Situation clinique Objectifs Interventions

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1 PLAN DE SOINS PRÉVENTION DE PLAIES DE PRESSION Page 1 de 2 Situation clinique Objectifs Interventions Tous les usagers à mobilité réduite admis à l Hôtel-Dieu de Lévis dans une unité de soins Les usagers qui ne présentent pas de plaies avec un BRADEN 16 ou présentent un problème de mobilité des membres inférieurs - Évaluation des risques de développer une plaie de pression - Évaluation des téguments 1. Éliminer ou réduire la pression sur les proéminences osseuses 2. Limiter la friction et le cisaillement 3. Éliminer l humidité et hydrater la peau 4. Encourager l alimentation et l hydratation 5. Informer l usager et sa famille et demander leur collaboration L infirmière responsable de l usager - Remplit l ÉCHELLE DE BRADEN (annexe 1) - observe, particulièrement les proéminences osseuses telles que : talons, trochanters, hanches, région sacrococcygienne, coudes - mobilisation précoce - position alternée q 2hres au lit et au fauteuil - dégagement des talons à l aide du sac à soluté ou botte de foam bleue - pas d oreiller sous les mollets - éviter le glissement sur les draps - mettre des bas et manches longues si possible - éviter les positions à 45 et 90 (sauf pour les repas) - alterner les positions à 30 et 60 - enlever la culotte d incontinence si porteur de sonde et pas de diarrhée - faire l hygiène avec un savon hydratant ou utiliser une crème hydratante sur proéminence osseuse - appliquer une crème protectrice si diarrhée ou incontinence - si s alimente peu demander un supplément protéique

2 PLAN DE SOINS PRÉVENTION DE PLAIES DE PRESSION Page 2 de 2 Situation clinique Objectifs Interventions Les usagers qui ne présentent pas de plaies avec un BRADEN 12 ou Les usagers qui présentent une plaie avec un BRADEN Maintenir les mesures préventives 1 à 5 7. Éliminer les problèmes de dénutrition albuminémie hémoglobinémie protéinémie si non fait Si un de ces critères est présent : Albumine 35 g. poids de 5 kg et plus dans les 6 derniers mois appétit depuis 1 semaine référence en diététique 8. Envisager une surface thérapeutique 9. Éliminer problème de positionnement 10. Informer l usager et sa famille et demander leur collaboration Si pas de plaie matelas préventif au lit coussin préventif au fauteuil pas d oreiller sous le siège au fauteuil Si présence de plaie stade I ou II qui persiste* matelas curatif avec alternance de pression ou à faible perte d air coussin thérapeutique Si présence de plaie stade III ou IV* matelas curatif avec alternance de pression ou à faible perte d air coussin thérapeutique *Si problème de positionnement ou besoin d un coussin thérapeutique : référence en ergothérapie *NB : Si nécessité de matelas curatif, référer à l infirmière spécialiste clinique en gériatrie ou l infirmière spécialiste en soins de plaies

3 ORDONNANCE COLLECTIVE et plan de soins? TRAITEMENTS DE PLAIES DE PRESSION selon les stades (ulcères cutanées et de positionnement) Page 1 de 4 Stade Objectifs Interventions Stade I épiderme intact érythème rougeur qui ne disparaît pas 30 minutes après avoir enlevé la pression peau qui ne blanchit pas à la pression Stade II destruction de l épiderme atteinte du derme abrasion phlyctène cratère superficiel Rechercher la cause et l éliminer ou la réduire pression, friction cisaillement humidité Soulager la douleur Assurer la continuité des soins Maintenir les objectifs du stade I Minimiser la croissance bactérienne Favoriser la formation du tissu de granulation Encourager la réépithélialisation Protéger la peau environnante Prévenir la déshydratation (garder la plaie humide) Si exsudat : contrôler l exsudat pour maintenir une humidité adéquate et éviter la macération Si nécrose : débrider en gardant la plaie en milieu humide ou en débridant mécaniquement Suivre le plan de soins Prévention de plaies de pression Remplir le formulaire de «Déclaration et suivi de plaies» (annexe 2) Assurer le suivi 1 fois/semaine et remplir le formulaire Ne pas utiliser de savon irritant, utiliser le produit de soins d hygiène à l unité ou le sérum physiologique Si pression l éliminer ou la réduire bien hydrater la peau avec une crème hydratante non parfumée mais ne pas frictionner ni masser le site afin de ne pas écraser les capillaires Si friction appliquer une pellicule transparente imperméable q. sem. Si cisaillement maintenir le positionnement à 30, éviter les glissements Si humidité appliquer une crème protectrice APPLIQUER LES MESURES PRÉVENTIVES, LES INTERVENTIONS DU STADE I ET NETTOYER LA PLAIE AVEC NACL 0.9 % Plaie humide sans exsudat avec granulation pommade absorbante et autolytique si début de fibrine hydrocolloïde mince q. 3 à 7 jours Phlyctène non perforée au talon Talon dans le vide, crème hydratante et bas die Après 3 jours, si le liquide n est pas résorbé : - perforer la phlyctène à l aide d un ciseau stérile - évacuer le liquide et laisser la peau en place - pansement gras et pansement sec à changer die

