RECUEIL DE DONNEES A remplir par les intervenants

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1 RECUEIL DE DONNEES A remplir par les intervenants a.l.e.f.p.a OSSEJA CEDEX Service : Secrétariat : Fax : Mail : medical@perlecerdane.com NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : A. ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE : -Etat de dépendance : Indépendant Assistance verbale Assistance physique Dépendant, à définir -Déshabillage/Habillage : Aucune action de la personne Guidance verbale Autonomie relative - Le résident a-t-il besoin d adaptations pour effectuer certains gestes courants? Si oui, lesquelles? -Est-il capable de saisir les objets qui lui sont présentés? -Le résident garde-t-il un court moment des objets dans la main? -Le résident utilise-t-il crayon/feutre/pinceau. 1

2 -Dispose-t-il d un tonus postural? Normal Hypotonique Hypertonique Tient sa tête en équilibre Tient assis moyennant un léger support Tient assis sans aide Ses mouvements sont-ils coordonnés -Dispose-t-il d une acuité visuelle? Normale Mal voyant voyant Appareillé -Dispose-t-il d une acuité auditive? Normale Mal entendant Sourd Appareillé -Dispose-t-il de l olfaction? B. LES DÉPLACEMENTS : -Le résident peut-il se déplacer seul? - Quelle est la longueur de son périmètre de marche? -Utilise-t-il un appareillage pour se déplacer? Si oui, lequel : Fauteuil électrique Fauteuil manuel Déambulateur Autre -Est-il dépendant d une tierce personne pour ses déplacements? C. L ALIMENTATION : 2

3 -Le résident est-il sujet aux fausses routes? -A-t-il des allergies alimentaires connues? Si oui, lesquelles -La prise du repas nécessite-t-elle? assise )? plastique ) -une installation particulière (verticalisation, station -l usage de matériel adapté (couverts coudés, verre -une assistance : Supervision Aide à la prise de couvert Complète Médicalisée Autre, à définir : -La préparation des aliments proposés au résident : Les aliments doivent-ils être : -La prise de boisson est-elle régulière? En morceaux Broyés Mixés Mixés lisse -Le résident boit-il spontanément ou demande-t-il à boire? -La prise de boisson nécessite-t-elle l usage d un matériel adapté? 3

4 Si oui, à spécifier (verre à pipette, eau gélifiée D. LA COMMUNICATION : -Le résident dispose-t-il d une communication spontanée? -Suit-il du regard? -Le résident produit-il : -des sons? -des mots? - des phrases? -Répond-il par oui ou par non? Si oui, Verbalement Par mouvements de la tête Autre, à définir -A-t-il un mode de communication établi? Si oui, Un code personnel Moyen type : pictogrammes, makaton, commande vocale Commentaires : -Le support informatique peut-il l aider? E. LE REPOS : -Le résident dispose-t-il d un rythme de sommeil? Si oui, lequel? -Peut-il parfois se reposer spontanément sans aide? 4

5 -Quelle est la durée moyenne de ses nuits? -Est-il susceptible de faire des insomnies? -Est-il sujet à l agitation durant son sommeil? Si oui En début de nuit En cours de nuit En fin de nuit Durant tout son sommeil -Des facteurs de risque peuvent-ils survenir durant son sommeil (épilepsie, apnée )? Si oui, lequel ou lesquels? F. APPAREILLAGES, MATÉRIEL ORTHOPÉDIQUE : -Le résident dispose-t-il de matériel orthopédique adapté? Si oui, lesquels : Corset Attelles Pédieuses Verticalisateur Fauteuil 5

6 Autre, à définir -Utilisation des appareillages du résident : Appareil utilisé A quel moment de la journée Durée Buts -Existe-t-il des consignes spécifiques dans le domaine de l utilisation de ce ou ces matériels? -Certaines positions du corps sont-elles nécessaires dans la journée ( reflux gastro-oesophagien, scoliose )? G. DÉFÉCATION/ MICTION : -Le résident est-il propre : - le jour? - la nuit? -Le résident est-il sujet à de la rétention urinaire? -A-t-il besoin d être assisté? -A-t-il un rythme établi? -Nécessite-t-il une surveillance particulière dans ce domaine? H. LA TOILETTE : -La prise de la douche ou du bain nécessite-t-elle : -une installation particulière? Si oui, laquelle? -l usage de matériel adapté ( lève-malade )? 6

7 -une assistance : Supervision Aide ponctuelle Complète - Quelle est son attitude vis-à-vis de l eau? -Le résident accepte-t-il de se laver les dents? Si oui avec aide sans aide -Le résident accepte t-il de se coiffer seul? -Va t il régulièrement chez le coiffeur? -Pour quel type de prestations (coupe, couleur, brushing.) -Utilise t-il un rasoir personnel? -Electrique-mécanique -Pratique t-elle des soins esthétiques? Epilation rasage-cire-crème dépilatoire -Lors des menstruation, les serviettes hygiénique sont-elles supportées? Oui Fait à OSSEJA le, 7