanties. Article 8 - Risques exclus 8.1. Les conditions d indemnisation au titre du contrat CARDIF GARANTIE s appliquent à tout accident ou maladie survenu(e) après la date de prise d effet des garanties, à l exclusion des cas suivants et leurs suites, conséquences, rechutes et récidives : - le suicide intervenu au cours de la première année du contrat, les tentatives de suicide, les faits intentionnels de l Assuré, l usage de médicaments ou de stupéfiants à doses non ordonnées médicalement, l état d ivresse (taux supérieur ou égal au taux d alcoolémie défini dans le Code de la route en vigueur au jour du sinistre), l alcoolisme chronique, - les guerres civiles ou étrangères, les rixes, les crimes, les délits, les mouvements populaires, les attentats, les émeutes. Toutefois, en cas de circonstances involontaires ou de légitime défense ou d assistance à personne en danger, ces exclusions ne s appliquent pas aux pays de l Union Européenne, à la Suisse, aux Etats-Unis, au Japon et au Canada, - la manipulation d engins explosifs, de produits inflammables ou toxiques, - les effets directs ou indirects d explosions, de dégagement de chaleur et d irradiation, provenant de la transmutation des noyaux d atomes, - les maladies ou les accidents dont la première constatation médicale est antérieure à la date de prise d effet des garanties et dont l exclusion a été notifiée par écrit à l Assuré et acceptée par celui-ci, - les risques spéciaux dont l exclusion a, éventuellement, été notifiée par écrit à l Assuré et acceptée par celui-ci, - les accidents résultant de comportements fautifs de l Assuré qui n a pas respecté les prescriptions réglementaires applicables à l exercice des sports et activités qu il pratique, - la pratique de raids, de tentatives de record, du saut à l élastique, de la tauromachie, de la randonnée en montagne en solitaire, de la planche à voile à plus de 1 mille des côtes En outre, sont exclus les cas suivants et leurs suites, conséquences, rechutes et récidives : la pratique des sports aériens et/ou l utilisation de tous engins aériens (autre que l utilisation en tant que passager ou personnel navigant des lignes commerciales régulières et de vols charters) ; la pratique des sports de combat, du cyclisme professionel en compétition, de l équitation à titre professionnel ainsi que les compétitions équestres à titre amateur et la chasse à courre, des sports de neige ou de glace (autre que la pratique amateur sur piste du ski alpin ou de fond, du monoski et du surf ainsi que du patinage), de l escalade, de la randonnée en montagne au-dessus de 3000 mètres, de l alpinisme, du canyoning, de la spéléologie, du motonautisme en compétition (y compris scooter des mers), de la voile à plus de 25 milles des côtes, de la plongée sous-marine (autre que la pratique amateur à moins de 20 mètres de profondeur), des sports automobiles, de la moto en compétition. Toutefois, à la demande expresse de l Adhérent, tout ou partie de ces activités peuvent être assurées moyennant une tarification spéciale. Article 9 - Paiement des cotisations Les cotisations sont payables d'avance, le 5 du mois, mensuellement, trimestriellement ou annuellement selon la périodicité choisie à l adhésion. En cas de paiement par prélèvement bancaire, le premier prélèvement s effectuera même en cas de décès de l Assuré. Le montant de la première cotisation est fonction de l'âge de l'assuré à la date de prise d effet des garanties, de l option de garantie et de la périodicité choisies lors de l adhésion, du montant du capital assuré, du barème en vigueur et de(s) la majoration(s) éventuelle(s) due(s) aux résultats des formalités d adhésion. Les cotisations suivantes tiennent compte de l'âge atteint par l'assuré à la date de renouvellement du contrat. Le capital retenu dans la détermination du barème à appliquer est le cumul des capitaux assurés à l adhésion du contrat CARDIF GARANTIE. Dans tous les cas, l'assureur se réserve le droit de réviser, le taux de cotisation : - à la date de renouvellement, si l évolution des caractéristiques actuarielles de l ensemble des assurés au contrat CARDIF GARANTIE le justifie. Le nouveau taux de cotisation sera porté à la connaissance de l Adhérent moyennant un préavis de deux mois avant la date de renouvellement de l adhésion. Dans le mois suivant cette notification, l Adhérent pourra refuser cette modification en résiliant son adhésion par simple lettre. A défaut, il sera réputé l accepter.