4 ORDONNANCE COLLECTIVE TRAITEMENTS DE PLAIES DE PRESSION selon les stades (ulcères cutanées et de positionnement) Page 2 de 4 Stade Objectifs Interventions Stade II (suite) INFIRMIÈRE SOIGNANTE INFIRMIÈRE SPÉCIALISTE Plaie avec exsudat léger pansement mousse modéré hydrofibre + hydrocolloïde à changer selon exsudation (maximum 7jours), augmenter les couches d hydrofibre selon l exsudat (maximum 4 couches) abondant hydrofibre + ou mousse Plaie avec zones nécrotiques et /ou fibrineuse un gel + pansement mousse gel hypertonique ou agent débridant avec collagène + pansement non adhérent à changer aux 48 heures par la suite, en présence de granulation, utiliser un gel amorphe ou hydrogel + pansement mousse ou hydrocolloïde Plaie avec zones nécrotiques et avec exsudat abondant un gel amorphe ou hydrogel + pansement mousse si macération, appliquer un protecteur cutané enlever la croûte nécrotique lorsqu elle décolle, si habilitée gel hypertonique ou agent débridant, couvrir d un pansement mousse, à changer DIE débridement mécanique ou chirurgical ( selon l étendue) Si la plaie persiste référer à l infirmière spécialiste clinique en gériatrie

5 ORDONNANCE COLLECTIVE- PLAN DE SOINS TRAITEMENTS DE PLAIES DE PRESSION selon les stades (ulcères cutanées et de positionnement) Page 3 de 4 STADE III STADE OBJECTIFS INTERVENTIONS atteinte du tissu souscutané perte totale de la peau cratère possibilité de sillon Stade IV destruction de l épiderme, du derme et du tissu souscutané atteinte des muscles ou de l os cratère profond possibilité de sillon Référer aux objectifs du stade II Combler l espace mort quelle que soit la nature de la plaie (sèche, humide, nécrotique, avec exsudat et même infectée ) S AJOUTE AUX INTERVENTIONS DU STADE II RÉFÉRENCE À LA CLINIQUE DE PLAIES COMPLEXES SELON L ORDONNANCE MÉDICALE INFIRMIÈRE SOIGNANTE Plaie sans exsudat avec granulation INFIRMIÈRE SPÉCIALISTE combler la cavité au ¾ avec un gel, couvrir d un hydrocolloïde, à changer aux 3 à 7 jours Plaie avec zones nécrotiques et/ou fibrineuse combler la cavité au ¾ avec un gel, couvrir d un hydrocolloïde, à changer aux 2à 3 jours par la suite, en présence de granulation, combler la cavité au ¾ d un gel + pansement mousse, à changer aux 3 à 4 jours Plaie avec exsudat combler la cavité avec des hydrofibres sans créer de pression, couvrir d un pansement mousse, à changer aux 2 à 3 jours combler la cavité au ¾ de gel hypertonique ou agent débridant avec collagène, couvrir d un pansement mousse, à changer aux 48 heures combler la cavité avec des hydrofibres ou alginates sans créer de pression, couvrir d un hydrocolloïde ou d une mousse, à changer aux 2 à 3 jours évaluer la pertinence d utilisation du VAC ( Vacuum Assisted Closure) qui est un procédé de cicatrisation à pression négative

