FORMULAIRE DE REQUETE DE CERTIFICAT «PROFESSIONNEL»

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1 FORMULIRE DE REQUETE DE CERTIFICT «PROFESSIONNEL» NB : la requête de certificat constitue une procédure allégée de demande certificat. Prenez bien en compte ces conditions telles que décrites sur cette page, et les conditions générales d utilisation VOUS DESIREZ EFFECTUER UNE REQUETE : Suite à la révocation de votre certificat*, Certificat sécurisée et Suite à une sollicitation de renouvellement programmé de certificat **, Certificat sécurisée- Classe 3 et Pour obtenir un certificat supplémentaire ***: Certificat sécurisée- Classe3 et (*) Veuillez préciser le certificat révoqué objet de la requête (**) Veuillez préciser le certificat à renouveler (***) S il s agit d obtention d un certificat supplémentaire, cocher le type et l usage du certificat à rajouter ORGNISME RISON SOCIL : REPRESENTNT LEGL PRE

2 BENEFICIIRE DU CERTIFICT PRE DRESSE E-MIL : DRESSE E-MIL ( ressaisir une 2 ème fois) : FONCTION : TEL (1) : TEL(2) «option» : Fax «option» : INFORMTIONS GENERLES Citer les tél-procédures pour lesquelles vous allez utiliser le certificat : PPLICTION BDR Quel est l identifiant unique que vous souhaiteriez faire figurer dans votre certificat (Merci de renseigner votre numéro de CIN): DRESSE POSTLE PROFESSIONNELLE DU PORTEUR/BENEFICIIRE DU CERTIFICT DRESSE COMPLETE : CODE POSTL : VILLE : PYS : SIGNTURES, PPROBTIONS ET CCHET DE L ORGNISME LE REPRESENTNT LEGL UTORISE BRID ESIGN EMETTRE UN CERTIFICT POUR LE COMPTE DU PORTEUR/BENEFICIIRE DESIGNE CI- DESSUS. LE BENEFICIIRE UTORISE BRID ESIGN EMETTRE UN CERTIFICT EN SON NOM ET POUR LE COMPTE DE L ORGNISME. LE : LE : SIGNTURE LEGLISEE DU REPRESNTNT LEGL ET CCHET DE L ORGNISME (NOM, PRENOM ET QULITE + CCHET DE L ORGNISME): SIGNTURE LEGLISEE DU PORTEUR/BENEFICIIRE DU CERTIFICT ELECTRONIQUE Les données collectées par Barid l-maghrib, notamment celles à caractère personnel, sont nécessaires à la production, la fourniture et la gestion des certificats électroniques et les services y afférents. Tous les champs sont obligatoires, à défaut Barid l Maghrib ne pourra traiter votre demande du certificat. Peuvent seuls, dans les limites de leurs attributions respectives, être destinataires des données collectées précitées : L'autorité nationale d'agrément et de surveillance de la certification électronique, les dispositifs de contrôle externe, les donneurs d ordres pour lesquels le bénéficiaire utilisera son certificat pour exploiter leurs services dématérialisés en cas de besoin et toutes les autorités habilitées conformément à la réglementation en vigueur. Conformément à la loi n 09-08, vous pouvez accéder aux données à caractère personnel vous concernant, les rectifier ou vous opposer au traitement de vos données à caractère personnel pour des motifs légitimes, par courrier avec accusé de réception à l adresse suivante : BRID L-MGHRIB, Service conformité, venue Moulay Ismail, Hassan RBT, ou par courrier électronique à l adresse : donneespersonnelles@poste.ma

3 ORGNISME RISON SOCILE : IDENTIFINT FISCL : ENREGISTREMENT DU REPRESENTNT LEGL * NUMERO DU REGISTRE DE COMMERCE : REPRESENTNT LEGL MDME PRE DRESSE E-MIL : MONSIEUR FONCTION/Qualité : TEL : FX (en option) : DRESSE COMPLETE : CODE POSTL : VILLE : PYS : SIGNTURES, PPROBTIONS ET CCHET DE L ORGNISME Je soussigne(e), (Mme, M.).., atteste avoir pris connaissance et accepte les conditions générales d utilisation et d acquisition du certificat électronique sécurisé professionnel et je m engage a en porter connaissance au(x) porteurs/ bénéficiaires de certificats et a les faire respecter pour les obligations qui les concernent. LE : : SIGNTURE LEGLISEE DU REPRESENTNT LEGL ET CCHET DE L ORGNISME Les données collectées par Barid l-maghrib, notamment celles à caractère personnel, sont nécessaires à la production, la fourniture et la gestion des certificats électroniques et les services y afférents. Tous les champs sont obligatoires, à défaut Barid l Maghrib ne pourra traiter votre demande du certificat. Peuvent seuls, dans les limites de leurs attributions respectives, être destinataires des données collectées précitées : L'autorité nationale d'agrément et de surveillance de la certification électronique, les dispositifs de contrôle externe, les donneurs d ordres pour lesquels le bénéficiaire utilisera son certificat pour exploiter leurs services dématérialisés en cas de besoin et toutes les autorités habilitées conformément à la réglementation en vigueur. Conformément à la loi n 09-08, vous pouvez accéder aux données à caractère personnel vous concernant, les rectifier ou vous opposer au traitement de vos données à caractère personnel pour des motifs légitimes, par courrier avec accusé de réception à l adresse suivante : BRID L-MGHRIB, Service conformité, venue Moulay Ismail, Hassan RBT, ou par courrier électronique à l adresse : donneespersonnelles@poste.ma

