Informations concernant l Arthroscanner

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1 Centre d imagerie Ostéoarticulaire Clinique du Sport Informations concernant l Arthroscanner Madame, Monsieur, Vous avez prochainement rendez-vous dans notre service pour passer un arthroscanner. Nous vous demandons de vous munir de : - Votre dossier médical et radiologique - Votre carte vitale - Votre attestation papier de votre carte vitale mentionnant l ouverture de vos droits à la sécurité sociale (à défaut, nous vous demanderons de régler le forfait technique) - Votre ordonnance - Le produit de contraste prescrit (VISIPAQUE 270). NOUS VOUS PRIONS DE CONFIRMER OU ANNULER VOTRE RENDEZ-VOUS AU OU PAR MAIL : radiologiecliniquedusport@gmail.com 48 HEURES AVANT L EXAMEN. DANS LE CAS CONTRAIRE, VOTRE SCANNER SERA ATTRIBUE A UN AUTRE PATIENT. Règlement: Chèques, CB ou espèces. A partir du 02 janvier 2014, certains médecins radiologues du service ayant passé un contrat d accès aux soins avec la Caisse Primaire d Assurance Maladie pratiqueront un dépassement d honoraires forfaitaire conventionné avec les Caisses d Assurance Maladie de 30 euros pour tous les actes de radiologie interventionnelle (examens injectés et infiltrations). Ce dépassement d honoraires est pris en charge par certaines mutuelles et selon votre contrat. Bien entendu, ce dépassement d honoraires ne s applique pas pour les actes effectués dans le cadre d un accident de travail et pour les patients bénéficiant de la CMU et de l Aide Médicale d Etat. Vous trouverez ci-dessous un questionnaire que vous devez remplir avec beaucoup d attention et nous remettre le jour de votre infiltration. N hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions supplémentaires. Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 1

2 QUESTIONNAIRE A REMPLIR IMPERATIVEMENT ET A RAMENER LE JOUR DE VOTRE RENDEZ VOUS 1) Avez-vous des allergies ou un asthme? OUI/NON Si OUI le(s)quelle(s)?. 2) Avez-vous déjà eu des problèmes au cours ou dans les suites d un examen radiologique? OUI/NON Si OUI le(s)quel(s)?. 3) Êtes-vous diabétique? OUI/NON 4) Avez-vous une insuffisance rénale? OUI/NON 5) Avez-vous une insuffisance hépatique? OUI/NON 6) Avez-vous une insuffisance cardiaque? OUI/NON 7) Êtes-vous enceinte ou susceptible de l être? OUI/NON Si vous répondez OUI à une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez nous contacter soit par téléphone au soit par mail à radiologiecliniquedusport@gmail.com Veuillez nous indiquer la liste des médicaments que vous prenez régulièrement :. Si vous avez des questions, n hésitez pas à nous interroger. Nous sommes à votre disposition pour toute information complémentaire. Consentement du patient Madame, Mademoiselle, Monsieur. a personnellement rempli ce questionnaire le. (Date de l examen), a pris connaissance des informations fournies concernant l examen et a donné son accord pour la réalisation de celui-ci. Signature Autorisation pour les patients mineurs ou incapables majeurs Je soussigné(e)., père/mère/tuteur légal, autorise le médecin radiologue à réaliser une injection (intraveineuse, intra-articulaire ou péri-articulaire) à..(nom du patient mineure ou de l incapable majeur). Signature Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 2

3 Prescription de produits de contraste (pour injection intra-articulaire lors d un Arthroscanner) XYLOCAINE 1 %...1 FLACON (20 cc) VISIPAQUE FLACON (20cc) Docteur Lionel PESQUER ( ) Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 3

4 Traitement antiallergique (à prendre uniquement en cas d antécédent allergique et avant de passer un arthroscanner) AERIUS 5 mg comprimés 1 Boîte 1 cp la veille au soir de l'examen 1 cp 2 heures avant l'examen CELESTENE 2 mg comprimés 1 boîte 2 cp 2 heures avant l'examen Docteur Lionel PESQUER ( ) Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 4

5 Prescription de la prothrombinémie si âge supérieur à 65 ans Dosage du taux de prothrombine sanguine (TP): - si âge supérieur à 65 ans - non à jeûn quelques jours avant l arthroscanner - dans un laboratoire d analyses biologiques. Adresse GPS 34 Rue Jean Monnet Page 5