Autorité de sûreté nucléaire

Transcription

1 Autorité de sûreté nucléaire NOTE D'INFORMATION Paris, le 16 janvier 2007 L'ASN rappelle aux professionnels de santé concernés la réglementation de radioprotection pour l'utilisation de générateurs électriques à des fins de radiodiagnostic (médical et dentaire) L ASN a adressé, le 29 décembre 2006, auprès de leurs instances représentatives, une lettre circulaire à destination des médecins, des radiologues et des chirurgiens dentistes. Cette lettre rappelle à ces professionnels la réglementation de radioprotection concernant les utilisateurs de générateurs électriques et les patients bénéficiant d examens radiologiques. Cette action s inscrit dans la démarche plus globale du contrôle par l ASN des installations et des pratiques dans le secteur médical. Elle vise notamment à fournir une information actualisée sur la réglementation. Lire la lettre circulaire Lire l'annexe de la lettre

2

3 Copies externes: AFSSAPS ARH CNAMTS DRASS DDASS DSND SNITEM SNIREM Organismes agréés Copies intemes : Divisions de 1'ASN ASN/DIS/no1452/2006 Page 2

4 Destinataires: Monsieur le Président de la Fédération Nationale des Médecins Ra~logues 60 boulevard de Latour-Maubourg PARIS Cedex 07 Monsieur le Président de la Société Française de Radiologie 20 avenue Rapp PARIS Monsieur le Président du Conseil National de l'ordre des Médecins 180 boulevard Haussman PARIS Cedex Monsieur le Président du Conseil National de l'ordre des Chirurgiens Dentistes 22 me Emile Ménier BP PARIS cedex 16 Monsieur le Président de la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires 16 rue de Villiers PARIS Monsieur le Président du Syndicat des Jeunes Chirurgiens Dentistes Union-Dentaire 14 rue Etex PARIS Monsieur le Directeur Général de l'assistance Publique des Hôpitaux de Paris 3 rue Victoria PARIS Monsieur le Directeur Général de 1'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille 80, rue Brochier MARSEILLE Cedex 5 ASN/DIS/no1452/2006 Page 3

5 NOTE D INFORMATION (annexée à la lettre ASN/DIS/n 1452/2006) RAPPEL DES PRINCIPALES DISPOSITIONS RÉGLEMENTAIRES DE RADIOPROTECTION APPLICABLES EN RADIOLOGIE MEDICALE ET DENTAIRE Sommaire 1. Procédures de déclaration et d autorisation de détention et d utilisation des générateurs électriques à des fins médicales 2. Personnels en poste dans une unité de radiologie 2.1. Praticiens 2.2. Manipulateurs en électroradiologie médicale 2.3. Personnel paramédical 2.4. Personnes spécialisées en radiophysique médicale (PSRPM) 3. Conditions d aménagement d une installation de radiologie 3.1. Installation fixe 3.2. Appareil mobile 4. Radioprotection des travailleurs et du public 4.1. Dispositions de portée générale 4.2. Personne compétente en radioprotection (PCR) 4.3. Délimitation des zones contrôlées ou surveillées 4.4. Formation et information des personnels 4.5. Surveillance de l exposition des personnels 4.6. Contrôles de radioprotection 5. Radioprotection des patients 5.1. Justification des actes de radiologie 5.2. Optimisation de l exposition d un patient en radiologie 6. Maintenance et contrôle de qualité des dispositifs médicaux 7. Matériovigilance 8. Déclaration des incidents à l ASN Annexes Annexe 1 : Personne spécialisée en radiophysique médicale (PSRPM) Annexe 2 : Aménagement d'une installation de radiologie (règles principales) Annexe 3: Contraintes de radioprotection liées à l utilisation d un appareil mobile et d une installation de radiologie interventionnelle Annexe 4 : Délimitation et signalisation des zones réglementées Annexe 5 : Tableau récapitulatif des contrôles de radioprotection en radiologie Annexe 6 : Niveaux de référence diagnostiques en radiologie médicale Annexe 7 : Maintenance et contrôles de qualité des dispositifs médicaux Annexe 8 : Matériovigilance Annexe 9 : Liste des divisions territoriales de l ASN avec leurs coordonnées

6 NOTE D INFORMATION 1. Procédures de déclaration et d autorisation de détention et d utilisation de générateurs électriques L utilisation d appareils de radiodiagnostic lorsqu ils figurent sur la liste simplifiée des Equipements matériels lourds définie à l article R du code de la santé publique doit faire l objet d une autorisation de l Autorité de sûreté nucléaire, en application de l article R du code de la santé publique. Cette nouvelle liste introduite par l ordonnance n du 4 septembre 2003 portant simplification de l organisation et du fonctionnement du système de santé ne comprend désormais que les scanographes à usage médical. Le décret d application n du 26 novembre 2004 en a exclu les angiographes numérisés au 31 mars 2006 selon le nouveau régime de répartition mis en place. De plus, au titre de la radioprotection, en application de l article R du code de la santé publique, l utilisation d appareils de radiodiagnostic, à l exception de ceux qui entrent dans la catégorie des matériels lourds tels que définis à l article L du code de la santé publique, doit faire l objet d une déclaration auprès de l Autorité de sûreté nucléaire (ASN). Les procédures correspondantes sont mises en œuvre suivant les modalités fixées par l arrêté du 14 mai 2004 relatif au régime général des autorisations et des déclarations (JO du 20 juin 2004). Les formulaires «Déclaration d appareils de radiodiagnostic médical et dentaire» et «Demande d autorisation d utilisation d une installation de scanographie (radiodiagnostic)» sont disponibles 1 sur le site internet de l Autorité de sûreté nucléaire et auprès de ses divisions territoriales correspondant au lieu d utilisation. La composition du dossier à fournir est détaillée dans la notice explicative jointe à chaque formulaire. Ce dossier doit être retourné à la division de l ASN concernée. Après vérification de la recevabilité du dossier, l Autorité de sûreté nucléaire délivrera, selon le cas, un accusé de réception de la déclaration ou une autorisation. A noter que les agréments délivrés dans le cadre de l ancien régime, qui étaient en cours de validité à la date du 20 juin 2004 sont à considérer comme valant déclaration, dans la limite de 5 ans à compter de la date de publication de l arrêté du 14 mai 2004, soit au plus tard jusqu au 20 juin A l échéance des 5 ans ou de la péremption de l agrément durant cette période, les utilisateurs devront alors déposer auprès de la division de l ASN compétente, un dossier de déclaration de tous les appareils de radiologie médicale et dentaire qu ils utilisent La déclaration / l autorisation d appareils de radiodiagnostic conditionne le remboursement des actes radiologiques aux assurés sociaux par les caisses d assurance maladie effectués avec des générateurs de rayonnements ionisants (article R du code de la sécurité sociale). 1 Ces formulaires peuvent être : téléchargés sur le site de l ASN ( rubriques : formulaire) retirés auprès de la division de l ASN compétente dont les coordonnées figurent en annexe 9 ASN/DIS/n 1452/2006 Page 2

