PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE

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1 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE EPP CH SUD-GIRONDE Dr Patricia Carey - Sonia Labouyerie - DIM

2 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE POURQUOI CETTE EPP?

3 POURQUOI CETTE EPP? Exercice 2010 activité durée de séjour 1 er travail réalisé au DIM, fin 2010 sur les séjours anormalement longs DMS des séjours de chirurgie traumatologique > DMS nationale journées que la DMS nationale soit 6 lits de perdus! Conséquences Financières Pronostiques pour le patient?

4 POURQUOI CETTE EPP? Nécessité d une analyse des causes de ces séjours trop longs des conséquences éventuelles sur la prise en charge du patient Audit de 30 dossiers Naissance d une EPP

5 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE MATERIELS ET METHODE

6 MATÉRIELS ET MÉTHODE Constitution d une équipe pluridisciplinaire et transversale Audit clinique rétrospectif Grille d évaluation multicritères

7 MATÉRIELS ET MÉTHODE Equipe pluridisciplinaire et transversale Analyse de l ensemble du parcours de soins Traumatologie d urgence Constitution de l équipe Chirurgien orthopédiste, Urgentiste, Anesthésiste, Cardiologue, médecins SSR, et cadres de santé respectifs, kinésithérapeute Service social Diététicienne DIM De l entrée dans le service des Urgences à la sortie du patient

8 MATÉRIELS ET MÉTHODE Audit clinique rétrospectif 30 séjours sélectionnés avec les GHM les plus déviants Fractures de l extrémité supérieure du fémur (FESF) chez le sujet âgé de plus de 70 ans 08C471 Prothèses de hanche pour traumatismes récents, niveau 1 08C472 Prothèses de hanche pour traumatismes récents, niveau 2 08C492 Interventions sur la hanche et le fémur pour traumatisme, niveau 2 08C493 Interventions sur la hanche et le fémur pour traumatisme, niveau 3

9 MATÉRIELS ET MÉTHODE Audit clinique rétrospectif GHM DMS nationale DMS établissement 08C471 Prothèses de hanche pour traumatismes récents, niveau 1 08C472 Prothèses de hanche pour traumatismes récents, niveau 2 08C492 Interventions sur la hanche et le fémur pour traumatisme, niveau 2 11,7 13,2 11,9 13,9 18,3 19,2 08C493 Interventions sur la hanche et le fémur pour traumatisme, niveau 3 16,5 24,4

10 MATÉRIELS ET MÉTHODE Audit clinique rétrospectif Grille d évaluation multicritères

11 MATÉRIELS ET MÉTHODE Références bibliographiques Etude ESCORTE 2002 (étude prospective, événements thromboemboliques et mortalité après chirurgie des fractures du col) HAS, retour d expériences d EPP, région pays de Loire, 2005

12 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE OBJECTIFS

13 OBJECTIFS Analyser les causes de l allongement de la durée de séjour Elaborer des recommandations Elaborer un algorithme décisionnel pour la prise en charge des urgences traumatologiques et/ou en particulier des FESF du sujet âgé? Définir des indicateurs de suivi

14 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE RÉSULTATS DE L AUDIT

15 RESULTATS DE L AUDIT Ecart entre la durée du séjour et la DMS nationale 5 jours à 29 jours Phase préopératoire Phase postopératoire Présentation de 2 dossiers

16 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE RÉSULTATS DE L AUDIT Phase préopératoire

17 LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE Entrée des patients par les urgences En semaine (du lundi au jeudi) 60% Vendredi 13% WE et férié 27% En journée 73% En garde 27%

18 LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE Evaluation de l autonomie des patients à l entrée Démence 3 déments 20 non déments - 7 non tracés Autonomie 17 autonomes - 4 non autonomes - 9 non tracés

19 LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE 1 er contact du chirurgien avec le patient Noté dans les transmissions infirmières à J0 ou à J1 dans 60% des cas. Si non, non tracé

20 LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE Ecart entre la date d entrée et l intervention chirurgicale 0 à 2 jours 30% 3 jours 23% > 3 jours 47%

