Demande d aide au titre des prises en charge de cotisations

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Tiphaine Goudreau
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1 Demande d aide au titre des prises en charge de cotisations Nom Prénom ///////////////////////////////.. Adresse ////////////////////////////////////// ////////////////////////////////////.. N de téléphone /////// N de portable /////// /////////////////////////////.. N INSEE ou MSA///////////////////////////.. N SIREN////////////////////////////////.. Installation sous forme sociétaire : Oui Non Raison sociale /////////////////////////////// GAEC Oui Non Votre situation familiale ou personnelle a changé en 2016 et/ou 2017 : OUI NON - Vous êtes en situation de monoparentalité - Veuvage - Séparation / divorce récent - Décès d un proche (conjoint ascendant descendant) Si ascendant : êtes-vous dans le cas d une reprise d exploitation? - Handicap d un membre du foyer intervenu en 2016/ Accident Précisions...

2 Avez-vous été confronté à un évènement exceptionnel en 2016 et/ou 2017? OUI NON - Nuisance animale : Précisions... - Aléas climatiques : Précisez la période : ////////////////////////// o Inondation o Sécheresse o Gel o Grêle - Evènement professionnel grave : o Problème sanitaire Précisions... o Décès d un membre du GAEC o Incendie sur l exploitation - Autre difficulté importante : Merci de préciser laquelle... Je certifie que l ensemble des informations déclarées ci-dessus est exact et tiens à la disposition de la MSA les justificatifs nécessaires. Je demande à bénéficier d une aide au titre des prises en charge de cotisations de l année 2017.

3 Important N oubliez pas de : Compléter le Volet «Activité prépondérante en temps de travail» Compléter et signer l attestation concernant les aides soumises à la règle dite «de minimis» Le dossier doit être retourné à l adresse suivante avant le 11 septembre MSA AUVERGNE Service contentieux 75. Boulevard François Mitterrand CLERMONT-FERRAND CEDEX 9 Tout dossier qui parviendra incomplet ou après le 11 septembre 2017 sera rejeté. Fait le : Signature

4 NOM : N INSEE MSA : ACTIVITE PREPONDERANTE EN TEMPS DE TRAVAIL Veuillez indiquer le code de l activité exercée d une manière prépondérante en temps de travail, en fonction des règles et de la liste de codes, qui figurent ci-dessous. Activité prépondérante : Détermination de l activité agricole exercée d une manière prépondérante en temps de travail : Afin de renseigner la case correspondante, à l aide de la liste des codes ci-dessous, veuillez déterminer l activité agricole que vous exercez à titre prépondérant en temps de travail, en fonction des règles suivantes : Si vous exercez une seule activité sur une seule et même exploitation ou entreprise, veuillez reporter le code de cette activité, Si vous exercez plusieurs activités sur une seule et même exploitation ou entreprise, veuillez reporter le code de l activité, que vous exercez à titre prépondérant en temps de travail, parmi ces activités, Si vous exercez plusieurs activités sur plusieurs exploitations ou entreprises, veuillez reporter le code de l activité que vous exercez, à titre prépondérant en temps de travail, parmi ces activités et au sein de ces différentes structures. Liste des activités Fait le : Signature