7 1.2. Quel que soit le déclarant (praticien utilisateur, chef d établissement ), il agit en qualité d employeur si le fonctionnement des appareils implique du personnel salarié et sa signature engage la responsabilité du cabinet ou de l établissement au regard des dispositions du code du travail La déclaration doit concerner l ensemble des appareils en service dans un même établissement. Dans le cas d appareils mobiles (camions radiologiques), la déclaration est à déposer auprès de la division compétente de l ASN où se situe le siège du déclarant (article R du code de la santé publique) L autorisation d utilisation d un scanner est délivrée par l ASN au praticien responsable de l installation. Elle est à distinguer de celle délivrée par l ARH au titre des équipements matériels lourds préalable à l acquisition d un scanographe à usage médical en application des dispositions du code de la santé publique précitées 2. Il est recommandé de déposer le dossier de demande d autorisation bien avant la date de réalisation des premiers examens, afin de tenir compte du délai d instruction du dossier La validité d une déclaration/autorisation est limitée à cinq ans à compter de la date de l accusé de réception ou de la notification (article R du code de la santé publique). Les appareils déclarés/autorisés doivent : - avoir moins de 25 ans (arrêté du 14 mai 2004 JO du 20 juin 2004) ; - porter le marquage CE en cas de mise en service après 1998 (articles R à R du code de la santé publique) ou être conformes à un type homologué selon la norme NFC (arrêté du 9 décembre 1982) ; - comporter un dispositif permettant à l utilisateur d être renseigné sur la quantité de rayonnement émise en cas de mise en service après 2004 (décret n du 15 juin 2004 JO du 16 juin 2004) 3 ; - faire l objet d une maintenance et de contrôles de qualité (articles R à R du code de la santé publique) selon les modalités précisées par l AFSSAPS ; - être implantés dans des installations aménagées conformément aux normes NFC , NFC ou NFC ; - faire l objet des contrôles techniques prévus par les codes de la santé publique (articles R et R.5212 à R ) et du travail (articles R à R ) réalisé par un organisme agréé ou la personne compétente en radioprotection ; A chaque modification concernant les appareils, les locaux ou le déclarant/le titulaire ainsi qu à l expiration de la déclaration/de l autorisation, un nouveau dossier devra être déposé (article R du code de la santé publique) auprès de la division compétente de l ASN ; L utilisation de l appareil n est admise que pour la technique rappelée dans l accusé de réception (catégorie) ou dans l autorisation (nature) dont il fait l objet ; L emploi des rayonnements ionisants sur le corps humain leur étant exclusivement réservé, les utilisateurs des installations doivent avoir la qualité de médecin ou de chirurgien-dentiste (article R du code de la santé publique) sauf qualification particulière requise (cf. 2.1). 2 L autorisation équipements matériels lourds est à présenter : lors de la mise en service d un nouveau scanner ; lors du renouvellement de l autorisation délivrée par l ASN. 3 L ASN examine les modalités d extension de cette disposition pour les appareils en service avant 2004 lorsque cela est techniquement possible. ASN/DIS/n 1452/2006 Page 3

8 Le non-respect des termes de la notification d autorisation est susceptible de remettre en cause l autorisation délivrée, voire d entraîner sa suspension ou son retrait. Toute modification des conditions approuvées (changement de responsable de l installation, modification des locaux, des appareils ) dans l accusé de réception ou l autorisation doit être déclarée préalablement à l ASN, accompagnée des justificatifs correspondants, en vue d une actualisation éventuelle de la notification (article R du code de la santé publique) Toute cessation de l utilisation d une installation de radiologie doit être signalée sans délai à l ASN (article R du code de la santé publique). 2. Personnels en poste dans une unité de radiologie 2.1. Praticiens «L emploi des rayonnements ionisants sur le corps humain est réservé aux seuls médecins et chirurgiens dentistes» en application de l article R du code de la santé. Ces praticiens sont donc habilités à utiliser des générateurs électriques à des fins de diagnostic médical et dentaire, à l exception des mammographes pour lesquels la qualification en radiologie (option radiodiagnostic) est également requise conformément à l arrêté du 23 avril 1969 modifié (article 10). Dans le cas des internes (et remplaçants), leur intervention n est admise que sous la responsabilité d un médecin. Pour ce qui concerne les scanographes à usage médical, ils sont pour l instant exclusivement utilisés par les radiologues Manipulateurs en électroradiologie médicale Parmi les personnels paramédicaux, les manipulateurs d électroradiologie médicale sont autorisés à contribuer à la réalisation d actes de radiologie, sous réserve qu ils agissent sous la responsabilité et la surveillance d un médecin en mesure d en contrôler l exécution et d intervenir immédiatement (Articles L et suivants du code de la santé publique, décret n du 19 novembre 1997). C est ainsi qu en application de ce texte, le manipulateur est habilité à accomplir les actes suivants : réglage et déclenchement des appareils ; recueil de l'image ou du signal - traitement de l'image ou du signal De plus, dans le cadre de l'exécution des actes mentionnés ci-dessus, le manipulateur d'électroradiologie médicale : participe à l'accueil du patient et l'informe du déroulement de l'examen ou du traitement ; met en place le patient, conformément aux exigences de la technique utilisée, en tenant compte de son état clinique ; participe à la transmission écrite de toutes les informations relatives au déroulement des examens et traitements ; s'assure du bon fonctionnement du matériel qui lui est confié et en assure l'entretien courant ; participe à l'application des règles d'hygiène et de radioprotection, tant en ce qui concerne le patient que son environnement ; participe à l'élaboration des programmes d'assurance de la qualité et à l'application des protocoles de contrôle de qualité ; adapte sa pratique professionnelle à l'évolution des sciences et des techniques. ASN/DIS/n 1452/2006 Page 4