21 LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE Date de la consultation anesthésie J0 17% J1 73% 90% J2 7% J3 3%

22 LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE Demande de consultation cardiologique pour 10 patients / 30 (soit 33%) 6/10 sont vus dans les 3 jours 3/10 sont vus entre 5 et 7 jours 1/10 sont non tracés (X jours)

23 LA PHASE PRÉOPÉRATOIRE Demande de consultation sociale pour 3 patients / 30 Sur ces 3 dossiers: Pas de date de demande retrouvée dans 2 cas 1 demande faite à J12 après l entrée du patient avec une consultation le même jour

24 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE RÉSULTATS DE L AUDIT Phase postopératoire

25 LA PHASE POSTOPÉRATOIRE Intervention des kinésithérapeutes 87% des interventions sont tracées dans les transmissions infirmières et parfois par l IDE elle-même

26 LA PHASE POSTOPÉRATOIRE Les complications postopératoires (18/30) soit 60% Complications du site opératoire 3 patients, hématome et ou désunion de suture (dont 1 patient réopéré) Complications infectieuses hors site opératoire 2 infections urinaires Escarres 2 patients

27 LA PHASE POSTOPÉRATOIRE Les complications postopératoires Autres Troubles digestifs (diarrhée, fécalome, douleurs abdo) 3 Troubles du comportement 3 Malaises, hypotension, chute 3 Anémie nécessitant un bilan 2 Déshydratation et troubles ioniques 2 Dysurie 1 Marche impossible 1 Décès 1

28 LA PHASE POSTOPÉRATOIRE Demande de convalescence en SSR dans 70% des cas dont: 63% (19) sont sortis en SSR et 7% (2) au domicile 33% (7) pour La Réole 38% (8) pour Bazas 19% (4) pour d autres établissements

29 LA PHASE POSTOPÉRATOIRE Date de la demande en SSR Non tracées 43% (9) Retrouvées 57% (12) sans complications postop 42%(5) avec complications postop 58%(7)

30 LA PHASE POSTOPÉRATOIRE Ecart entre la date d entrée et la date de la demande de SSR (12 dossiers) J1 1 J2 à J4 2 J6 1 J7 à J8 3 J11 + J12 2 J16 + J17 2 J % des demandes se font après une semaine d hospitalisation

31 LA PHASE POSTOPÉRATOIRE Etude du délai d attente pour le départ en SSR (entre la demande de SSR et la sortie du patient) 5 des 12 demandes retrouvées sont faites pour des patients ne présentant aucune complication postopératoire 1 changement d orientation. Sortie domicile 11 jours 5 jours 15 jours 19 jours

32 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE RESULTATS DE L AUDIT: PRESENTATION DE DEUX DOSSIERS Dossier n 4 Dossier n 21

33 PRÉSENTATION DE 2 DOSSIERS Dossier n 4 Patient de 87 ans, vit en MDR, autonome, non dément Fracture per trochantérienne DS = 33 jours + 21,1 jours / DMS nationale Terrain Myocardiopathie dilatée, insuffisance coronarienne Pacemaker et défibrillateur implantable Anémie chronique Sous Préviscan

34 PRÉSENTATION DE 2 DOSSIERS Dossier n 4 Entré en semaine, pendant la nuit Phase préopératoire J0 J0-J1 J1-J2 A partir de J3 J7 Cs anesthésie demande de cs cardio Transfusion préop Fièvre isolée Va bien, stable Cs cardio + intervention chirurgicale

35 PRÉSENTATION DE 2 DOSSIERS Dossier n 4 Phase postopératoire De J7 à J11 J11 + J12 J13 J15+J16 J17 à J33 J33 SSC; pas de complication Transfusion 2 CGR, va bien Autorisation de lever Transfusion 2 CGR RAS sauf une douleur abdo résolutive et un petit écoulement noirâtre par les points de la plaie Retour MDR

36 PRÉSENTATION DE 2 DOSSIERS Dossier n 21 Patient de 86 ans, vit seul à domicile, autonome, non dément Fracture per trochantérienne DS = 30 jours + 17 jours / DMS nationale Un seul antécédent : colectomie en 2000 Traitement en cours : Zyloric, Tahor, Aspégic (?)

