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1 N o dossier : (À l usage du Programme Déficience physique seulement) À REMPLIR PAR LE CLIENT PROGRAMME DEFICIENCE PHYSIQUE Programme d évaluation et de réadaptation en conduite automobile - PERCA INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES À LA DEMANDE DE SERVICES Afin d être en mesure de bien évaluer votre admissibilité au programme et de nous permettre de bien connaître votre situation, veuillez répondre le plus justement possible aux questions suivantes : Nom : N o de tél. : Date de naissance : Personne à contacter : N o de tél. : Quel est votre besoin d évaluation? Conducteur : remplir les sections 1, 5 et suivantes 1 er permis : remplir les sections 1, 2, 5 et suivantes Passager : remplir la section 3 et suivantes SECTION 1 CONDUCTEUR Numéro de permis : - - Classe : Condition : Date d expiration : Conduisez-vous actuellement? oui non Si non, comment vous déplacez-vous pour vos activités (épicerie, caisse, poste, etc.)? (Rév )

2 Avez-vous reçu un avis de la SAAQ pour l évaluation fonctionnelle sur l aptitude physique et mentale à conduire un véhicule routier? oui non Si oui, veuillez nous faire parvenir une copie. SECTION 2 1 er PERMIS A) Avez-vous débuté une démarche auprès d une école de conduite? B) Date à laquelle vous avez obtenu votre permis d apprenti conducteur : C) Nom de l école de conduite : D) Responsable : E) N o de téléphone : oui non Veuillez nous faire parvenir une copie de l attestation de réussite de l école de conduite. PASSEZ À LA SECTION 5 ET SUIVANTES SECTION 3 PASSAGER A) Même si votre demande est en tant que passager, possédez-vous un permis de conduire? oui non Si oui, remplir la section 1. B) Qui est votre aidant principal lors de vos déplacements en véhicule routier? C) Est-ce que vos transferts au véhicule routier compromettent votre santé et votre sécurité (pour vous et votre aidant)? oui non Si oui, expliquez : D) Cet aidant présente-t-il des problèmes de santé physique pouvant être attestés médicalement? oui non Si oui, fournir l attestation. L attestation médicale doit contenir les informations suivantes, tel qu exigé par la SAAQ : Nom de l aidant et son lien avec le client Diagnostic(s) de l aidant Limitations fonctionnelles Signature du professionnel de la santé (médecin ou autres) Date de l attestation médicale SI LE PASSAGER EST UN ENFANT, REMPLIR LA SECTION 4 ET SUIVANTES 2

3 SECTION 4 PASSAGER ENFANT Grandeur : Poids : Type de siège d auto utilisé actuellement : SECTION 5 BESOINS EN DÉPLACEMENT Cochez et précisez les activités pour lesquelles vous avez besoin de votre véhicule : Travail Employeur : Véhicule requis dans le cadre de votre emploi : Titre d emploi : Oui Si absent du travail, retour prévu le : Étude Institution : Si études en arrêt, retour prévu le : Soins médicaux obligatoires reçus à l extérieur du domicile (radiothérapie, dialyse, plaies, etc.) Type de soins : Fréquence : Bénévolat, activités significatives, etc. Type d activités : Fréquence : SECTION 6 À la maison, vous vivez : Seul Avec conjoint (e) Enfant(s) Combien : Avec parents Nombre de détenteurs de permis à la maison incluant le vôtre : 3

4 SECTION 7 VÉHICULE ROUTIER A) Quel type de véhicule routier utilisez-vous? Type de véhicule Transmission Nom du propriétaire du véhicule visé pour Automatique Manuelle l adaptation Automobile Camionnette (pick-up) Mini-fourgonnette Kilométrage Marque : Modèle : Année : S agit-il d une voiture en location? oui non B) Votre véhicule possède-t-il des équipements adaptés pour faciliter la conduite ou pour en faciliter l accès? oui non Si oui, lesquels? Quand ont-ils été installés? C) Dans l éventualité qu un projet d adaptation de véhicule soit nécessaire, prévoyez-vous en faire la réalisation dans les prochains mois? oui non Commentaires : SECTION 8 AUXILIAIRE DE DÉPLACEMENT Utilisez-vous un auxiliaire de déplacement? oui non Si oui, lequel? Marchette Poussette adaptée défrayée par : Fauteuil roulant manuel défrayé par : Fauteuil roulant motorisé défrayé par : Base roulante avec positionnement défrayée par : Quadriporteur/Triporteur défrayé par : Veuillez nous faire parvenir le manuel de l utilisateur pour chaque auxiliaire (autre que la marchette). 4

5 SECTION 9 TYPE DE TRANSFERT Êtes-vous capable d entrer ou de sortir de votre véhicule sans aide? oui non Si non, de quelle façon faites-vous vos transferts? Par pivot sur vos jambes Assis à assis sans utiliser les jambes et sans planche de transfert Avec planche de transfert Avec aide humaine légère Avec aide humaine totale (dans ses bras) Avec lève-personne SECTION 10 INFORMATIONS PERTINENTES Selon vous et votre thérapeute, vous considérez-vous prêt à être évalué dans les prochaines semaines? Oui Avez-vous déjà été évalué par un ergothérapeute pour le même type de service que vous demandez en ce moment? Oui Date : Organisation : Résultat : Succès Échec Avez-vous déjà été évalué dans un centre de service de la SAAQ? Oui Date : Résultat : Succès Échec Médecin traitant : Nom : Adresse : 5

6 SECTION 11 AUTHENTICITÉ DES RENSEIGNEMENTS Moi, (Nom de l usager ou de son représentant) assure que les renseignements fournis au formulaire sont exacts et véridiques. Signature Date Assurez-vous que toutes les sections pertinentes à votre besoin d évaluation soient bien remplies, sinon le formulaire vous sera retourné. Merci. 6

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