9 2.3. Personnel paramédical Compte tenu des textes visés au paragraphe ci-dessus, les infirmières ainsi que les assistantes dentaires ne sont habilitées à réaliser ni l acquisition ni le traitement d images Personnes spécialisées en radiophysique médicale (PSRPM) En application de l article R du code de la santé publique et de l arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux missions et aux conditions d intervention de la personne spécialisée en radiophysique médicale (JO du 26 novembre 2004), l utilisation d installations radiologiques nécessite de faire appel à une PSRPM à des fins notamment de dosimétrie, d optimisation, d assurance de qualité (y compris le contrôle de qualité) et de radioprotection des patients. A ce titre, conformément au plan de radiophysique médicale à établir par le chef d établissement, elle procède à l estimation des doses reçues par les patients au cours des procédures diagnostiques réalisées selon les protocoles élaborés en application de l article R du code de la santé publique. L annexe 1 précise les modalités de formation et les missions de la PSRPM ainsi que celles relatives à l élaboration du plan de radiophysique médicale. Dans le cas où la mission de PSRPM est assurée par une personne ou un organisme extérieur à l établissement, une convention doit être établie pour fixer les obligations de chaque partie. Cette externalisation n est possible que dans le respect des dispositions précitées et sous réserve que l intéressée puisse justifier de l indépendance et de la disponibilité nécessaires. 3. Conditions d aménagement d une installation de radiologie 3.1. Installations fixes En application de l arrêté du 30 août 1991 (JO du 11 septembre 1991), les installations radiologiques sont à aménager conformément aux prescriptions techniques fixées dans les normes NFC (installations médicales) ou NFC (installations dentaires). Ces normes, très spécialisées, sont éditées par l'union Technique de l'electricité (U.T.E - 33 avenue du Général Leclerc - BP FONTENAY AUX ROSES Cedex) et relèvent essentiellement de la compétence des constructeurs et des installateurs de matériels radiologiques. Les principales règles d aménagement à respecter sont rappelées dans l annexe 2. La conformité de l installation est essentiellement liée à la dimension des salles (surfaces minimales à respecter en fonction de la puissance du générateur et du type d'établissement), à la sécurité électrique (mise à la terre) et à la sécurité radiologique (opacité des parois aux rayons X, signalisation de la zone réglementée). Quel que soit le régime administratif auquel est soumise l utilisation de l installation radiologique, le respect des normes d installation en vigueur doit être détaillé sur un plan coté de la salle d examen à joindre au dossier de déclaration ou de demande d autorisation à constituer par le détenteur Appareils mobiles Qu ils soient mobiles (matériels autonomes supportés par des roues permettant de les déplacer sur de courtes distances ou embarqués dans une unité de radiologie mobile) ou portatifs (matériels manipulés à bout de bras facilement transportables), l utilisation d un appareil de radiologie sans poste fixe implique le strict respect de mesures destinées à assurer la radioprotection des opérateurs et de l environnement. Tout d abord, il convient de rappeler que conformément aux dispositions de la circulaire n DH/8D-200 du 3 août 1987 relative à la radioprotection en milieu hospitalier, l exécution d examens radiologiques en dehors d une ASN/DIS/n 1452/2006 Page 5

10 salle aménagée à cet effet doit demeurer l exception et être justifiée par des nécessités médicales impératives limitées aux examens per-opératoires ou sur des malades intransportables. De plus, la pratique de la radiologie en routine dans un établissement de soins ne saurait être conduite à l aide d appareils mobiles ou portatifs. L instauration d une stratégie de maîtrise du risque radiologique sera d autant plus efficace qu elle prendra en compte les spécificités liées à l utilisation d un appareil mobile pour optimiser la radioprotection et limiter l exposition de l opérateur, du patient et de l environnement conformément à la réglementation applicable. A cet égard, dans le cas particulier de la radiologie interventionnelle, des dispositions simples peuvent être adoptées pour minimiser les risques d exposition externe encourus tant par le patient que le personnel (positionnement du tube sous la table, utilisation du mode pulsé ) qui sont à rappeler dans les consignes de sécurités à observer. Les principales règles relatives à l utilisation d un appareil mobile sont rappelées dans l annexe 3. Indépendamment des prescriptions rappelées ci-dessus, une zone réglementée (contrôlée, surveillée) doit être délimitée autour de la source de rayonnements ionisants par le chef d établissement sur proposition de la personne compétente en radioprotection (article R du code du travail) selon les modalités définies par l arrêté du 15 mai 2006 (JO du 15 juin 2006) (cf. 4.3). 4. Radioprotection des travailleurs et du public 4.1. Dispositions de portée générale L exposition des personnes aux rayonnements ionisants doit être maintenue au niveau le plus bas qu il est raisonnablement possible d atteindre, en application du principe d optimisation (articles L du code de la santé publique et R du code du travail) Le chef d établissement doit prendre les mesures nécessaires pour assurer la prévention des accidents du travail et faire appliquer les mesures de prévention nécessaires à la protection de son personnel (article R I du code du travail) La dose efficace reçue par les personnels professionnellement exposés, en particulier par ceux d une unité de radiologie, ne doit pas dépasser 20 millisieverts (msv) sur 12 mois consécutifs et la dose efficace annuelle reçue par les personnes du public ou les personnels non exposés est limitée à 1 msv (articles R du code du travail et R du code de la santé publique). Sont également à prendre en compte les limites de doses équivalentes des différentes parties du corps exposées, en particulier celles concernant les mains et les avant-bras (500 msv/an pour les personnels exposés). Sont notamment à classer comme personnes du public, les personnels non exposés aux rayonnements ionisants, en particulier tous ceux qui ne participent pas à leur mise en oeuvre Les travailleurs susceptibles de recevoir, dans les conditions habituelles de travail, une dose efficace supérieure à 6 msv par an sont classés par le chef d établissement en catégorie A, après avis du médecin du travail. En ce qui concerne les travailleurs exposés aux rayonnements qui ne relèvent pas de la catégorie A, ils sont classés en catégorie B (article R du code du travail). Les études de poste, conduites par la personne compétente en radioprotection, visant à apprécier le niveau d exposition des travailleurs, fourniront les éléments nécessaires pour le classement des travailleurs et le lancement du processus d optimisation des expositions individuelles et collectives prévu à l article R du code du travail (cf ). ASN/DIS/n 1452/2006 Page 6