4 GUICHET DE RETRIT RETRIT DES CERTIFICTS SECURISES PROFESSIONNEL NB : La remise des certificats nécessitent un contrôle en face à face de l identité du bénéficiaire du certificat. Ce rôle peut être délégué au représentant légal, qui se déplace pour récupérer les certificats, puis effectue à son tour le contrôle de l identité des bénéficiaires. ORGNISME : CHOIX DU PERSONNE EN CHRGE DU RETRIT Je m engage, en tant que REPRESENTNT LEGL : à prendre en charge le retrait U BUREU DE RETRIT ci-dessous, de (s) certificat (s). à me déplacer dans les meilleurs délais au guichet de retrait d une agence de Barid l-maghrib désignée ci-dessous, dès réception de l avis d envoi. à remettre les certificats en main propre à chaque porteur/bénéficiaire en opérant à mon tour un contrôle d identité en face à face, sur présentation d une pièce d identité. cet effet je dégage la responsabilité de Barid l Maghrib en cas de non respect de cette procédure. Je soussigné, REPRESENTNT LEGL, UTORISE CHQUE BENEFICIIRE à retirer son certificat. DRESSE DU GUICHET DE RETRIT DE L GENCE DE Barid l-maghrib CHOISIE* NOM ET DRESSE COMPLETE L GENCE DE Barid l-maghrib CHOISIE*: CODE POSTL : VILLE : *Si vous ne mentionnez pas l agence postale où vous souhaiteriez récupérer votre certificat, l agence en charge de votre adresse postale sera renseignée par défaut. La liste des agences de Barid l-maghrib désignée à cet effet est disponible au SIGNTURES DU REPRESENTNT LEGL ET CCHET DE L ORGNISME Fait, le : SIGNTURE DU REPRESENTNT LEGL ET CCHET DE L ORGNISME (NOM, PRENOM ET QULITE + CCHET DE L ORGNISME): Les données collectées par Barid l-maghrib, notamment celles à caractère personnel, sont nécessaires à la production, la fourniture et la gestion des certificats électroniques et les services y afférents. Tous les champs sont obligatoires, à défaut Barid l Maghrib ne pourra traiter votre demande du certificat. Peuvent seuls, dans les limites de leurs attributions respectives, être destinataires des données collectées précitées : L'autorité nationale d'agrément et de surveillance de la certification électronique, les dispositifs de contrôle externe, les donneurs d ordres pour lesquels le bénéficiaire utilisera son certificat pour exploiter leurs services dématérialisés en cas de besoin et toutes les autorités habilitées conformément à la réglementation en vigueur. Conformément à la loi n 09-08, vous pouvez accéder aux données à caractère personnel vous concernant, les rectifier ou vous opposer au traitement de vos données à caractère personnel pour des motifs légitimes, par courrier avec accusé de réception à l adresse suivante : BRID L-MGHRIB, Service conformité, venue Moulay Ismail, Hassan RBT, ou par courrier électronique à l adresse : donneespersonnelles@poste.ma

5 FORMULIRE DES QUESTIONS SECRETES REMPLIR PR LE PORTEUR/BENEFICIIRE: Prière de renseigner PR ORDINTEUR vos réponses aux Cinq (05) questions secrètes de votre choix parmi les dix (10) proposées au niveau de la liste cidessous. Vos réponses à ces questions secrètes sont strictement personnelles et ne doivent en aucun cas être communiquées à un autrui. Vos réponses à ces questions secrètes permettront votre authentification, par conséquent, veillez à mémoriser les réponses choisies et à garder une copie de ce formulaire renseigné dans un endroit sécurisé. Ce formulaire renseigné devra être placé dans une enveloppe sécurisée bien fermée, portant le cachet de l organisme, et jointe au dossier de la demande de certificat. ORGNISME : PORTEUR/BENEFICIIRE :.. LISTE Q01 : Le métier de votre grand père?. Q02 : Le modèle de voter premier véhicule?. Q03 : Le métier que vous auriez rêvé d'exercer?.. Q04 : Le personnage historique que vous auriez aimé être? Q05 : Le titre de votre livre préféré?. Q06 : La ville où vous aimeriez le plus vivre? Q07 : Le plus beau cadeau que vous avez reçu? Q08 : Le prénom que vous refusez de donner à votre enfant? Q09 : Le nom de votre premier professeur?.. Q10 : Quel est le nombre composé de six chiffres choisissez-vous? SIGNTURE DU PORTEUR/BENEFICIIRE : Les données collectées par Barid l-maghrib, notamment celles à caractère personnel, sont nécessaires à la production, la fourniture et la gestion des certificats électroniques et les services y afférents. Tous les champs sont obligatoires, à défaut Barid l Maghrib ne pourra traiter votre demande du certificat. Peuvent seuls, dans les limites de leurs attributions respectives, être destinataires des données collectées précitées : L'autorité nationale d'agrément et de surveillance de la certification électronique, les dispositifs de contrôle externe, les donneurs d ordres pour lesquels le bénéficiaire utilisera son certificat pour exploiter leurs services dématérialisés en cas de besoin et toutes les autorités habilitées conformément à la réglementation en vigueur. Conformément à la loi n 09-08, vous pouvez accéder aux données à caractère personnel vous concernant, les rectifier ou vous opposer au traitement de vos données à caractère personnel pour des motifs légitimes, par courrier avec accusé de réception à l adresse suivante : BRID L-MGHRIB, Service conformité, venue Moulay Ismail, Hassan RBT, ou par courrier électronique à l adresse : donneespersonnelles@poste.ma