DEMANDE D AIDE À LA CRÉATION PARTAGÉE 2017

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1 DEMANDE D AIDE À LA CRÉATION PARTAGÉE 2017 STRUCTURE PORTEUSE : Nom : Nature juridique : collectivité, association ou autre structure Objet (pour les associations) : Téléphone : Courriel : Site web : Adresse du siège social : Adresse de correspondance, si différente du siège : Nom et qualité du responsable légal / contact : N SIRET - obligatoire : Pour une association régie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de l inscription au registre des associations : Date de publication de la création au Journal Officiel : RIB à joindre - obligatoire : N de licence d entrepreneur du spectacle : 1/11

2 PIÈCES À JOINDRE : Pour les collectivités - la lettre au Président du Conseil Départemental ; - la déclaration sur l honneur ; - les délibérations des assemblées compétentes autorisant le dépôt du dossier (délibérations du conseil municipal pour les communes ou du conseil communautaire pour les intercommunalités) ; - toutes informations utiles concernant l organisation interne des services en charge de l opération, ainsi que ses antécédents en matière de conduite de projets artistiques et culturels ; - la fiche projet artistique ; - le cas échéant, le bilan technique et financier de la dernière action financée par le Département de la Moselle (cf. modèle joint en annexe). Pour les associations (et autres structures) - la lettre au Président du Conseil Départemental ; - la déclaration sur l honneur ; - un document de présentation de l association : objet, historique, composition (équipe dirigeante, élus, bénévoles et/ou salariés), principales activités, moyens techniques, financiers et humains, ; - le compte-rendu de la dernière assemblée générale et les documents comptables du dernier exercice clos ; - un rappel de ses références en matière de conduite de projets artistiques et culturels (revue de presse des précédentes opérations) ; - la fiche projet artistique ; - le budget prévisionnel de l opération présentée (cf. modèle joint en annexe) - le cas échéant, le bilan technique et financier de la dernière action financée par le Département de la Moselle (cf. modèle joint en annexe). Coordonnées du porteur du projet 2/11

3 Monsieur le Président Conseil Départemental de la Moselle Ville, le Monsieur le Président, Dans le cadre de l appel à création partagée 2017, j ai l honneur de solliciter une aide à la création partagée, d un montant de pour la réalisation du projet :... (titre, lieu(x), date(s)). Je vous transmets, ci-joint, la fiche projet artistique renseignée, ainsi que le dossier de demande d aide complété et accompagné des pièces demandées. Je vous prie d agréer, Monsieur le Président, l expression de ma considération distinguée. Nom, fonction et signature. 3/11

4 Déclaration sur l honneur (à renseigner par les associations) Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics, ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association : JOINDRE IMPERATIVEMENT LA VERSION PAPIER DE VOTRE RIB Fait, le à Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 4/11

5 Déclaration sur l honneur (à renseigner par les collectivités) Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e) (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la collectivité, - déclare que la collectivité est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée sur le compte suivant : JOINDRE IMPERATIVEMENT LA VERSION PAPIER DE VOTRE RIB Fait, le à Signature : Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 5/11

6 FICHE PROJET ARTISTIQUE CRÉATION PARTAGÉE 2017 Fiche à retourner dûment complétée avec le dossier de demande d aide à la création partagée et des pièces demandées avant le 1 er novembre NOM DU PORTEUR DU PROJET.. Adresse postale de correspondance :... Courriel : Téléphone fixe : Téléphone portable :... TITRE DU PROJET DE CRÉATION PARTAGÉE.. SECTEUR MOSELLAN CONCERNÉ : (merci de cocher une seule case et de se référer à la carte du département ci-jointe) Metz Orne Pays Thionvillois Pays de Forbach/Saint-Avold Pays de Sarrebourg/Château-Salins Pays de Sarreguemines/Bitche Le projet intègre-t-il des partenariats hors Moselle (autres départements et pays limitrophes) : OUI NON Si oui, lesquels? CONTENU DU PROJET DE CRÉATION PARTAGÉE Objectifs du projet : Présentation de la création partagée Merci de joindre une note d intention artistique d une page maximum Nom de la personne en charge de la coordination du projet :.. 6/11