11 A titre indicatif le classement des travailleurs exposés au rayonnements selon les fiches «Radioprotection» de l INRS (cf ), peut être le suivant : Personnel concerné Radiologie Conventionnelle (installation fixe) Catégorie proposée selon le type d activité Radiologie Conventionnelle (radios au lit) Radiologie Interventionnelle (actes courts) 4.2. Personne compétente en radioprotection (PCR) Radiologie Interventionnelle (actes longs) Scanographie Médecin B B Opérateurs Anesthésistes A ou B selon l étude de poste A A ou B selon l étude de poste Manipulateur Aide-manipulateur B B B A ou B selon l étude de poste Infirmier B A ou B selon l étude de poste Personnel du service public hospitalisation Radiophysicien A ou B selon l étude de poste (PSRPM) Secrétaire Personnel d accueil Brancardier Personnel d entretien de ménage non classé (n ont pas à être présents dans la salle pendant l émission de rayons X) non classé (ne doit intervenir qu en dehors du temps de mise sous tension du générateur) non classé (n ont pas à être présents dans la salle pendant l émission de rayons X) non classé (ne doit intervenir qu'en dehors du temps de mise sous tension du générateur) non classé (n ont pas à être présents dans la salle pendant l émission de rayons X) non classé (ne doit intervenir qu en dehors du temps de mise sous tension du générateur) Dans tout établissement qui utilise un générateur électrique de rayons X dont résulte un risque d exposition notamment pour ses salariés, le chef d établissement doit désigner au moins une personne compétente en radioprotection (PCR) qui devra avoir suivi au préalable et avec succès une formation à la radioprotection (article R I du code du travail) dispensée par un formateur certifié 4. Dans le cas du recours à une personne compétente en radioprotection extérieure à l établissement, la fonction ne peut être assurée que dans le respect des dispositions de l article R précité avec l indépendance et la disponibilité nécessaires. Par conséquent, l externalisation suppose qu elle couvre l ensemble des missions réglementaires conférées à la PCR et soit formalisée dans une convention. A noter que les représentants des professionnels de santé peuvent leur apporter une assistance dans la mise en place de l externalisation L existence d un service compétent en radioprotection (article R I du code du travail) dans un établissement de soins n est plus requis au titre de la détention de sources radioactives en application du code de l environnement depuis l exclusion du secteur médical de la réglementation des Installations Classées pour la Protection de l Environnement (rubriques 1700) introduite par le décret n du 24 novembre 2006 (JO du 26 novembre 2006). 4 Les listes des formateurs certifiés sont consultables sur les sites internet de l AFAQ et du CEFRI à partir des liens suivants : ASN/DIS/n 1452/2006 Page 7 B non classé (n ont pas à être présents dans la salle pendant l émission de rayons X) non classé (ne doit intervenir qu'en dehors du temps de mise sous tension du générateur)

12 L arrêté du 26 octobre 2005 (JO du 23 novembre 2005) précise les modalités de la formation de la PCR en tenant compte de la qualification et de l expérience du candidat. Ainsi la personne titulaire d un diplôme de médecin radiologue ou de manipulateur en électroradiologie peut être dispensée du module théorique de la formation. A noter qu à compter du 1 er janvier 2008, la personne compétente en radioprotection ne pourra exercer sa mission qu à la condition qu elle dispose d une attestation de formation délivrée par un formateur certifié (article 10 de l arrêté). La validité de cette attestation est limitée à 5 ans Le chef d établissement doit mettre à la disposition de la personne compétente (ou du service compétent) en radioprotection les moyens nécessaires à l exercice de ses missions (article R I du code du travail) La personne compétente en radioprotection doit procéder à une analyse des postes de travail pour identifier et quantifier le risque encouru par les travailleurs exposés. A partir de cette analyse, elle définit les mesures de protection adaptées à mettre en œuvre et en vérifie la pertinence, notamment au vu des résultats de la dosimétrie opérationnelle et des contrôles mentionnés à la rubrique 4.6 (article R III du code du travail) Lors d une opération se déroulant en zone contrôlée, le chef d établissement fait définir par la personne compétente en radioprotection les objectifs individuels et collectifs de dose de rayonnements reçus lors de chaque opération (article R du code du travail). Cette disposition apparaît, toutefois, d application limitée en radiodiagnostic En cas de dépassement d une limite réglementaire d exposition aux rayonnements ionisants, la personne compétente en radioprotection, sous la responsabilité du chef d établissement, doit prendre des mesures particulières, et notamment, formaliser l étude des circonstances dans lequel le dépassement s est produit (article R du code du travail) Lorsqu un établissement hospitalier fait intervenir une entreprise extérieure (société de nettoyage ) ou un travailleur non salarié (artisan ), il doit assurer la coordination générale des mesures de prévention qu il prend et de celles prises par le chef de l entreprise extérieure ou le travailleur non salarié. A cet effet, le chef de l établissement hospitalier communique à sa personne ou à son service compétent en radioprotection les informations qui lui sont transmises par les chefs des entreprises extérieures. Le chef d établissement hospitalier transmet les consignes particulières applicables notamment en matière de radioprotection dans son établissement aux chefs des entreprises extérieures qui les portent à la connaissance des personnes compétentes en radioprotection qu ils ont, le cas échéant, désignées (article R II du code du travail) Chaque chef d établissement est responsable de l application des mesures de prévention nécessaires à la protection de son personnel et, notamment, de la fourniture, de l entretien et du contrôle des appareils et des équipements de protection individuelle et des instruments de mesure de l exposition individuelle. De plus, les chefs des entreprises extérieures déterminent les moyens de protection individuelle pour leurs propres salariés, compte tenu des mesures prévues par le plan de prévention établi en application de l article R du code du travail (articles R II et R III). ASN/DIS/n 1452/2006 Page 8