6 ORDONNANCE COLLECTIVE- PLAN DE SOINS TRAITEMENTS DE PLAIES DE PRESSION selon les stades (ulcères cutanées et de positionnement) Page 4 de 4 STADE III STADE OBJECTIFS INTERVENTIONS atteinte du tissu souscutané perte totale de la peau cratère possibilité de sillon Référer aux objectifs du stade II Combler l espace mort quelle que soit la nature de la plaie (sèche, humide, nécrotique, avec exsudat et même infectée ) Si suspicion d infection prélever pour une culture et aviser le médecin traitant pansement absorbant à changer B.I.D. ou plus selon l exsudation 48 heures après le début de l antibiothérapie associé à des changements notables, référer aux principes de traitements selon l évolution de la plaie Stade IV destruction de l épiderme, du derme et du tissu souscutané atteinte des muscles ou de l os cratère profond possibilité de sillon Stade X plaie noirâtre ou verte lit de la plaie non identifiable nécrose recouvre complètement la plaie odeur de putréfaction sous la nécrose Référer aux objectifs du stade I Minimiser la croissance bactérienne Protéger la peau environnante Débrider rapidement INFIRMIÈRE SOIGNANTE INFIRMIÈRE SPÉCIALISTE Scarifier la croûte noire en quadrillé avec une aiguille #18 Protéger la peau saine avec un protecteur cutané Appliquer un gel, couvrir d un hydrocolloïde à changer aux 2-3 jours enlever la plaque nécrotique qui décolle si habilitée Scarification de la nécrose avec lame # 11 ou # 15 appliquer un gel hypertonique ou agent débridant avec collagène couvrir d un pansement non adhésif, à changer aux heures lorsque la nécrose est retirée, référer aux interventions selon l identification du stade de la plaie.

7 TABLEAU SYNTHÈSE TRAITEMENTS PLAIES DE PRESSION (ulcères cutanées ou de positionnement) STADE I Objectifs Rechercher la cause, l éliminer ou la réduire Soulager la douleur STADE II Objectifs Protéger la région à risque Maintenir la plaie humide Prévenir l infection Soulager la douleur Si exsudat : contrôler l exsudat pour maintenir une humidité adéquate et éviter la macération Si nécrose : débrider en gardant la plaie en milieu humide ou en débridant mécaniquement POUR CHAQUE PLAIE, REMPLIR LE FORMULAIRE DE DÉCLARATION Si pression enlever la pression et appliquer crème hydratante Seulement si friction utiliser un pansement transparent (OpSite Flexigrid)à changer 1 fois/semaine Si humidité crème protectrice Cavilon3M ou BAZA Si érythème crème protectrice BAZA Plaie humide sans exsudat avec granulation (plaie superficielle) Au siège 1. crème protectrice BAZA 2. si non efficace onguent PROSHIELD 3. si début de fibrine onguent autolytique (Triad) ou 4. hydrocolloïde duoderm mince à changer aux 3 à 7 jrs Autres régions 1. crème protectrice BAZA 5. si non efficace onguent PROSHIELD + pans. sec 2. Si début de fibrine onguent Triad + tulle gras + pansement sec ou 3. hydrocolloïde duoderm mince à changer aux 3 à 7 jrs Plaie avec zones nécrotiques et /ou fibrineuse (plaie profonde) un gel (IntraSite Gel) + pansement mousse (Allevyn) ÉVALUER ET MESURER LA PLAIE 1 FOIS/SEMAINE, REMPLIR LE FORMULAIRE DE SUIVI SI LA PLAIE PERSISTE RÉFÉRER À L INFIRMIÈRE SPÉCIALISTE CLINIQUE EN GÉRIATRIE POSTE 3694 Phlyctène non perforée au talon Talon dans le vide, crème hydratante et bas Après 3 jours, si le liquide n est pas résorbé : - perforer la phlyctène à l aide d un ciseau stérile - évacuer le liquide et laisser la peau en place - pansement tulle gras et pansement sec à changer die - enlever la peau sèche Plaie avec exsudat léger pansement mousse (Allevyn) Plaie avec exsudat modéré hydrofibre (Aquacel) + hydrocolloïde (Duoderm régulier) à changer selon exsudation (maximum 7 jours), augmenter les couches d hydrofibre selon l exsudat (maximum 4 couches) Plaie avec exsudat abondant hydrofibre (Aquacel) + ou mousse (Allevyn) Si friction pellicule transparente (OpSite Flexigrid) q 10 jours Plaie avec zones nécrotiques et avec exsudat abondant (plaie profonde) un gel (IntraSite gel) + pansement mousse (Allevyn) si macération, appliquer un protecteur cutané (tampon Skin prep) enlever la croûte nécrotique lorsqu elle décolle, si habilitée