7 Courriel : Téléphone portable :... Nom de l artiste et/ou de l équipe artistique professionnelle impliqués : Merci de joindre tous documents utiles permettant de mieux comprendre le parcours des artistes impliqués dans le projet de création partagée. MISE EN ŒUVRE DU PROJET DE CRÉATION PARTAGÉE Imprégnation et découverte du secteur mosellan concerné avant le dépôt du projet : Pour quelles raisons avez-vous choisi ce secteur mosellan? Quels acteurs/partenaires avez-vous rencontrés et selon quelles modalités souhaitez-vous bâtir cette action participative? Populations impliquées dans la création partagée et mode de médiation Quelles sont les populations du territoire que vous souhaitez impliquer dans votre projet? Calendrier de la création partagée Joindre un planning précisant les différentes phases du projet (1 page maximum) : imprégnation et découverte du territoire, médiation, ateliers/résidence, restitution et valorisation du processus de création, évaluation/bilan ; Date(s) et lieu(x) de la restitution publique : Préciser dates ou période et lieux pressentis (dans la mesure du possible) BUDGET PRÉVISIONNEL DE L ACTION 7/11

8 Le total des charges doit être égal au total des produits La participation départementale ne pourra excéder 50 % du budget global CHARGES Montant 1 PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de 60 Achats marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation 2 Autres fournitures Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI 3 Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Fonds européens 64- Charges de personnel - Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées (mécénat, sponsoring, ) 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL 1 Ne pas indiquer les centimes d euros. 2 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 3 Catégories d établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes, communauté d agglomération, communauté urbaine. 4 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l annexe et une possibilité d inscription en comptabilité mais en engagements «hors bilan» et «au pied» du compte de résultat. 8/11

9 Bilan technique et financier (projet réalisé) Cette fiche est à détacher et à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice au cours duquel la subvention a été accordée 5. Elle doit obligatoirement être établie, avant toute nouvelle demande de subvention. Cette fiche peut être adaptée par les autorités publiques en fonction de leurs priorités d intervention. Rappel du projet : intitulé, porteurs, contributeurs, participants, objectifs visés. Quelles ont été les dates et lieux de restitution du projet? Quelles sont les types de publics touchés, et pouvez-vous les quantifier? Quelles ont été les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de votre projet? Quels sont les principaux aspects positifs? Quel prolongement pouvez-vous envisager dans les années à venir? Quels seraient vos besoins? Estimez-vous avoir répondu à un ou plusieurs critères du dispositif? Si oui, merci de préciser. (Qualité artistique, ouverture aux amateurs, lien avec la population, brassage des publics, ) 5 Cf. arrêté du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. 9/11

10 Compte-rendu financier du projet Tableau de synthèse 6 Exercice 20 Charges 7 Prévision Réalisation % Produits Prévision Réalisation % I. Charges directes affectées à l'action I. Ressources directes affectées à l action 60- Achats 70 Vente de produits finis, prestations de service, marchandises Prestations de services Achats, matières et fournitures 74 Subventions Autres fournitures 61- Services extérieurs Locations mobilières et immobilières Entretien et réparation Assurance d exploitation Etat (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Région(s) Documentation Divers 62- Autres services extérieurs Département(s) Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Commune(s) et EPCI Déplacements, missions Servies bancaires, autres 63- Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler) Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 66- Charges financières CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 75- Autres produits de gestion courante 67- Charges exceptionnelles 76- Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78- Reports ressources non utilisées d opération antérieures I. Charges directes affectées à l'action I. Ressources directes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 86 - Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et de prestations Personnel bénévole TOTAL Total des produits 87- Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL La subvention de représente % du total des produits : (montant attribué/total des produits) x Ne pas indiquer les centimes d euros 7 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. 10/11

11 Compte-rendu financier du projet Données chiffrées Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel du projet et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet subventionné 8 : Observations à formuler sur le compte-rendu financier du projet subventionné : Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association certifie exactes les informations du présent compte-rendu. Fait, le à Signature 8 Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes, ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires, ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. 11/11