13 4.3. Délimitation des zones réglementées pour des raisons de radioprotection (zones contrôlées ou surveillées) Après une évaluation des risques, le chef d établissement détenteur de sources de rayonnements ionisants doit délimiter autour des sources une zone réglementée (zone surveillée, zone contrôlée) pour des raisons de radioprotection qui fait l objet d une signalisation particulière et de conditions d accès spécifique (article R du code du travail). Les modalités de délimitation et de signalisation des zones réglementées sont définies dans l arrêté du 15 mai 2006 relatif aux conditions de délimitation et de signalisation des zones surveillées et contrôlées (cf. annexe 4). A noter que l Institut national de la recherche et de la sécurité (INRS) 5 a entrepris la publication de fiches d aide à l analyse des risques liés à l utilisation des rayonnements ionisants à des fins médicales. Des fiches relatives à la radioprotection dans les installations de radiologie ont été publiées pour proposer notamment des modalités de délimitation des zones en radiologie, basées sur l expérience, qui peuvent servir utilement de repère 6, étant rappelé que les études de poste sont à conduire systématiquement et peuvent conduire à revoir le classement proposé A l intérieur des zones surveillées ou contrôlées, les différentes sources de rayonnements ionisants doivent être clairement signalées et faire l objet d un affichage comportant les consignes de travail adaptées à la nature de l exposition externe (article R du code du travail). Une instruction technique est en cours d élaboration par la Direction Générale du Travail pour faciliter l application des modalités de délimitation et de signalisation de zones réglementées fixées par l arrêté du 15 mai 2006 précité Formation et information des personnels Tous les personnels susceptibles d intervenir dans des zones surveillées ou contrôlées doivent bénéficier d une formation à la radioprotection qui doit être renouvelée au moins tous les trois ans (article R du code du travail) et chaque fois que nécessaire (nouvelle affectation, mise en œuvre de nouvelles techniques ) Le chef d établissement doit également remettre aux personnels intervenant en zone contrôlée une notice rappelant les risques particuliers liés au poste de travail qu ils vont occuper ou à l intervention qu ils vont réaliser, les règles de sécurité applicables, ainsi que les instructions à suivre en cas de situation anormale et les coordonnées de la personne compétente en radioprotection (article R du code du travail) Surveillance de l exposition des personnels Aucun travailleur ne peut être affecté à un poste exposant aux rayonnements ionisants s il n a pas au préalable bénéficié d un examen médical permettant au médecin du travail de se prononcer sur son aptitude à occuper ce poste (article R du code du travail). 5 Département études et assistance médicales, 30 rue Olivier Noyer Paris cedex Il est ainsi proposé que : les locaux abritant une installation de radiologie conventionnelle ou de scanographie sont classés en zone : contrôlée intermittente : salle hors du pupitre surveillée : derrière le paravent assurant la protection au poste de commande la salle de radiologie interventionnelle (actes longs) est à classer en zone contrôlée. ASN/DIS/n 1452/2006 Page 9

14 4.5.2.Chaque travailleur intervenant en zone surveillée ou contrôlée doit faire l objet d un suivi dosimétrique (dosimétrie passive) pour déterminer son exposition externe. En outre, s il intervient en zone contrôlée, il devra bénéficier d une dosimétrie opérationnelle (articles R et R du code du travail). La dosimétrie opérationnelle doit être réalisée à l aide de dosimètres électroniques permettant d intégrer puis de lire les doses reçues en temps réel et comportant des seuils d alarme 7. Il appartiendra en outre au médecin du travail, assisté de la PCR, de déterminer les personnels de l unité devant bénéficier d une surveillance des extrémités (bagues avec pastilles thermoluminescentes) en radiologie interventionnelle en particulier. Les modalités du suivi dosimétrique individuel sont précisées dans l arrêté du 30 décembre Chaque travailleur classé en catégorie A ou B doit être porteur d une carte individuelle de suivi médical qui lui est remise par son médecin du travail (article R du code du travail). Le contenu de cette carte ainsi que la nature des informations individuelles de dosimétrie des personnels exposés aux rayonnements ionisants sont précisés dans l arrêté du 30 décembre Contrôles de radioprotection Il doit être procédé, sous la responsabilité du chef d établissement, à des contrôles techniques de radioprotection des sources, des appareils émetteurs de rayonnements ionisants, des dispositifs de protection et d alarme ainsi que des instruments de mesure (matériels de radioprotection) détenus et utilisés (article R du code du travail). Ils doivent comprendre : Un contrôle à la réception dans l établissement ; Un contrôle avant la première utilisation ; Un contrôle en cas de modification des conditions d utilisation ; Un contrôle périodique des sources et appareils émetteurs de rayonnements ionisants ; Un contrôle périodique des instruments de mesure (matériels de radioprotection). Ces différents contrôles sont effectués, sous la responsabilité du chef d établissement, par la personne compétente en radioprotection ou par un organisme agréé. Les contrôles périodiques des appareils émetteurs de rayonnements ionisants sont effectués au moins une fois par an par un organisme agréé. L arrêté du 20 mars 2006 (JO du 26 avril 2006) fixe la liste des organismes actuellement agréés pour pratiquer ces contrôles ; des arrêtés complémentaires pouvant être pris si d autres organismes obtiennent cet agrément. A noter que ces contrôles externes complètent les vérifications faites régulièrement par la PCR et ne s y substituent pas. De même, les vérifications faites par la PCR ne remplacent pas celles faites régulièrement par le personnel en poste dans le cadre des consignes de sécurité propres à leur unité. L annexe 5 précise les différents opérateurs responsables des contrôles en fonction de leur nature. De plus, ces contrôles peuvent comprendre le contrôle électrique requis en cas de présence de personnel salarié dans l établissement en application du décret n du 14 novembre 1988 (JO du 24 novembre 1988). 7 Le recours à des stylo-dosimètres est à proscrire, compte tenu notamment de leur faible sensibilité et de l imprécision des résultats fournis 8 Arrêté relatif à la carte individuelle de suivi médical et aux informations individuelles de dosimétrie des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants (JO du 31 décembre 2004) ASN/DIS/n 1452/2006 Page 10