37 PRÉSENTATION DE 2 DOSSIERS Dossier n 21 Entré un dimanche, en journée Phase préopératoire J1 J2 Accord chirurgien + anesthésiste, pas de cs cardio demandée Intervention chirurgicale

38 PRÉSENTATION DE 2 DOSSIERS Dossier n 21 Phase postopératoire Jusqu à J11 Jusqu à J13 J12 J27 J30 Quelques épisodes diarrhéiques Episodes de désorientation et de confusion Demande de SSR + demande et réalisation de bilan social Réponse du SSR Sortie en SSR

39 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE CONCLUSIONS DE L AUDIT

40 CONCLUSIONS DE L AUDIT Séjours concernés = FESF du sujet âgé DS jusqu à 29 jours > DMS nationale CS anesthésique < 24 H en majorité mais 53 % d opérés < 72 H 1/3 de consultations cardiologiques, parfois tardives

41 CONCLUSIONS DE L AUDIT Très peu de CS sociales, autonomie insuffisamment tracée Demande de SSR et réponse du SSR mal tracées : délais longs. 90% des complications postopératoires sont médicales origine plurifactorielle

42 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE PLAN D ACTION

43 PLAN D ACTION Rappel Fréquence de la FESF du sujet âgé, mise en jeu du pronostic vital Age, autonomie et pathologies associées = facteurs prédictifs de mortalité les + importants Objectifs préconisés: 1 - réduire les délais d intervention à de 48 H 2 - rétablir une autonomie le + rapidement possible 3 - continuum de soins En s appuyant sur une approche multidisciplinaire

44 PLAN D ACTION Elaboration d un algorithme décisionnel Validé par le groupe Diffusé aux professionnels de santé

45 Admission des fractures de l extrémité supérieure du fémur Age> 65 ans J1 J2 Diagnostic orthopédiste Diagnostic anesthésiste Diagnostic médical Diagnostic social Diagnostic nutritionnel Diagnostic d autonomie Risque anesthésique Evaluation du risque nutritionnel Evaluation du risque d escarres Indication opératoire +/ avis cardiologue Prise en charge des pathologies associées Avis pluridisciplinaire Chirurgien Equipe soignante Assistant social Famille J2 Intervention chirurgicale < 48H Demande de SSR < 48H Remplie et faxée par le service soignant (IDE ou Pré et Cadre) post-opératoire Organisation de la sortie du patient

46 PLAN D ACTION Les points déjà améliorés Demandes de consultations cardiologiques ciblées par les anesthésistes, sur bons spécifiques Les points en cours d amélioration Augmentation du nombre de demandes de consultations sociales par le service de chirurgie orthopédique

47 PLAN D ACTION Les points à améliorer Intervention chirurgicale précoce, observation médicale en chirurgie Meilleure traçabilité de l autonomie Concertation chirurgien, service social et patient/ famille pour le devenir

48 PLAN D ACTION Les points à améliorer Prise en charge médicale des pathologies médicales associées et des complications post opératoires médicales (+ fréquentes / aux chirurgicales) Demande de SSR précoce, harmonisation des formulaires de demande de SSR

49 PLAN D ACTION Les limites Pas de praticien attitré pour «l orchestration» de la prise en charge médicale de ces patients

50 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE INDICATEURS DE SUIVI

51 INDICATEURS DE SUIVI Suivi de la DMS de ces mêmes GHM Analyse proposée à N+1

52 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE CONCLUSION

53 CONCLUSION 1ère évaluation de nos pratiques concernant les FESF du sujet âgé DMS longues : parts respectives Des pratiques cliniques De l organisation interne du service de chirurgie orthopédique De l organisation institutionnelle

54 CONCLUSION Actions d amélioration envisagées Difficulté de mise en œuvre Nouvelle évaluation en 2012

55 PERTINENCE DES JOURNÉES D HOSPITALISATION EN CHIRURGIE TRAUMATOLOGIQUE MERCI POUR VOTRE ATTENTION