8 STADE III IV X RÉFÉRENCE À LA CLINIQUE DE PLAIES COMPLEXES SELON L ORDONNANCE MÉDICALE Objectifs généraux Rechercher la cause, l éliminer ou la réduire Soulager la douleur Réduire la fréquence du renouvellement de pansement Plaie sans exsudat avec granulation (rouge) Prévenir la déshydratation, maintenir la plaie dans un milieu humide contrôlé Favoriser la formation du tissu de granulation Faciliter la réépithélialisation combler la cavité au ¾ avec hydrogel (IntraSite gel), couvrir d un hydrocolloïde (Duoderm régulier), à changer aux 3 à 7 jours Plaie avec exsudat et inflammation (rouge) contrôler l exsudat pour maintenir une humidité adéquate et éviter la macération Favoriser la formation du tissu de granulation Faciliter la réépithélialisation combler la cavité avec des hydrofibres (Aquacel) sans créer de pression, couvrir d un pansement mousse (Allevyn), à changer aux 2 à 3 jours Plaie avec zones nécrotiques et/ou fibrineuse (jaune ) Prévenir la déshydratation, maintenir la plaie dans un milieu humide contrôlé Débrider les tissus nécrotiques et fibrineux Conseils généraux pour chaque plaie, remplir le formulaire de déclaration nettoyer la plaie avec NaCl 0,9% avant évaluation, traitement et prélèvement irriguer avec une seringue #20 et aiguille #20 ou seringue #30 et aiguille #18 évaluer et mesurer la plaie 1 fois/semaine, remplir le formulaire de suivi attendre qu il n y ait plus de tissus nécrotiques avant d évaluer le stade de la plaie choisir un pansement qui excède la plaie de 2 cm fixer un pansement sur la peau fragile avec un bandage de type kling combler la cavité au ¾ avec un gel (IntraSite gel), couvrir d un hydrocolloïde (Duoderm régulier) à changer aux 2 à 3 jours par la suite, en présence de granulation, combler la cavité au ¾ d un gel (IntraSite gel) + pansement mousse (Allevyn), à changer aux 3 à 4 jours Minimiser la croissance bactérienne Protéger la peau environnante Maintenir la plaie dans un milieu humide contrôlé Combler l espace vide Plaie nécrotique (noire) Prévenir la déshydratation, maintenir la plaie dans un milieu humide contrôlé Débrider les tissus nécrotiques scarifier la croûte noire en quadrillé avec une aiguille #18 protéger la peau saine avec un protecteur cutané (tampon Skin prep) appliquer un gel (IntraSite gel), couvrir d un hydrocolloïde (Duoderm régulier) à changer aux 2 à 3 jours enlever la plaque nécrotique qui décolle si habilitée Si suspicion d infection (rougeur, chaleur, œdème, induration, odeur, douleur, fièvre) Favoriser l élimination de l écoulement purulent prélever pour une culture et aviser le médecin traitant pansement absorbant (Allevyn ou ExuDry), à changer B.I.D. ou plus selon l exsudation 48 heures après le début de l antibiothérapie associé à des changements notables, référer aux principes de traitements selon l évolution de la plaie éviter de changer un pansement trop souvent sauf si infection retenir que l hydrocolloïde dégage une odeur désagréable et produit un liquide brunâtre ne pas appliquer un pansement imperméable sur une plaie infectée combiner le gel avec un pansement synthétique. Il est inefficace avec une gaze traditionnelle ne pas laisser un hydrocolloïde trop longtemps en place, il pourrait entraîner une hypergranulation /F.Collin et D. Gilbert Soins de plaies\tableau synthèse