15 4.6.2.Outre les contrôles des sources et appareils, des contrôles d ambiance permettant de disposer d éléments contribuant à évaluer l exposition des personnels en poste dans les zones surveillées ou contrôlées doivent également être réalisés. Ils doivent porter en radiologie sur une vérification du champ de rayonnement ambiant. Lorsque ces contrôles ne sont pas effectués de façon continue, leur périodicité est fixée par le chef d établissement, avec toutefois une fréquence minimale mensuelle. Ces contrôles sont effectués par la personne compétente en radioprotection ou par un organisme agréé. Au moins une fois par an, ces contrôles sont effectués par un organisme agréé (article R du code du travail) Les résultats des contrôles mentionnés aux et doivent être consignés dans le document interne prévu à l article R du code du travail, qui doit également faire apparaître un inventaire des sources et appareils détenus, leurs caractéristiques, les informations détaillant les éventuelles modifications apportées aux sources et appareils détenus et les observations formulées par les organismes agréés à l issue d un contrôle (article R du code du travail). Ce document s inscrit dans un dispositif plus général de prévention des risques professionnels qui oblige tout chef d établissement à évaluer les risques (article L du code du travail) et formaliser les résultats de cette évaluation dans un document unique à mettre à jour régulièrement Aux contrôles fixés par le code du travail s ajoutent ceux prévus dans le code de la santé publique, en particulier aux articles R et R Ces contrôles ont pour but de s assurer de l efficacité de l organisation et des dispositions techniques mises en place dans l établissement pour assurer la radioprotection des personnels mais aussi du public et de l environnement. Ces différents contrôles sont à réaliser conformément aux dispositions de l arrêté du 26 octobre 2005 (JO du 27 novembre 2005) qui en précise les modalités opérationnelles. Il sont distincts et indépendants des inspections conduites par l ASN dans le cadre de ses missions de contrôle de l application de la réglementation de radioprotection (articles L à L du code de la santé publique). Les rapports de contrôle effectués selon les modalités précisées ci-dessus doivent être tenus à la disposition de l ASN et sont systématiquement à joindre aux dossiers déposés auprès de l ASN (mise en service ou modification d installation, renouvellement d autorisation). 5. Radioprotection des patients 5.1. Justification des actes de radiologie Toute exposition d un patient, plus particulièrement lorsqu il est jeune, dans un but diagnostique ou thérapeutique, en radiologie notamment, doit faire l objet d une analyse préalable permettant de s assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu elle peut présenter et qu aucune autre technique donnant un résultat comparable mais présentant un risque moindre d exposition ou ne comportant pas de risque d exposition n est disponible (article R du code de la santé publique) Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l acte. Le demandeur fournit au réalisateur de l acte les informations nécessaires dont il dispose relatives à la justification de l exposition demandée. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l exposition envisagée, ASN/DIS/n 1452/2006 Page 11

16 notamment un éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2 de l article L (optimisation). Le médecin réalisateur de l acte doit indiquer sur un compte rendu les données de l examen qu il a pratiqué (article R du code de la santé publique) selon les indications définies par l arrêté du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosimétriques devant figurer dans un compte rendu d acte utilisant les rayonnements ionisants (JO du 29 septembre 2006). Ainsi, «Tout acte médical faisant appel aux rayonnements ionisants doit faire l objet d un compte rendu établi par le médecin réalisateur de l acte. Ce compte rendu comporte au moins : 1. l identification du patient et du médecin réalisateur ; 2. la date de réalisation de l acte ; 3. les éléments de justification de l acte et la procédure réalisée, compte tenu des guides de prescription et de guides de procédures [ ] 4. des éléments d identification du matériel utilisé pour les techniques les plus irradiantes : radiologie interventionnelle, scanographie [ ]. 5. les informations utiles à l estimation de la dose reçue par le patient au cours de la procédure [ ]» La justification de l exposition à des fins médicales d un patient s appuie en radiologie sur des guides de prescriptions des actes courants. Ces guides, élaborés par les professionnels concernés, sont diffusés par le ministre chargé de la santé (articles R et R du code de la santé publique). Plusieurs documents sont aujourd hui à la disposition des praticiens : Un guide du bon usage des examens d imagerie médicale, Un guide des procédures radiologiques : critères de qualité et optimisation des doses. Ces guides sont disponibles sur le site internet de la Société française de radiologie (Société Française de Radiologie) à l adresse Un guide des indications et des procédures des examens radiologiques en odontostomatologie prochainement disponible sur les sites Internet du Conseil National de l Ordre de Chirurgiens Dentistes, de l Association Dentaire de France et du Collège National des Enseignants en Odontologie En cas de désaccord entre le praticien demandeur et le praticien réalisateur de l acte, la décision finale appartient à ce dernier (article R du code de la santé publique) Optimisation de l exposition d un patient en radiologie Afin de maintenir la dose reçue par le patient au niveau le plus faible raisonnablement possible, le principe d optimisation doit s appliquer lors du choix de l équipement radiologique de la réalisation de l acte, tout en permettant d atteindre l objectif prévu (article R et R du code de la santé publique) La pratique de la radiologie nécessite d avoir recours à une personne spécialisée en radiophysique médicale (cf. 2.4). En outre, en application de l arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux missions et aux conditions d intervention de la PSRPM, le chef d établissement doit élaborer un plan détaillant l organisation de radiophysique médicale qu il a retenue (cf. annexe 1), en tenant compte, en particulier, des besoins exprimés par la radiologie. ASN/DIS/n 1452/2006 Page 12

