Union Sportive Carmaux Basket-Ball

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1 Union Sportive Carmaux Basket-Ball Pièces à fournir pour toute demande d'inscription : DOSSIER D'INSCRIPTION SAISON Bulletin d'inscription 2017/2018 : a. Compléter la partie administrative b. Signature obligatoire (ou du représentant légal) c. Pour les mineurs, compléter l'autorisation parentale 2. Formulaire fédéral : a. Compléter la partie administrative b. En cas de création : compléter le certificat médical auprès de votre médecin En cas de renouvellement ou de mutation : le certificat médical est valable 3 saisons consécutives à condition de remplir le questionnaire médical chaque année (au verso) c. Mettre la taille OBLIGATOIREMENT même si vous êtes non-joueur ou dirigeant d. Compléter la partie Assurance (surcoût en cas de prise d'option différente de l'option A) 3. Règlement : a. Effectuer le règlement de la cotisation correspondant au coût de la licence avec l'option assurance A (plus ajout du surcoût en cas de prise d'une autre option) Tableau des cotisations Saison 2017/2018 Mini-poussin (U9) né(e) en Poussin (U11) né(e) en Benjamin (U13) né(e) en Minime (U15) né(e) en Cadet (U17) né(e) en Junior (U20) né(e) en Senior né(e) en 1997 et avant 150 Loisir 90 Dirigeant 65 Tarif dégressif : Moins 5 à partir de la deuxième licence d'une même famille Possibilité de régler en plusieurs fois, à condition de fournir la totalité de la somme lors de l'inscription. 4. Une photo d'identité 5. Photocopie d'une pièce d'identité (ou livret de famille) Seulement en cas de création L'ensemble est à retourner : Soit au prochain entraînement Soit dans la boîte aux lettres du club (au club house : Annexe Salle A. Rivenc) TOUT DOSSIER INCOMPLET ET/OU NON ACQUITE DE SON REGLEMENT NE SERA PAS PRIS EN COMPTE! Vous ne pourrez pas jouer ou vous entraîner!

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3 Renouvellement de licence d une fédération sportive Questionnaire de santé «QS SPORT» Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON Durant les 12 derniers mois 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l accord d un médecin? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? A ce jour 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc ) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive? *NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence. Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

4 Saison Bulletin d inscription Nom :... Prénom :... Date et lieu de Naissance :...Taille :... Téléphone (domicile) :... Portable :... Téléphone (travail) :... (obligatoire) :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Profession (joueur, joueuse) :... Je désire adhérer à l'association «Union Sportive CARMAUX Basket-Ball» pour la saison Je m'engage à respecter les statuts du Club et à participer à toutes les épreuves dans lesquelles sera engagée l'équipe dont je ferai partie. AUTORISATION D'UTILISATION DU DROIT A L IMAGE J autorise / n'autorise pas (1) pour la saison 2017/2018 la diffusion des images, photographies, vidéos réalisées dans le cadre de l activité sportive de basket-ball que j exerce au sein de l Union Sportive Carmaux Basket-ball sur tous les supports de communication utilisés par l association constitués entre autre par le site web, la gazette, les affiches, flyers, ou bien dans le cadre d articles ou reportages diffusés par les médias de type presse, télévision et internet. Cette autorisation ne concerne que toutes les publications de nature non commercial et ne donnant pas lieu à rémunération pour l association comme pour l adhérent de l Union Sportive Carmaux Basket-ball. (1) Rayez les mentions inutiles A :..., Le :... Pour mineurs uniquement AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) :... Père, Mère, Tuteur(trice) de l'enfant mineur :... Né(e) le :... Autorise M... AUTORISATION D'UTILISATION DU DROIT A L IMAGE autorise / n'autorise pas (1) pour la saison 2017/2018 la diffusion des images, photographies, vidéos réalisées dans le cadre de l activité sportive de basket-ball que mon enfant mineur exerce au sein de l Union Sportive Carmaux Basket-ball sur tous les supports de communication utilisés par l association constitués entre autre par le site web, la gazette, les affiches, flyers, ou bien dans le cadre d articles ou reportages diffusés par les médias de type presse, télévision et internet. Cette autorisation ne concerne que toutes les publications de nature non commercial et ne donnant pas lieu à rémunération pour l association comme pour l adhérent de l Union Sportive Carmaux Basket-ball. AUTORISATION PARENTALE D INTERVENTION MEDICALE autorise pour la saison 2017/2018, entraîneur, dirigeant de l U.S. Carmaux Basket à prendre le cas échéant toute mesure nécessaire à la sauvegarde et au maintien en bonne santé de mon enfant sus cité et notamment le transfert à l hôpital par un service d urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d urgence, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, y compris une anesthésie, sur mon enfant mineur lorsque qu il est sous la responsabilité de l Union Sportive Carmaux Basket-ball. Obligatoire : N Sécurité Sociale : AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT autorise tous les éducateurs et les autres parents désignés par l Union Sportive Carmaux Basket-ball à transporter mon enfant pour tous les déplacements au cours de la saison 2017/2018 et décharge le conducteur et le propriétaire du véhicule de toute responsabilité en cas d accident ou d incident Pour me contacter en urgence, n de téléphone :... (1) Rayez les mentions inutiles A :..., Le :...

5 Père ou Tuteur légal Nom :... Prénom :... Téléphone (domicile) :... Portable :... Téléphone (travail) :... (Obligatoire) :... Profession : Mère ou Tutrice légale Nom :... Prénom :... Téléphone (domicile) :... Portable :... Téléphone (travail) :... (Obligatoire) :... Profession : Je certifie sur l'honneur, l'exactitude de tous les renseignements portés sur la fiche d'inscription. Je certifie également prendre connaissance du règlement intérieur de l'association US Carmaux Basket Ball (téléchargeable sur notre site Internet, ou donné le jour des inscriptions). Fait à :... le :... Nom et prénom du Responsable Légal ou famille d'accueil :..