6 - à la prochaine échéance de cotisation, si les Pouvoirs Publics changent le taux de la taxe incluse dans les cotisations. A défaut de paiement d une cotisation ou d'une fraction de cotisation dans les 10 jours qui suivent son échéance, il est adressé à l Adhérent une lettre recommandée, l invitant à s acquitter du montant dû. Cette lettre recommandée indiquera que, si 30 jours après son envoi, la ou les cotisation(s) ou fraction de cotisation due(s) n est (ne sont) toujours pas payée(s), les garanties seront suspendues et 10 jours plus tard le contrat sera résilié (L du Code des assurances). Article 10 - Conditions de mise en jeu des garanties Les pièces suivantes sont à adresser, éventuellement sous pli confidentiel, à l attention du Médecin Conseil à l adresse des bureaux de l Assureur, dans les 6 mois suivant la survenance du sinistre ; à défaut, la mise en jeu des garanties éventuelle ne pourra être antérieure à la date de réception de l ensemble des pièces par l Assureur : - pour le Décès : - un acte de décès de l Assuré, - le questionnaire médical qui est fourni par l Assureur, sur simple demande, à remplir par le médecin traitant ou le médecin ayant constaté le décès, - si nécessaire, une photocopie datée et signée de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité du(des) bénéficiaire(s) et un acte de notoriété. - pour la PTIA : - le questionnaire médical qui est fourni par l Assureur, sur simple demande, à remplir et à signer par le médecin traitant, - la notification de mise en invalidité 3 ème catégorie pour les assujettis à la Sécurité sociale et, pour les non-assujettis, toute preuve attestant de l invalidité. - en outre, si le Décès ou la PTIA est consécutif à un accident : - une déclaration d accident précisant la nature, les circonstances, la date et le lieu de l accident, - les preuves de l accident (comme par exemple : rapport de police, procès verbal de gendarmerie). Si nécessaire, l Assureur peut être amené à demander des renseignements ou des justificatifs complémentaires. En outre, pour apprécier le bien-fondé de la mise en jeu de la garantie PTIA, l Assureur se réserve, à ses frais, le droit de soumettre l Assuré à un examen médical auprès d un médecin indépendant qu il désignera à cet effet. En cas de refus, l Assuré sera considéré comme ayant renoncé au bénéfice de la garantie. L appréciation par l Assureur de la notion de PTIA n est pas liée à la décision de la Sécurité sociale. Les sinistres sont payables en France et en euros, sous réserve de la présence de l Assuré sur le sol français et d un éventuel examen médical par un médecin désigné par l Assureur. Article 11 - Faculté de renonciation L Adhérent peut renoncer à son adhésion pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de premier prélèvement de primes, date à laquelle est conclue l'opération d'assurance, et être remboursé intégralement. Il doit pour cela adresser à l Assureur une lettre recommandée avec avis de réception, rédigée par exemple selon le modèle suivant : Je soussigné (M./Mme, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion N.. pour laquelle j ai effectué un premier versement depuis moins de 30 jours. Le (date) Signature L Assureur remboursera à l Adhérent l intégralité des sommes éventuellement versées dans un délai maximum de 30 jours calendaires révolus à compter de la réception de la lettre de renonciation. La renonciation entraîne la nullité du contrat qui n a donc jamais pris effet. Article 12 - Examen des réclamations Toute réclamation concernant le contrat peut être exercée à l adresse des bureaux de l Assureur. En cas de désaccord sur la réponse donnée et si toutes les voies de recours internes ont été épuisées, l Adhérent ou le(s) bénéficiaire(s) peut (peuvent) solliciter l avis du Médiateur désigné par la Fédération Française des Sociétés d Assurance (F.F.S.A.), personne indépendante de l Assureur sans préjudice pour l Adhérent ou le(s) bénéficiaire(s) d exercer une action en justice. Les conditions d accès à ce médiateur sont disponibles sur simple demande à l adresse des bureaux de l Assureur. Article 13 - Prescription Conformément à l article L du Code des assurances, toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d interruption. La prescription est portée à dix ans lorsque les bénéficiaires sont des personnes distinctes de l Adhérent. Article 14 - Changement dans la situation de l Assuré L Assuré est tenu d informer l Assureur, par lettre recommandée avec avis de réception, dans les 30 jours qui suivent tout changement de situation, de domicile, de pratique des activités déclarées à l adhésion. A défaut, l Assureur se réserve le droit d appliquer la règle de proportionnalité conformément aux dispositions de l article L du Code des assurances. Article 15 - Généralités Le présent contrat est régi par la loi française, à laquelle les parties déclarent se soumettre. Tout litige né de l exécution, de l inexécution ou de l interprétation du présent contrat sera de la compétence des juridictions françaises. Série E Novembre 2005 UFEP - Association régie par la loi du 1 er Juillet Siège social : 29, rue La Pérouse Paris CARDIF Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de RCS Paris - Siège social : 5, avenue Kléber Paris Cedex 16 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex Autorité de contrôle : Commission de Contrôle des Assurances, des Mutuelles, et des Institutions de Prévoyance - 54, rue de Châteaudun Paris