17 Il appartient au médecin prescripteur et au médecin réalisateur de rechercher, lorsque l examen concerne une patiente en âge de procréer, s il existe un éventuel état de grossesse. De plus, si après justification, un examen ou un traitement était décidé chez une patiente en état de grossesse, ou si l éventualité d une grossesse ne peut pas être exclue, l optimisation de l acte tient compte de cet état (article R du code de la santé publique) L optimisation des pratiques pour les procédures courantes d imagerie médicale fait appel aux niveaux de référence diagnostiques (NRD) fixés par la réglementation (article R du code la santé publique et arrêté du 12 février 2004). Dans ce domaine, c est par l optimisation des pratiques que l on maintient les doses délivrées aux patients au niveau le plus bas possible, compatible avec l objectif médical recherché. En effet, la limitation réglementaire des doses, en vigueur pour les expositions professionnelles et publiques, ne s appliquent pas pour les expositions à visée médicale. Les NRD ne sont pas des limites, au sens réglementaire du terme, mais des niveaux indicateurs servant de guide pour optimiser les procédures des examens d imagerie utilisant les rayonnements ionisants (cf. annexe 6). A ce titre le radiologue doit : procéder de façon régulière (au moins une fois par an) à une évaluation dosimétrique pour deux examens courants à choisir parmi ceux pour lesquels des NRD ont été établis. Cette évaluation se fait sur des groupes de patients types ou sur des fantômes types, sachant que les deux examens retenus ne doivent pas être les mêmes deux années consécutives ; mettre en œuvre des actions correctives visant à réduire les expositions lorsque la valeur moyenne de cette évaluation dépasse, sans justification technique ou médicale, le NRD de l examen considéré (révision des procédures, contrôle des installations, ) ; transmettre les résultats des évaluations à l Institut de Radioprotection et Sûreté Nucléaire (IRSN), qui n exerce aucun pouvoir de contrôle mais qui a la charge, à partir du recueil des données au niveau national, de la mise à jour périodique des valeurs des niveaux de référence diagnostiques. Plus précisément, il convient de s adresser pour toute question concernant les NRD à l Unité d Expertise en radioprotection médicale (UEM) de l IRSN (téléphone : , courrier électronique : rpmed@irsn.fr) Il est établi pour chaque équipement radiologique utilisé à des fins de diagnostic des protocoles pour chacun des actes qu il permet de réaliser. Ces protocoles doivent être disponibles en permanence à proximité de ces équipements (article R du code de la santé publique) Dans le cadre d un examen radiologique à des fins de recherche biomédicale (sans avantage direct pour la personne exposée, qu elle soit patient ou volontaire sain), une contrainte de dose concernant la personne exposée doit être établie par le médecin radiologue (article R du code de la santé publique) Formation à la radioprotection des patients Conformément aux dispositions de l article L du code de la santé publique, les professionnels pratiquant des actes de radiodiagnostic, de recherche biomédicale exposant les personnes à des rayonnements ionisants doivent bénéficier dans leur domaine de compétence d une formation théorique et pratique relative à la protection des personnes exposées à des fins médicales. Cette formation, s adresse à la fois aux ASN/DIS/n 1452/2006 Page 13

18 praticiens (médecins radiologues ou non, chirurgiens dentistes ), aux manipulateurs en électroradiologie et aux personnes spécialisées en radiophysique médicale L arrêté du 18 mai 2004 (JO du 19 juin 2004), pris en application de l article R du code de la santé publique, précise les modalités et le programme de la formation qui porte sur les risques liés à l exposition aux rayonnements ionisants, à suivre selon la qualification du candidat. Comme dans le cas du recours à un formateur extérieur, elle doit aussi couvrir l ensemble du programme si elle est assurée en interne. A l issue de la formation, le formateur délivre une attestation de validation de cette formation (article 3 de l arrêté). A noter que les personnes concernées devront avoir suivi la formation dans un délai de 5 ans à compter de la date de publication de l arrêté. La mise à jour des connaissances est à réaliser ensuite au moins tous les 10 ans (article 1 er de l arrêté). 6. Maintenance et contrôle de qualité des dispositifs médicaux 6.1. Conformément aux dispositions du code de la santé publique, notamment ses articles R , R , R à R , les appareils de radiologie, en tant que dispositifs médicaux sont soumis à l obligation de maintenance et au contrôle de qualité interne et externe (cf. annexe 7). Les modalités et les périodicités de ces contrôles sont fixées par décisions de l AFSSAPS 9. Des nouvelles décisions sont attendues pour la radiologie conventionnelle puis la scanographie en complément de celles déjà prises pour la mammographie (analogique et numérique) et l ostéodensitométrie Le contrôle de qualité correspond à l ensemble des opérations destinées à évaluer le maintien des performances revendiquées par le fabricant ou, le cas échéant, par le directeur général de l AFSSAPS. Il est interne s il est réalisé par l exploitant ou sous sa responsabilité par un prestataire. Un contrôle interne peut être sous-traité, dans ce cas l organisme n a pas à être agréé. Le contrôle de qualité externe est confié à des organismes agréés par le directeur général de l AFSSAPS à qui il appartient de définir les critères d acceptabilité, les paramètres de suivi et la périodicité des contrôles. La liste des organismes agréés est consultable sur le site internet de l AFSSAPS Le responsable de l installation radiologique doit définir et mettre en œuvre une organisation destinée à assurer l exécution de la maintenance et du contrôle de qualité interne et externe. La maintenance est réalisée soit par le fabricant ou sous sa responsabilité, soit par un fournisseur de tierce maintenance, soit par l exploitant lui-même Un registre dans lequel sont consignées toutes les opérations de maintenance et de contrôle qualité interne et externe doit être tenu à jour pour chaque dispositif médical. Ce registre doit être ouvert dès la mise en service d une installation et être régulièrement tenu à jour. Il doit notamment permettre de connaître la date et la nature des défauts rencontrés ainsi que les actions correctives apportées pour y remédier, le nom et la qualité des intervenants. 9 Le contrôle de qualité est défini suivant les appareils par décision du directeur général de l AFSSAPS : décision du 27 mars 2003 fixant les modalités du contrôle de qualité des installations de mammographie analogique modifiée par décision du 30 octobre 2005 décision du 20 avril 2005 concernant les dispositifs d ostéodensitométrie décision du 30 janvier 2006 concernant le contrôle de qualité des installations de mammographie numérique ASN/DIS/n 1452/2006 Page 14