5 N INSEE : NOM PRENOM : ATTESTATION Je suis informé(e) que la présente aide relève du régime «de minimis», conformément au règlement (UE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'union européenne aux aides de minimis, publié au Journal officiel de l'union européenne L 352 du 24 décembre J atteste sur l honneur : - A) avoir perçu (décision d'octroi ou paiement) au cours de l exercice fiscal en cours et des deux exercices fiscaux précédents la somme totale inscrite dans le tableau ci-dessous au titre des aides dites «de minimis» agricole (en référence au règlement (UE) n 1408/2013 ou au règlement (CE) n 1535/2007 de la Commission du 20 décembre 2007) : Date de la décision d'octroi (ou date de paiement si absence Montant figurant dans la décision d'octroi (ou montant perçu si absence Total (A) des montants d'aides de minimis agricole déjà perçus Total (A) = - B) avoir demandé mais pas encore reçu la décision correspondante ni le paiement relatifs à la somme totale inscrite dans le tableau cidessous au titre des aides dites «de minimis» agricole (en référence au règlement (UE) n 1408/2013 ou au règlement (CE) n 1535/2007). Date de la demande Montant demandé Total (B) des montants d'aides de minimis agricole déjà demandés mais pas encore reçus Total (B) = Total [(A)+(B) des montants à comptabiliser sous le plafond de minimis agricole (A)+(B) = Si la somme totale des montants d'aides «de minimis» agricole perçus et demandés [(A)+(B)] excède , l'aide ne sera pas accordée. J autorise la MSA à prendre connaissance des montants d aides attribuées au titre des aides «de minimis» versées par : - les organismes payeurs (ASP), - les collectivités territoriales, - d autres autorités publiques telles que la Chambre d agriculture, par exemple. pour les années 2015 et 2016, ainsi que pour les aides demandées au titre de 2017 auprès des DDT de l Allier, du Cantal, de la Haute-Loire, ou du Puy-de-Dôme. Je m'engage à conserver ou fournir tout document permettant de vérifier l exactitude de la présente déclaration, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années à compter du versement de l aide demandée dans le présent formulaire. Cocher la case correspondant à votre situation : J'atteste sur l'honneur ne pas avoir perçu d'aides de minimis au titre d'autres règlements de minimis (règlements de minimis entreprise ou de minimis pêche) J'ai reçu ou demandé mais pas encore reçu des aides de minimis au titre d'autres règlements de minimis (règlements de minimis entreprise ou de minimis pêche). Dans ce cas je complète également l'annexe 1 bis (disponible auprès de votre MSA sur demande). Date et signature

6 N INSEE : NOM PRENOM : NOTICE DE REMPLISSAGE DE L ATTESTATION Je suis informé(e) que la présente aide relève du régime «de minimis», conformément au règlement (UE) n 1408/2013 de la Commission du 18 décembre 2013 relatif à l'application des articles 107 et 108 du traité sur le fonctionnement de l'union européenne aux aides de minimis, publié au Journal officiel de l'union européenne L 352 du 24 décembre J atteste sur l honneur : - A) avoir perçu (décision d'octroi ou paiement) au cours de l exercice fiscal en cours et des deux exercices fiscaux précédents la somme totale inscrite dans le tableau ci-dessous au titre des aides dites «de minimis» agricole (en référence au règlement (UE) n 1408/2013 ou au règlement (CE) n 1535/2007 de la Commission du 20 décembre 2007) : Date de la décision d'octroi (ou date de paiement si absence Montant figurant dans la décision d'octroi (ou montant perçu si absence Total (A) des montants d'aides de minimis agricole déjà perçus Total (A) = - B) avoir demandé mais pas encore reçu la décision correspondante ni le paiement relatifs à la somme totale inscrite dans le tableau cidessous au titre des aides dites «de minimis» agricole (en référence au règlement (UE) n 1408/2013 ou au règlement (CE) n 1535/2007). Date de la demande Montant demandé Total (B) des montants d'aides de minimis agricole déjà demandés mais pas encore reçus Total (B) = Total [(A)+(B) des montants à comptabiliser sous le plafond de minimis agricole (A)+(B) = Si la somme totale des montants d'aides «de minimis» agricole perçus et demandés [(A)+(B)] excède , l'aide ne sera pas accordée. J autorise la MSA à prendre connaissance des montants d aides attribuées au titre des aides «de minimis» versées par : - les organismes payeurs (ASP), - les collectivités territoriales, - d autres autorités publiques telles que la Chambre d agriculture, par exemple. pour les années 2015 et 2016, ainsi que pour les aides demandées au titre de 2017 auprès des DDT de l Allier, du Cantal, de la Haute-Loire, ou du Puy-de-Dôme. Je m'engage à conserver ou fournir tout document permettant de vérifier l exactitude de la présente déclaration, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années à compter du versement de l aide demandée dans le présent formulaire. Cocher la case correspondant à votre situation : J'atteste sur l'honneur ne pas avoir perçu d'aides de minimis au titre d'autres règlements de minimis (règlements de minimis entreprise ou de minimis pêche) J'ai reçu ou demandé mais pas encore reçu des aides de minimis au titre d'autres règlements de minimis (règlements de minimis entreprise ou de minimis pêche). Dans ce cas je complète également l'annexe 1 bis (disponible auprès de votre MSA sur demande). Date et signature Dans les cadres A et B indiquer uniquement les aides fiscales : - crédit d impôt en faveur de l agriculture biologique, - crédit d impôt en faveur du remplacement temporaire de l exploitant agricole, - exonération de TFNB proposées au bénéfice de l agriculture biologique, - Remboursement TIC (ex TIPP)

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