7 FORMALITÉS MÉDICALES QUELLES FORMALITÉS MÉDICALES? Pour toute adhésion, CARDIF prend en charge l intégralité des frais médicaux occasionnés par ces examens. CUMUL DES CAPITAUX ASSURÉS jusqu à de à de à de à de à de à de à de à au-delà de  G E D E L ' A S S U R É À L A D H É S I O N 45 ANS ET MOINS DE 46 ANS À 55 ANS DE 56 ANS À 65 ANS 66 ANS ET PLUS Déclaration d état de santé Questionnaire de santé Questionnaire simplifié de santé senior Rapport médical Rapport médical + Profil sanguin + Examen cardiologique 1 Rapport médical + Profil sanguin + Examen cardiologique 2 + Analyse d urine + Dosage des PSA (pour les hommes à partir de 60 ans) + Mammographie bilatérale avec compte-rendu (pour les femmes à partir de 45 ans) Rapport médical + Profil sanguin + Examen cardiologique 2 + Analyse d urine + Dosage des PSA (pour les hommes à partir de 60 ans) + Mammographie bilatérale avec compte-rendu (pour les femmes à partir de 45 ans) + Dosage de cotinine urinaire pour bénéficier de la tarification nonfumeur! Au-delà de , ne pas oublier de joindre le questionnaire financier spécifique. Profil sanguin : hémogramme (hémoglobine, hématocrite, numération globulaire, formule leucocytaire, numération des plaquettes), dosage de la CRP, cholestérol total + fraction HDL, glycémie, triglycérides, créatinine, Gamma-GT, transaminases ASAT, ALAT, sérologie HIV 1 et 2 par immunoenzymologie (2 réactifs), sérologie de l'hépatite B (Ag Hbs, Ac Hbc et Hbs), sérologie de l'hépatite C (de type ELISA). Examen cardiologique 1 : ECG de repos avec compte-rendu et rapport cardiovasculaire. Examen cardiologique 2 : ECG de repos avec compte-rendu, rapport cardiovasculaire, une échocardiographie et son compte-rendu détaillé, communication d un ECG d effort datant de moins de 6 mois (si l examen n a jamais été réalisé, la personne à assurer devra prendre contact avec un cardiologue pour prescription de l examen, le faire pratiquer, sauf contre-indication, et nous en adresser le compte-rendu et les tracés (ergométrie avec fréquence maximale atteinte). Analyse d'urine : leucocytes, hématies, sucre, albumine avec examen cytobactériologique (y compris numération des germes). Dosage des PSA : Antigène Spécifique de la Prostate et rapport PSA libre / PSA total. COMMENT ACCOMPLIR VOS FORMALITÉS MÉDICALES? Généralités Vous êtes invité à transmettre les formalités médicales sous enveloppe confidentielle à l attention du Médecin Conseil de CARDIF à l adresse suivante : Formalités 4 à 7 Médecin Conseil Principal CARDIF - ADH Prévoyance 4, rue des Frères Caudron Rueil-Malmaison Cedex Pour faciliter les démarches de formalités médicales et vous éviter toute avance de fonds, nous vous invitons à effectuer l ensemble des examens dans un centre agréé par CARDIF. Pour connaître le numéro du ou des centres médicaux les plus proches de votre domicile, appelez le numéro de téléphone azur : (prix d un appel local) Si vous le désirez, vous pouvez aussi accomplir ces examens auprès du médecin ou du laboratoire de votre choix. Dans ce cas, après avoir accompli ces examens, il ne vous reste plus qu à envoyer les résultats, sous pli confidentiel, accompagnés des relevés de frais et honoraires, au Médecin Conseil de CARDIF. Important Lors de votre rendez-vous au centre médical, nous vous invitons à vous présenter à jeun, muni(e) des documents suivants : - une pièce d identité, - l imprimé «Rapport Médical confidentiel CARDIF» et le cas échéant le «Rapport Cardiovasculaire», qui vous seront remis par votre Conseiller, et qui seront remplis par le médecin que vous rencontrerez, - la présente feuille précisant les examens à effectuer. Série E - 11/

8 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENTS J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec l établissement émetteur. N NATIONAL D ÉMETTEUR NOM, PRÉNOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE NOM OU RAISON SOCIALE PRÉNOMS N RUE C. POSTAL VILLE NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT ÉMETTEUR CARDIF 4, rue des Frères Caudron RUEIL MALMAISON CEDEX COMPTE À DÉBITER Code Etablissement Guichet N de compte Clé R.I.B. NOM ET ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER NOM Date : Signature du titulaire du compte ou du représentant habilité de l'entreprise et cachet de l'entreprise : N RUE C. POSTAL VILLE Complétez et signez l Autorisation de prélèvements. N oubliez pas de joindre l original du Relevé d Identité Bancaire ou Postal.