19 7. Matériovigilance 7.1. Conformément à l article L du code de la santé publique, tout incident ou risque d incident mettant en cause un dispositif médical ayant entraîné ou susceptible d entraîner la mort ou la dégradation grave de la santé d un patient, d un utilisateur ou d un tiers doit être signalé sans délai à l Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). L annexe 8 rappelle les modalités de signalement auprès de l AFSSAPS La matériovigilance comporte : le signalement et l enregistrement des incidents ou des risques d incidents ; l enregistrement, l évaluation et l exposition de ces informations dans un but de prévention ; la réalisation de toutes études ou travaux concernant la sécurité d utilisation des dispositifs médicaux ; la réalisation et le suivi des actions correctives Les signalements sont effectués : auprès du correspondant local de matériovigilance, dont les missions sont définies à l article R du code de la santé publique lorsqu ils sont effectués par des utilisateurs ou des tiers qui exercent leurs fonctions dans un établissement de santé ou dans une association distribuant des dispositifs médicaux à domicile, notamment lorsque ces utilisateurs ou tiers sont des membres des professions de santé ou des membres du personnel administratif ou technique ; directement auprès du directeur général de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans les autres cas, en particulier lorsque les signalements sont effectués par les professionnels de santé exerçant à titre libéral et par les fabricants ou leurs mandataires ou dans les cas d urgence. L évaluation de ces signalements, conduite par l AFSSAPS peut conduire à la mise en œuvre de décisions de police sanitaire sur les dispositifs incriminés en application de l article L du code de la santé publique. 8. Déclaration des incidents à l ASN 8.1. Tout incident ou accident susceptible de porter atteinte à la santé des personnes par exposition aux rayonnements ionisants doit être déclaré sans délai à l Autorité de sûreté nucléaire et au préfet de département (article L du code de la santé publique). En outre, une information de l inspecteur du travail devra être également effectuée. L ASN peut être contactée 24h/24, 7 jours sur 7 par le numéro vert suivant : ASN/DIS/n 1452/2006 Page 15

20 ANNEXE 1 PERSONNE SPECIALISEE EN RADIOPHYSIQUE MEDICALE (PSRPM) Le recours à une PSRPM est obligatoire lors de l utilisation de rayonnements ionisants à des fins médicales (radiothérapie, médecine nucléaire, scannographie, radiologie, y compris la radiologie interventionnelle). Les missions de la PSRPM sont fixées dans l arrêté du 19 novembre 2004 JO du 26 novembre (article 2) qui précise qu elle doit : s assurer que les équipements, les données et procédés de calcul utilisés pour déterminer et délivrer les doses et activités administrées au patient sont appropriés et utilisés conformément à la réglementation ; procéder aux estimations de doses délivrées en diagnostic ; contribuer à la mise en œuvre de l assurance de qualité 1 ; contribuer à l élaboration des conseils de radioprotection et estimer les doses pour l entourage et le public après un examen ; contribuer au développement des techniques ; contribuer à l enseignement et à la formation des personnels dans son domaine de compétence. Pour exercer la radiophysique médicale, les PSRPM doivent faire état de diplômes listés dans l arrêté du 7 février 2005 (JO du 24 février 2005) et d une formation spécialisée. Actuellement la seule formation spécialisée reconnue est le Diplôme de qualification en physique radiologique et médicale (DQPRM) délivré par l Institut national des sciences et techniques nucléaires (INSTN). Ces diplômes peuvent être obtenus par validation des acquis de l expérience (VAE). A noter qu une fois munie de ces titres, la PSRPM n a plus à obtenir d agrément pour pouvoir exercer sa profession. Les personnes ayant obtenu un agrément en tant que radiophysicien avant le 19 novembre 2004 sont reconnues PSRPM. L action de la PSRPM dans un établissement de santé doit s inscrire dans le cadre d une organisation spécifique de la radiophysique médicale, conformément aux articles 6, 7 et 8 de l arrêté du 19 novembre Dans ce but, le chef d établissement doit définir puis mettre en œuvre un plan décrivant l organisation de la radiophysique médicale qu il a arrêtée. Ce plan de radiophysique médicale doit tenir compte des pratiques médicales utilisant les rayonnements ionisants de l établissement, du nombre de patients accueillis ou susceptibles de l être, des techniques éventuellement complexes utilisées, des compétences existantes (notamment en dosimétrie et dans le contrôle de qualité). Il est en outre possible de passer une convention avec un organisme extérieur disposant de PSRPM. La convention doit alors préciser les obligations de l organisme et la disponibilité en temps de la PSRPM affectée. 1 On notera toutefois que la PSRPM n en est pas responsable puisque cette obligation incombe à l employeur ASN/DIS/n 1452/2006 Page 16